癌痛規(guī)范化治療

癌痛規(guī)范化治療當(dāng)前第1頁\共有38頁\編于星期三\7點WHONCCN規(guī)范化治療原則依據(jù)當(dāng)前第2頁\共有38頁\編于星期三\7點合理的癌痛評估

治療不當(dāng)痛上加痛評估內(nèi)容病史用藥史疼痛程度當(dāng)前第3頁\共有38頁\編于星期三\7點癌癥疼痛評估的原則和步驟1.相信患者的主訴疼痛是一種主觀感受病人自我評估為主4“患者說痛，就是痛;

患者說有多痛，就有多痛”當(dāng)前第4頁\共有38頁\編于星期三\7點收集全面、詳細(xì)的疼痛病史（了解疼痛的部位、強度、性質(zhì)、時間、加重或減輕的因素）注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會因素仔細(xì)的體格檢查全面評估動態(tài)評估

癌癥疼痛評估的原則和步驟當(dāng)前第5頁\共有38頁\編于星期三\7點癌痛評估方法疼痛強度評估數(shù)字分級法（NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（VRS）視覺模擬法（VAS）臉譜法當(dāng)前第6頁\共有38頁\編于星期三\7點無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度0

1

2

3

4

5

6

7

8

9107當(dāng)前第7頁\共有38頁\編于星期三\7點疼痛強度評估

數(shù)字評分量表圈定可以表述你有多痛的數(shù)字

0.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.

無痛劇痛分類量表：

0：無痛1~3：輕度痛4~6：中度痛7~10：重度痛疼痛面容評分量表當(dāng)前第8頁\共有38頁\編于星期三\7點按階梯治療：強調(diào)以非甾體藥為起始治 療，逐步升級無創(chuàng)給藥：口服給藥肛塞皮膚貼用按時給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)規(guī)范治療原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失疼痛中度重度輕度當(dāng)前第9頁\共有38頁\編于星期三\7點WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案第一階梯第二階梯第三階梯非阿片類弱阿片類強阿片類阿司匹林撲熱息痛對乙酰氨基酚布洛芬消炎痛泰勒寧可待因強痛定曲馬多二氫埃托菲哌替啶嗎啡芬太尼羥考酮當(dāng)前第10頁\共有38頁\編于星期三\7點目前常用的三階梯藥物比較羥考酮緩釋片嗎啡緩釋片芬太尼透皮貼起效時間1小時之內(nèi)2-3小時起效8-12小時起效劑量滴定口服片劑滴定方便口服片劑滴定方便貼劑起效慢不易滴定結(jié)合受體μ，κ

μμ副作用惡心/嘔吐/便秘較低，呼吸抑制輕惡心/嘔吐/便秘呼吸抑制輕惡心/嘔吐/便秘有呼吸抑制適應(yīng)癥中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推薦符合口服首選符合口服首選二線用藥NCCN一線首選重度癌痛金標(biāo)準(zhǔn)阿片藥物耐受的患者阿片藥物耐受病人：根據(jù)FDA的定義指連續(xù)一周或一周以上時間使用口服嗎啡30mg/bid或口服羥考酮15mg/bid以上劑量的病人；NCCN建議貼劑為二線選擇。當(dāng)前第11頁\共有38頁\編于星期三\7點輔助治療藥物種類疼痛類型輔助用藥骨轉(zhuǎn)移痛非甾體鎮(zhèn)痛藥物神經(jīng)或脊索壓迫性疼痛皮質(zhì)類固醇神經(jīng)損傷或神經(jīng)疼痛抗驚厥藥物合并抑郁或失眠的神經(jīng)性疼痛非甾體鎮(zhèn)痛藥物合并焦慮或肌肉緊張的疼痛苯二旦卓類藥物王瑛主譯，癌癥疼痛治療天津翻譯出版公司1997當(dāng)前第12頁\共有38頁\編于星期三\7點使用“三階梯止痛原則”應(yīng)注意:

不同時使用兩種或以上非甾體類消炎藥；不同時使用作用時間和機(jī)制重疊的兩種阿片類藥物；二階梯弱化，一階梯藥物效果不好可直接上三階梯；一階梯可以和三階梯聯(lián)合。13當(dāng)前第13頁\共有38頁\編于星期三\7點根據(jù)患者的情況合理選擇止痛藥物反對無計劃用藥及錯誤的處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)強阿片類藥物劑量無極限：國家藥典指出：“嗎啡無極量”?？梢愿鶕?jù)疼痛加劇不斷增加劑量。國內(nèi)最大用量美施康定1500mg/日（相當(dāng)于5盒每天）

藥效不佳時，可增加劑量而不是增加另一個同類藥物弱化三階梯當(dāng)前第14頁\共有38頁\編于星期三\7點即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。按時給藥原則當(dāng)前第15頁\共有38頁\編于星期三\7點過量

鎮(zhèn)痛

疼痛鎮(zhèn)痛藥的給藥原則PRN給藥方案持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.z時間時間當(dāng)前第16頁\共有38頁\編于星期三\7點敏感度個體差異很大，阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)量。疼痛得到緩解，副反應(yīng)最低的劑量--最佳劑量。注意監(jiān)護(hù)，密切觀察，目的是要患者能獲得最佳療效而發(fā)生的副作用卻最小，從而提高患者的生活質(zhì)量。個體化給藥原則當(dāng)前第17頁\共有38頁\編于星期三\7點

數(shù)字評估法的疼痛強度<3或達(dá)到0

24小時疼痛危象次數(shù)<324小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3嗎啡劑量滴定時間在5天以內(nèi)，最好2-3天疼痛控制標(biāo)準(zhǔn)

睡眠不受疼痛影響白天安靜時無疼痛站立活動時無疼痛癌痛的規(guī)范化治療當(dāng)前第18頁\共有38頁\編于星期三\7點

阿片類止痛藥初始劑量滴定滴定必要性：阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量。滴定目的：使止痛效果最好，使毒副作用最小。藥物滴定及轉(zhuǎn)換的藥理基礎(chǔ)：“阿片類藥物無論在藥物作用靶點、藥物毒副作用和藥物耐受性方面，都存在不完全交叉”當(dāng)前第19頁\共有38頁\編于星期三\7點阿片的劑量個體化方案初始劑量的確定：劑量滴定：TIME原則

根據(jù)疼痛程度，年齡及服鎮(zhèn)痛藥病史從10-30mgQ12h開始當(dāng)前第20頁\共有38頁\編于星期三\7點

阿片類藥物的TIME原則備注：若經(jīng)放療、化療及靶向治療后，疼痛緩解，則劑量可按照25%-50%遞減，如有必要可逐漸停藥

Titrate

Increase

Manage

Elevate如有必要，每24小時劑量調(diào)整1次應(yīng)按25%-50%的幅度增加劑量

當(dāng)爆發(fā)痛發(fā)生時，如用即釋嗎啡來處理，其量是12小時嗎啡緩釋片的1/4－1/3當(dāng)患者應(yīng)用嗎啡緩釋片達(dá)不到12小時鎮(zhèn)痛并需要加用即釋阿片類藥物（每日超過2次時），即應(yīng)考慮增加下一次的用量當(dāng)前第21頁\共有38頁\編于星期三\7點重度癌痛口服嗎啡的劑量滴定給藥60分鐘后進(jìn)行癌痛再評估理想止痛按需給予當(dāng)前有效劑量疼痛評分降至0~3分如果疼痛控制不理想，可以考慮加量25%再評估2~3小時口服原來相同的劑量疼痛評分降至4~6分如果疼痛控制不理想，考慮加量25%~50%再評估60分鐘劑量增加50%~100%如果2~3個劑量周期后疼痛控制不理想，考慮改用靜脈滴定疼痛評分沒有變化或增加再評估60分鐘當(dāng)前第22頁\共有38頁\編于星期三\7點重度癌痛口服嗎啡的劑量滴定達(dá)到理想止痛后計算出前24小時的嗎啡總量同時處方爆發(fā)性疼痛的嗎啡劑量轉(zhuǎn)換成等效劑量的長效阿片類藥物當(dāng)前第23頁\共有38頁\編于星期三\7點病歷分享患者，馬XX，男，55歲。入院診斷：肺癌伴骨轉(zhuǎn)移。病理：鱗癌既往無放化療病史，無阿片類藥物治療史。癌性重度疼痛(NRS9)，與腫瘤急癥無關(guān)。當(dāng)前第24頁\共有38頁\編于星期三\7點調(diào)整劑量：滴定治療劑量滴定：20mg即釋硫酸嗎啡計算24h總量：10mg+20mg+20mg×5=130mg按需給予20mg即釋硫酸嗎啡（5次）預(yù)防不良反應(yīng):乳果糖全面評估D1

劑量滴定：10mg即釋硫酸嗎啡60分鐘后再次評估當(dāng)前第25頁\共有38頁\編于星期三\7點計算明日劑量：140mgX(100%+50%)=210mgD3硫酸嗎啡緩釋片：100mg口服Q12h

無爆發(fā)痛出現(xiàn)疼痛滿意控制

TP化療方案+放療5Gy3次硫酸嗎啡緩釋100mg口服Q12hD2硫酸嗎啡緩釋片（美施康定）：70mg口服Q12h維持治療出現(xiàn)爆發(fā)痛給予20mg即釋硫酸嗎啡（3次）當(dāng)前第26頁\共有38頁\編于星期三\7點D16

硫酸嗎啡緩釋片80mg口服Q12hD19

硫酸嗎啡緩釋片50mg口服Q12hD22

硫酸嗎啡緩釋片30mg口服Q12hD25

硫酸嗎啡緩釋片10mg口服Q12h當(dāng)前第27頁\共有38頁\編于星期三\7點

口服緩釋阿片藥物滴定口服滴定適應(yīng)癥：非嚴(yán)重性疼痛依從性差門診家居治療患者藥物選擇：羥考酮緩釋片優(yōu)于嗎啡緩釋片劑量確定：成人，規(guī)律口服弱阿片類藥物疼痛未控制：30mg老年人，虛弱患者：10mg《牛津臨床姑息治療手冊》當(dāng)前第28頁\共有38頁\編于星期三\7點在按時給藥時，兩次合理的給藥時間內(nèi)出現(xiàn)的評分≥4分的疼痛爆發(fā)性疼痛通常使用即釋嗎啡常用的劑量：前24小時總量的10%~20%爆發(fā)性疼痛當(dāng)前第29頁\共有38頁\編于星期三\7點如果一種阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。不推薦兩種緩釋劑同時用不推薦用于癌癥的藥物：哌替啶和安慰劑。

阿片類轉(zhuǎn)換

當(dāng)前第30頁\共有38頁\編于星期三\7點口服嗎啡口服羥考酮芬太尼透劑口服可待因60mg/d30mg/d25g/h200mg/d120mg/d60mg/d50g/h400mg/d180mg/d90mg/d75g/h600mg/d240mg/d120mg/d100g/h800mg/d《2010NCCN成人癌痛指南》幾種嗎啡類藥物鎮(zhèn)痛等效劑量參考當(dāng)前第31頁\共有38頁\編于星期三\7點“癌痛規(guī)范化治療”中存在的誤區(qū)1.維持治療--即釋嗎啡（嗎啡針、嗎啡片）2.長期使用氨酚羥考酮鎮(zhèn)痛治療3.芬太尼透皮貼劑一線止痛4.同時使用兩種阿片類藥物止痛當(dāng)前第32頁\共有38頁\編于星期三\7點“癌痛規(guī)范化治療”誤區(qū)-1即釋嗎啡（嗎啡針、嗎啡片）頻繁及長期使用即釋藥物，根據(jù)“三三標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)減少爆發(fā)痛給藥次數(shù)，增加基礎(chǔ)用藥劑量。當(dāng)前第33頁\共有38頁\編于星期三\7點“癌痛規(guī)范化治療”誤區(qū)-2氨酚羥考酮---癌痛患者短期、爆發(fā)痛臨時用藥存在問題及思考：氨酚羥考酮中含有APAP（對乙酰氨基酚），F(xiàn)DA指出該成分過量應(yīng)用可導(dǎo)致肝臟毒性反應(yīng)，因此很難根據(jù)需要增加劑量服用；APAP最大日劑量不能超過2g(中國藥典)，服藥時間不能超過10天。氨酚羥考酮做為復(fù)方制劑調(diào)整劑量不方便，影響患者夜間睡眠。當(dāng)前第34頁\共有38頁\編于星期三\7點35“癌痛規(guī)范化治療”誤區(qū)-3

芬太尼貼劑在NCCN指南中的定位為二線用藥羥考酮緩釋片嗎啡緩釋片芬太尼透皮貼起效時間1小時之內(nèi)2-3小時起效8-12小時起效劑量滴定口服片劑滴定方便口服片劑滴定方便貼劑起效慢不易滴定結(jié)合受體μ，κ

μμ副作用惡心/嘔吐/便秘較低，呼吸抑制輕惡心/嘔吐/便秘呼吸抑制輕惡心/嘔吐/便秘有呼吸抑制適應(yīng)癥中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推薦符合口服首選符合口服首選二線用藥NCCN一線首選重度癌痛金標(biāo)準(zhǔn)阿片藥物耐受的患者阿片藥物耐受病人：根據(jù)FD