自閉癥兒童基本溝通行為評量表(簡體版)

1PAGEPAGE3自閉癥兒童基本溝通行為評量表兒童姓名：_ 生年月日： 目前就讀：_

年_ _月_ 日班級型態(tài)：□普通班，□資源班，□特殊班，□特殊學詳量日期：_ _年_ _月_ _日量者： 兒童之關系： 察覺孩子有異狀的年齡；約_ _實足年齡： 歲 月診斷確切的年齡：約_歲診斷名為：□自閉癥□智能障礙□視覺障礙□聽覺障礙□發(fā)展遲緩□其他 目前語言能力：□完全無口語□會仿說單字□會主動說一些單字□會主動說短句一、要求：（一）當他想要某樣東西時，他會用下列何種方式表示？1．盯著東西或東西的方向看… 自己走到東西前面… □用手勢（如伸出手掌做“給我”的動作）… □用聲音表示… □使用單字（只有名詞）一… □使用簡單的短句（如動詞十名詞）… □（二）當他想要人幫他做某件事情時，他會用下列何種方式表示？1．拉人的手或手臂去拿（做）… 拿東西到人面前… □幾個動作的組合… □用聲音表示… □使用單字（只有名詞）一… □使用簡單的短句（如動詞十名詞）… □（三）當他想要別人告訴他一些事情時，他會用下列何種方式表示？1．沒有要求別人說明的行為… 用手指頭指… □拿東西到跟前來，但不會用口語問人… □用單詞問人（只有特定東西）… □用單詞問人（不限特定東西）… □使用簡單的短句… □二、拒絕：當他不想要某樣東西或做某件事時，他會用下列何種方式表示？1．不理會、沒反應… 生氣（包括神態(tài)不開心等）… □回避（走開、轉過頭去）… □拒絕（包括推人、推物、搖頭、搖手等）… □用聲音拒絕… □用適當的口語拒絕（如說不要）… □三、引人注意：（一）當他想要人注意他時，他會用下列何種方式表示？1．打頭或尖叫… 用動作表示（推人或拉人等）… □在人前走來走去… □用聲音表示（包括與環(huán)境無關的重復性語言）… □使用單字（只有名詞）… □使用簡單的短句… □（二）當他想要人注意某樣東西時，他會用下列何種方式表示？1．推人或拉人來到東西前面… 用手指頭指給人看… □拿東西給人看… □用聲音表示… □使用單字（只有名詞）… □使用簡單的短句… □四、回答問題：當有人問他問題時，他會用下列何種方式表示？1．對他人的問題沒有反應… 重復與問題無關的話… □仿說他人的問題… □用點頭、搖頭（搖手）回答（是不是、要不要；用手指的方式回答（要哪一個？在那里？等問題… □使用單字（只有名詞）回答… □使用簡單的短句回答… □五、社交性溝通：（一）當他人向他打招呼時，他會用下列何種方式表示？1．對別人的招呼沒有任何回應… 對別人的招呼能用微笑或注視回應… □對別人的招呼能用動作回應… □對別人的招呼能用聲音（包括無關的話）回應… □對別人的招呼能用口語回應… □主動的跟人打招呼… □（二）當得到他人幫助時，他會用下列何種方式表示？1．沒有任何回應… 用注視表示感謝… □用微笑表示感謝… □用動作（如：拉拉手）表示謝謝… □會說謝謝… □使用簡單的短句… □（三）聽到電話鈴響時，他會用下列何種方式表示？1．沒有任何反映… 注視電話機… □用喊叫或無關的話表示… □會叫‘媽媽“老師”或說“電話“電話響了”等話… □拿起電話但不接聽… □會簡單的電話應答… □（四）課堂交流時，他會用下列何種方式表示？1．沒有回應… 用眼睛注視老師… □從座位上站起來，不講話或嘴里重復無關的語句… □不能重復老師說過的話… □能重復老師說過的話… □能用簡單的字詞應答… □六、游戲活動時，他的表現怎樣？1．單獨玩，不允許他人站在邊上看… 單獨玩，允許他人站在邊上看… □允許別人加入，但你玩你的，我玩我的… □允許別人加入，和同伴一起玩… □能聽從老師和同伴的指導… □參加