急救醫(yī)學(xué)第六章心腦血管系統(tǒng)急癥

急救醫(yī)學(xué)第六章心腦血管系統(tǒng)急癥第一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六積極的治療，對(duì)挽救病人的生命有重要的意義。急性心肌梗死的預(yù)后與治療時(shí)間的早晚密切相關(guān)。病理實(shí)驗(yàn)資料顯示，心肌壞死首先發(fā)生在心內(nèi)膜，然后逐漸向心外膜延伸。冠脈閉塞：

18分鐘后心內(nèi)膜下心肌細(xì)胞便出現(xiàn)壞死；

3小時(shí)后壞死區(qū)可擴(kuò)展到全層的2/3；

4-----6小時(shí)即可引起穿壁或幾乎穿壁性壞死。施行再灌注治療在不同時(shí)間有不同的治療效果：閉塞40分鐘內(nèi)進(jìn)行再灌注治療可挽救60%----70%的缺血區(qū)域。閉塞3小時(shí)后再灌注，僅可減少梗死面積的10%---20%，6小時(shí)后再灌注對(duì)挽救處于缺血危險(xiǎn)狀態(tài)的心肌效果差。因此，早期正確的院前急救患者的預(yù)后極其重要，對(duì)病情嚴(yán)重的病人，發(fā)病后宜就地進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定容許轉(zhuǎn)送時(shí)，才轉(zhuǎn)送醫(yī)院進(jìn)行治療。第二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

（一）危險(xiǎn)因素

1.姓別研究表明，60歲以下男性冠心病發(fā)生率較女性高2倍多，男性較女性患冠心病的危險(xiǎn)性更大。然而，心血管病事件的死亡率中女性比男性高。提示均應(yīng)增強(qiáng)冠心病危險(xiǎn)性意識(shí)。

2、年齡男性在60歲以前，冠心病發(fā)病隨著年齡增加而顯著增加，女性從50歲開始，呈相同趨勢(shì)。各種危險(xiǎn)因素對(duì)中老年人的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于年輕人，高血壓、高血脂癥和糖尿病等許多危險(xiǎn)因素均隨年齡增加而發(fā)生率增加。臨床上也常用年齡作為斑塊負(fù)荷的附帶指標(biāo)。由于危險(xiǎn)因素在各個(gè)年齡段均起作用，所以，除非預(yù)期壽命嚴(yán)重受限，減少危險(xiǎn)因素適用于各年齡段。

3、家族史

一般而言，冠心病家族史中親屬發(fā)生冠心病的時(shí)間越早，親緣關(guān)系越近，患病親屬越多，其冠心病的危險(xiǎn)性越高。危險(xiǎn)因素的篩選應(yīng)考慮那些發(fā)生冠心病年齡較第三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六早（男性小于55歲，女性小于65歲）患者的一級(jí)親屬。通常親屬65歲以后出現(xiàn)事件者不予考慮，非直系親屬意義不大。早發(fā)冠心病家族史可用來(lái)評(píng)價(jià)健康個(gè)體發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。

4、高血壓高血壓是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Framingham研究顯示，高血壓患者較血壓正常者冠心病發(fā)生危險(xiǎn)增加2倍。我國(guó)的研究表明，收縮壓每增加10mmHg或舒張壓每增加5mmHg，9年內(nèi)患心肌梗死（MI）或冠心病猝死的危險(xiǎn)分別增加28%或24%。

5、吸煙開始吸煙的年齡越早、每日吸煙量越大、吸煙年數(shù)越長(zhǎng)患冠心病的危險(xiǎn)越大，冠狀動(dòng)脈病變?cè)絿?yán)重。我國(guó)的前瞻性研究表明吸煙者比不吸煙者冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)增加2.2倍。有研究顯示心血管疾病中有近1/5的患者死于吸煙，吸煙是心臟猝死及外周血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素。即使非吸煙者也可因被動(dòng)吸煙而使患病風(fēng)險(xiǎn)增高。

6、糖尿病糖尿病患者有一系列代謝異常，使冠心病的發(fā)病危險(xiǎn)大大增高。約有80%的糖尿病患者死于心血管疾病，有研究顯示冠心病的危險(xiǎn)性與血糖水平相關(guān)，且與其他危險(xiǎn)因素同時(shí)存在時(shí)，冠心病危險(xiǎn)性增加更為明顯。ATPⅢ將糖尿病定位冠心病的高危癥。第四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

7、肥胖除遺傳因素外，高脂、高熱量飲食及運(yùn)動(dòng)減少也是當(dāng)前肥胖急劇增多的主要原因。常用體重指數(shù)BMI

BMI計(jì)算公式=實(shí)際體重/身高（m）2女性胸腰臀三圍的黃金比例胸圍=身高X0.51(如:身高160cm的標(biāo)準(zhǔn)胸圍=160cmX0.51=81.6cm

腰圍=身高X0.34(如:身高160cm的標(biāo)準(zhǔn)腰圍=160cmX0.34=54.4cm

臀圍=身高X0.542(如:身高160cm的標(biāo)準(zhǔn)臀圍=160cmX0.542=86.72cm腰臀比：腰圍/臀圍男子大于0.95、女子大于0.85為肥胖第五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六體重指數(shù)BMI最佳水平為20——22，肥胖以腹型肥胖為多（腰圍/臀圍比增高），ATPⅢ認(rèn)為超重及肥胖是冠心病的主要潛在危險(xiǎn)因素，明確它們是干預(yù)的直接靶標(biāo)。

8、胰島素抵抗當(dāng)體內(nèi)胰島素的敏感性降低時(shí)，會(huì)導(dǎo)致高胰島素血癥，稱為胰島素抵抗。胰島素抵抗不僅是糖尿病的主要病理特征，也是高血壓、冠心病、肥胖及ACS（急性冠脈綜合征）發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。身體脂肪過(guò)量和體力活動(dòng)少可促進(jìn)胰島素抵抗的發(fā)生，遺傳因素可能是胰島素抵抗的主要原因。與胰島素抵抗有關(guān)的一類代謝綜合征越來(lái)越受到重視，ATPⅢ將代謝綜合征作為降低冠心病危險(xiǎn)的治療的第二靶標(biāo)。

9、總膽固醇（TC）血清TC在4.5mmol/L以下冠心病較少，冠心病患者血清TC多數(shù)在5.0——6.5mmol/L。水平越高，冠心病發(fā)病越多越早，血清膽固醇每降低1%，冠心病的危險(xiǎn)性可減少2%，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，降低膽固醇有利于減少冠心病患者的死亡和MI，未有明確患冠心病的患者，降低膽固醇亦會(huì)減少心臟的害處。（二）誘因凡是各種能增加心肌耗氧量或誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣的體力或精神因素，都可能使冠心病患者發(fā)生急性心肌梗死，常見的誘因如下：第六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

1、過(guò)勞做不能勝任的體力勞動(dòng)，尤其是負(fù)重登樓，過(guò)度的體力活動(dòng)，連續(xù)緊張的勞累等，都可使心臟的負(fù)擔(dān)明顯加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病病人的冠狀動(dòng)脈已發(fā)生硬化、狹窄，不能充分?jǐn)U張而造成心肌短時(shí)間內(nèi)缺血。缺血缺氧又可引起動(dòng)脈痙攣，反過(guò)來(lái)加重心肌缺氧，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致急性心肌梗死。

2、激動(dòng)有些急性心肌梗死病人是由于激動(dòng)、緊張、憤怒等激烈的情緒變化誘發(fā)的。

3、暴飲暴食不少心肌梗死病例發(fā)生于暴飲暴食之后，國(guó)內(nèi)外都有資料說(shuō)明，周末、節(jié)假日急性心肌梗死的發(fā)病率較高。進(jìn)食大量高脂肪高熱量的食物后，血脂濃度突然升高，導(dǎo)致血黏度增加，血小板聚集性增高。在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，引起急性心肌梗死。

4、寒冷刺激突然的寒冷刺激可能誘發(fā)急性心肌梗死。這就是醫(yī)生們總要叮囑冠心病病人要十分注意防寒保暖的原因，也是冬春寒冷季節(jié)急性心肌梗死發(fā)病率較高的原因之一。

5、便秘便秘在老年人當(dāng)中十分常見，但其危害性卻沒(méi)有得到足夠的重視。臨床上，因便秘時(shí)用力屏氣而導(dǎo)致心梗的老年人并不少見。所以，應(yīng)引起老年人足夠的重視，努力保持大便通暢。第七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六二、臨床表現(xiàn)

1、先兆癥狀20%——60%的急性心肌梗死病人有先兆癥狀。先兆癥狀最為突出的為疼痛，其性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間伴隨感覺及對(duì)硝酸甘油的敏感性與既往心絞痛均有較大的差別。其他可有全身癥狀如發(fā)熱、乏力、出汗等，胃腸道癥狀如惡心、嘔吐和上腹部脹痛等，還有心律失常、低血壓、休克和心力衰竭等等。

2、發(fā)病表現(xiàn)典型的急性心肌梗死的臨床癥狀并不難識(shí)別，大多表現(xiàn)為顯著的心前區(qū)或胸骨后疼痛，疼痛多表現(xiàn)為絞榨式、緊縮樣、壓迫感、伴有惡心、嘔吐等，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般均超過(guò)15分鐘，含服硝酸甘油及休息均不能緩解，如果又有高脂血癥、糖尿病、高血壓等，尤其要警惕急性心肌梗死的可能。不典型的心肌梗死，由于表現(xiàn)多樣，常會(huì)造成誤診和漏診。非典型心肌梗死主要有以下幾種：第八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

無(wú)痛性心肌梗死多見于老年患者，發(fā)病后常無(wú)明顯的胸痛表現(xiàn)，而僅表現(xiàn)為面色蒼白、出汗、呼吸困難、神志淡漠、血壓下降等。這是由于年邁疼痛反應(yīng)遲鈍，或因病情來(lái)勢(shì)兇猛，心肌突然大塊壞死，不能引起疼痛所致。為此，對(duì)于老年患者，一旦出現(xiàn)這一反常態(tài)的表現(xiàn)（不一定自訴心臟不適），即應(yīng)做心電圖檢查。以突然暈倒或抽搐表現(xiàn)的心肌梗死是一種比較嚴(yán)重的心肌梗死類型。由于心肌受損后，心電活動(dòng)紊亂，極易造成心律失常，如室性心動(dòng)過(guò)速、心室纖顫、心房纖顫、心臟停搏等，會(huì)使病人發(fā)生暈厥或抽搐。部分急性心肌梗死患者的癥狀和體征極為隱蔽，如：表現(xiàn)為咽喉疼痛、牙痛、頸背痛、腹瀉等，似乎與心臟病風(fēng)馬牛不相及。但對(duì)于中年以上的病人，如果反復(fù)出現(xiàn)或上述癥狀突然加重時(shí)，也應(yīng)想到急性心肌梗死的可能。中老年人的急性心肌梗死癥狀多不典型，無(wú)疼痛或疼痛不劇烈的患者，應(yīng)注意下列情況：凡40歲以上的患者，出現(xiàn)原因不明的大汗淋漓，脈第九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六搏弱、面色蒼白、血壓下降等休克表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮急性心肌梗死的可能；高齡患者，突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰或咳血等心力衰竭表現(xiàn)，或者出現(xiàn)嚴(yán)重的心率失常而無(wú)其他原因可查者，也應(yīng)考慮急性心肌梗死的可能；高血壓病患者突然血壓顯著下降，尤其同時(shí)伴有心力衰竭者，也應(yīng)想到急性心肌梗死的可能。

第十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六三、輔助檢查

凡疑有急性心肌梗死可能的，均應(yīng)行心電圖檢查。心肌酶譜定性檢查，有條件時(shí)應(yīng)盡快檢測(cè)，無(wú)條件時(shí)在患者生命征穩(wěn)定后要盡快采血備查。四、診斷與鑒別診斷

診斷程序

1、詢問(wèn)胸痛史應(yīng)注意非典型疼痛部位、無(wú)痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn)，女性常表現(xiàn)為不典型胸痛，而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。要與急性肺動(dòng)脈栓塞、急性主動(dòng)脈夾層、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相區(qū)別。

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2、迅速評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)疑診急性心肌梗死患者應(yīng)爭(zhēng)取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查，18導(dǎo)聯(lián)心電圖室院前診斷的關(guān)鍵。缺血性胸痛患者心電圖ST段抬高對(duì)診斷急性心肌梗死的特異性為91%，敏感性為46%。患者初始的18導(dǎo)聯(lián)心電圖可用于確定即刻處理方針。對(duì)有適應(yīng)征的患者在就診后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療。

3、急性心肌梗死的診斷

1）急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

（1）缺血性胸痛的臨床病史（2）心電圖的動(dòng)態(tài)演變（3）心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物（肌紅蛋白或肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白T,其中肌鈣蛋白更具心臟特異性）濃度的動(dòng)態(tài)改變。必須至少具備3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條。五、院前急救措施急性心肌梗死院前急救的基本任務(wù)是幫助急性心肌梗死患者安全、迅速的運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)院，以便盡早開始再灌注治療；重點(diǎn)是縮短患者就診延誤的時(shí)間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)所需的時(shí)間。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后先做好三方面的工作第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

一、一般措施：1、體位平臥；2、建立靜脈通道；3、給氧；4、監(jiān)測(cè)心電圖、生命體征；二、評(píng)估有無(wú)生命危險(xiǎn)；三、診斷與鑒別診斷。第二節(jié)急性腦血管病一、概述腦血管?。–VD）是指由于各種腦血管病變所引起的腦部疾病。腦卒中，又稱中風(fēng)或腦血管意外，是一組以急性起病，局灶性或彌漫性腦功能缺失為共同特征的腦血管病，1989年世界衛(wèi)生組織將其定義為由于血管病變而導(dǎo)致劇烈的神經(jīng)功能失調(diào)并伴有神經(jīng)中樞相關(guān)癥狀和體征，也可定義為至少24小時(shí)的神經(jīng)性失調(diào)并由于顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜破裂出血引起的，或由于大腦某部分的血管供血部分或完全阻塞引起的腦組織的破壞。臨床常見的有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）/腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦靜脈系統(tǒng)血栓形成等第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六二、臨床表現(xiàn)

（一）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

1、好發(fā)年齡、性別好發(fā)于老年人，男性多于女性。

2、TIA的臨床特征：①發(fā)病突然；②局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；③持續(xù)時(shí)間短暫，一般10---15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)；④恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；⑤多有反復(fù)發(fā)作的病史。

3、TIA的癥狀是多種多樣的，取決于受累血管的分布。（1）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA：多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀。視覺癥狀表現(xiàn)為一過(guò)性黑蒙、霧視、視野中有黑點(diǎn)，或有時(shí)眼前有陰影搖晃，光線減少。第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無(wú)力或麻木，可以出現(xiàn)語(yǔ)言困難（失語(yǔ)）和認(rèn)知及行為功能的改變。（2）椎——基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA:通常表現(xiàn)出眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失。注意臨床孤立的眩暈、頭暈或惡心很少是由TIA引起。椎—基底動(dòng)脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時(shí)伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、二便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇發(fā)作癥狀。（二）腦梗死

1、臨床特點(diǎn)（1）多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。（2）病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。（3）臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六2、臨床分型（OCSP）由于腦梗死的部位及大小、側(cè)枝循環(huán)代賞能力、繼發(fā)腦水腫等的差異，可有不同的臨床病理類型，其治療有很大區(qū)別，這就要求在急性期，尤其是超早期（3-6小時(shí)內(nèi)）迅速準(zhǔn)確分型。（OCSP）臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：

（1）完全前循環(huán)梗死（TACI）表現(xiàn)為三聯(lián)綜合癥，即完全大腦中動(dòng)脈（MCA）綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等）；同向偏盲；對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上肢與下肢）較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和/或感覺障礙。多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。

（2）部分前循環(huán)梗死（PACI）：有以上三聯(lián)征中的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。提示是MCI遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或ACA及分支閉塞引起的中、小梗死。第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六（3）后循環(huán)梗死(POCI)：表現(xiàn)為各種不同程度的椎—基動(dòng)脈綜合征?？杀憩F(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及（4）腔隙性梗死（LACI）表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。（三）腦出血

1、臨床特點(diǎn)（1）多在動(dòng)態(tài)下急性起病（2）突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐、可伴有血壓增高、意識(shí)障礙和腦膜刺激。

第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六2、各部位腦出血的臨床特征

1）殼核出血：是最常見的腦出血，占50%——60%，出血經(jīng)常波及內(nèi)囊。（1）對(duì)側(cè)肢體偏癱，優(yōu)勢(shì)半球出血常出現(xiàn)失語(yǔ)。（2）對(duì)側(cè)肢體感覺障礙，主要是痛、溫覺減退。（3）對(duì)側(cè)偏盲（4）凝視麻痹，呈雙眼持續(xù)性向出血側(cè)凝視。（5）尚可出現(xiàn)失用、體像障礙、記憶力和計(jì)算力障礙、意識(shí)障礙等。

2）丘腦出血，約占20%

（1）丘腦性感覺障礙，對(duì)側(cè)半身深淺感覺減退，感覺過(guò)敏或自發(fā)性疼痛。第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

（2）運(yùn)動(dòng)障礙，出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。（3）丘腦性失語(yǔ)：言語(yǔ)緩慢而不清，重復(fù)言語(yǔ)，發(fā)音困難、復(fù)述差，朗讀正常。（4）丘腦性癡呆：記憶力減退、計(jì)算力下降、情感障礙、人格改變。（5）眼球運(yùn)動(dòng)障礙：眼球向上注意麻痹，常向內(nèi)下方凝視。

3）腦干出血：約占10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓出血極為罕見。（1）中腦出血：突然出現(xiàn)復(fù)視，、眼瞼下垂；一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大、眼球不同軸、水平或垂直眼震、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，也可表現(xiàn)Weber或Benedikt綜合征；嚴(yán)重者很快出現(xiàn)意識(shí)障礙，去大腦強(qiáng)直。（2）腦橋出血：突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量較大時(shí)，患者很快進(jìn)入意識(shí)障礙、針尖樣瞳孔、去大腦強(qiáng)直、呼吸障礙，多迅速死亡，并可伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等；出血量較少時(shí)可表現(xiàn)為一些典型的綜合征。（3）延髓出血：突然意識(shí)障礙，血壓下降、呼吸節(jié)律不規(guī)則、心率紊亂、繼而死亡；

4）小腦出血：約占10%。（1）突發(fā)眩暈、嘔吐、后頭部疼痛，無(wú)偏癱。（2）有眼震、站立和行走不穩(wěn)，肢體共濟(jì)失調(diào)，肌張力降低及頸項(xiàng)強(qiáng)直。（3）頭顱CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影及第四腦室、腦干受壓。第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六5）腦葉出血：占5%——10%

（四）蛛網(wǎng)膜下隙出血蛛網(wǎng)膜下隙出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量，積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等。

1、起病形式多在情緒激動(dòng)或用力等情況下急驟發(fā)病。

2、主要癥狀突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識(shí)障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

3、主要體征腦膜刺激征明顯，眼底可見玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語(yǔ)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。

第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六（五）顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓的臨床表現(xiàn)主要取決于血栓的性質(zhì)、大小及部位等，與腦動(dòng)脈血栓形成相比較，有如下臨床特點(diǎn)：

1、起病方式：有多種，其中亞急性（48小時(shí)——30天）起病者占多數(shù)（73%）

2、臨床表現(xiàn)（1）不僅復(fù)雜多樣，而且除海綿竇血栓形成外均缺乏特征性。即可表現(xiàn)為單純顱內(nèi)壓增高，也可有伴或不伴有顱內(nèi)高壓的局灶性腦功能受累的表現(xiàn)（癱瘓、癲癇、失語(yǔ)、偏盲、感覺障礙等），還可表現(xiàn)為以意識(shí)障礙為主，頗似亞急性彌漫性腦病者。

第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

（2）由于腦靜脈間吻合豐富，尤其是大腦皮質(zhì)靜脈受累時(shí)，癥狀體征波動(dòng)多變；可為單側(cè)或雙側(cè)，亦可左右交替；分布也不符合動(dòng)脈血栓致供血區(qū)功能障礙的特點(diǎn)。（3）伴發(fā)腦實(shí)質(zhì)出血（出血性梗死、皮質(zhì)下血腫）或及蛛網(wǎng)膜下隙出血也較腦動(dòng)脈血栓為多。

（4）各年齡組均可發(fā)病，年輕患者居多；常無(wú)高血壓、動(dòng)脈硬化病史。第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六三、輔助檢查

正確的神經(jīng)系統(tǒng)檢查對(duì)腦卒中的診斷有著決定性作用，一旦懷疑急性腦血管病，沒(méi)有必要在院外進(jìn)行過(guò)多的化驗(yàn)檢查，在確?；颊呱w征平穩(wěn)的前提下，以最快的速度將患者運(yùn)送到有急救條件（能進(jìn)行急診CT檢查，有24小時(shí)隨診的腦卒中專業(yè)技術(shù)人員）的醫(yī)院，“時(shí)間就是大腦”，有些特殊治療如溶栓等，要求在患者開始發(fā)病到開始治療之間的時(shí)間間隔不能超過(guò)3小時(shí)。為鑒別診斷，可行指測(cè)血糖，排除低血糖引起的類似腦卒中的神經(jīng)系統(tǒng)損害。第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六四、診斷與鑒別診斷

及時(shí)識(shí)別腦卒中并快速送到醫(yī)院進(jìn)行救治，是關(guān)系到患者能否得到最好救治效果的關(guān)鍵因素之一。缺血性卒中成功治療的時(shí)間窗非常短暫（3-——6小時(shí)）。因此如何縮短從呼救EMS反應(yīng)—卒中的識(shí)別—運(yùn)轉(zhuǎn)——顱腦影像檢查——處理之間的時(shí)間延誤，對(duì)腦卒中的搶救至關(guān)重要。這是一個(gè)社會(huì)系統(tǒng)工程，需要公眾和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的緊密配合與協(xié)作。公眾尤其是EMS人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)腦卒中的危害和及時(shí)到醫(yī)院就診的重要性，并具有識(shí)別腦卒中癥狀的基本常識(shí)，強(qiáng)化及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)患者的意識(shí)和行動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)創(chuàng)造條件使患者及早得到救治。第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六（一）腦卒中的識(shí)別醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握腦卒中常見的癥狀，公眾也應(yīng)該對(duì)腦卒中的常見表現(xiàn)有所有了解。腦卒中的常見癥狀：（1）癥狀突然發(fā)生。（2）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力、笨拙、沉重或麻木。（3）一側(cè)面部麻木或口角歪斜。（4）說(shuō)話不清楚或理解語(yǔ)言困難。（5）雙眼向一側(cè)凝視（6）單眼或雙眼突發(fā)視物模糊，或視力下降，或視物成雙。（7）頭暈?zāi)垦?、失去平衡，或任何意外摔倒，或步態(tài)不穩(wěn)。（8）頭痛（通常是嚴(yán)重且突然發(fā)作）或頭痛的方式意外改變。（9）上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐。第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六在醫(yī)院前實(shí)施全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查是不切實(shí)際的，因?yàn)檫@將導(dǎo)致到達(dá)急診（ED）的延遲。建議使用已獲得認(rèn)可的評(píng)估工具：幸幸那提院前卒中評(píng)估或洛杉磯院前卒中評(píng)估（LAPSS）如下表洛杉磯院前卒中篩選表（LSPSS）超鏈接評(píng)估急性、非昏迷、非外傷性的神經(jīng)系統(tǒng)病癥：如果條目中1——6的檢查結(jié)果均為“是”（或“不詳”），在病人（可疑卒中）到達(dá)之前通知醫(yī)院，如果結(jié)果為“否”，應(yīng)采取適宜的治療方法。說(shuō)明：LAPSS中，所有項(xiàng)目均為“是”或“不詳”，敏感度為93%，特異度為97%，如果不符合LAPSS標(biāo)準(zhǔn)，也不能完全除外腦卒中。（二）診斷思路盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查，以免延誤治療時(shí)間窗。第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六（1）臨床病史：仍然是診斷的重要依據(jù)，典型者表現(xiàn)為突然發(fā)病，迅速進(jìn)展的腦部受損征象，如：意識(shí)障礙、局灶體征。（2）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：重點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)腦部受損征象，如：偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征等。同時(shí)應(yīng)排除其他系統(tǒng)疾病。

（三）診斷步驟