急性冠狀動脈綜合征的早期識別和處理

急性冠狀動脈綜合征的早期識別和處理第一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六定義急性冠脈綜合征（AcutecoronaryarterySyndrome,ACS）是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕而引發(fā)的一組臨床綜合征，包括：不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)

非Q波梗死(NQMI)Q波梗死(MI)第二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六第三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六前言在過去的20年里，對急性心肌梗死（AMI）的診治取得了長足的進步，許多大規(guī)模臨床試驗（ClinicalTrials）使我們對AMI的認識不斷深化采用包括溶栓和介入性治療在內的早期再灌注（earlyreperfusion）治療使AMI的死亡率進一步降低第四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六前言早在1912年，Tlerrick就提出在AMI患者中存在冠脈內血栓的因素，但直至1980年，Dewood及其同事才完整地闡明在有胸痛癥狀和心電圖缺血性改變的患者中，約87%在其冠脈受損處存在閉塞性血栓從80年代中期以來，在早期診斷和處理上取得了許多進展第五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六AMI患者的早期識別早期識別AMI可使治療及時開始，從而降低死亡率。影響治療的時間延遲包括以下幾個時段：（1）病人的延誤（從癥狀發(fā)生到決定看醫(yī)生的時間）（2）運轉的延誤（由救護車運轉或其它交通工具送到醫(yī)院急診室的時間）（3）到達醫(yī)院后至開始治療的時間的延誤第六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六AMI患者的早期識別一旦病人抵達急診室，就應盡早作出評估，這一過程應在10分鐘左右完成，其內容包括：病史、體格檢查、12~18導聯心電圖由此作出以下分類：肯定是AMI、可能是AMI

可能不是AMI，肯定不是AMI第七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六AMI患者的早期識別

癥狀：胸部不適持續(xù)超過15分鐘，可放射至下頜、頸部、左前臂、背部和上腹部，常伴氣促、大汗和惡心體征：AMI無特異性體征，主要是排除其它類似的疾病，如主動脈夾層、急性心包炎、自發(fā)性氣胸和急性肺梗塞；多有心率快，有時奔馬律和S4提示持續(xù)性心肌缺血心電圖：相鄰２個以上導聯ST段抬高是冠脈閉塞的強有力證據，這類病人應嚴密觀察并考慮作進一步治療第八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六心電圖表現ST段↑:大多數演變?yōu)椋巡ㄐ墓T段↓：大多數為非Ｑ波心?；虿环€(wěn)定性心絞痛非特異性的ＳＴ段和Ｔ波異常：不穩(wěn)定性心絞痛或非冠心病患者

ACS是成年人發(fā)生心原性猝死的主要原因第九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六AMI患者的早期識別心肌標記（cardicamarkers）：LDH、CK、CK－MB，其中CK—MB在3小時內連續(xù)監(jiān)測有早期診斷價值心肌白蛋白（Myoglobin）在梗死后很快從心肌細胞內釋放出來，在6小時內血清濃度升高和降低，但在早期診斷和治療中應用局限心肌鈣蛋白（TroponinT/I）作為心肌細胞的調節(jié)物質在AMI早期患者血清內會升高現今，使用CK—MB和Troponin作為快速診斷和評估的重要指標第十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六AMI患者的早期識別患者到達急診室開始經歷4個“d”，即door，data，decision和drugsdoor：病人到達急診室

data：病史、體檢、心電圖、快速心肌標記物（心肌酶、肌鈣蛋白）

decision：決定治療方法

drugs：溶栓藥物、其它藥物第十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六AMI的急診室處理AMI的病理生理機制并非完全清楚，但大量證據表明冠脈內斑塊破裂處的血栓形成是主要的機制現今的治療是采用急性再灌注療法（acutereperfusiontherapy）盡快開通閉塞的動脈，心肌壞死的程度是時間相關性的，開始時心肌缺血導致細胞功能障礙、繼之壞死，故應在此時間內開通血管和保護心肌功能第十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六AMI的急診室處理研究表明，開通的冠脈導致更高的長期存活率，這是因為：更好的左室功能，心功能的恢復，減少心律失常合并癥的發(fā)生治療的原則是：盡早給予缺血心肌再灌注，從而最大限度地挽救心肌和保證正常的血流第十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六AMI的急診室處理急診處理是尋求開通有效的冠脈，再灌注最大量的心內膜，以及抗凝和抗血小板功能（抗血栓形成）包括以下方法：溶栓、血管成形術、抗凝療法、抗血小板聚集和β受體阻滯劑第十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六AMI的溶栓治療臨床試驗表明：采用溶栓治療可使35天死亡率下降18%考慮與以下因素有關：①冠脈內血栓是導致AMI的最常見原因；②溶栓療法?？墒构Ｋ老嚓P動脈開放；③開放的動脈將改善左室功能；④開放的動脈和改善的左室功能導致良好的預后第十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六AMI的溶栓治療據統(tǒng)計，1小時內溶栓，則在1000個病人中可減少35個病人死亡，而如果在7—12小時內溶栓，則僅能減少16個病人死亡溶栓藥物可能導致中風和顱內出血，其發(fā)生率約為3.9~7.3‰第十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六AMI的溶栓治療

病人選擇對所有疑診AMI的病人在到達急診室后須認真評估雖然年齡﹥75歲者應為溶栓禁忌征，但現在認為雖然有合并癥的風險，超過此年齡的人仍能從溶栓治療中獲益最近的trials甚至提出無年齡限制第十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六AMI的溶栓治療溶栓的適應征：缺血性胸痛＜12小時，對硝酸酯類藥無效，心電圖相鄰2個導聯以上ST段抬高＞０.１mv（胸導）～０.２mv（肢導）；年齡＜70~75歲最近增加的一項適應征是不穩(wěn)定心絞痛患者伴有新出現的左束支傳導阻滯非上述指征的患者（如UA或non-Q-waveMI）似乎不能從溶栓中獲益第十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六AMI的溶栓治療在某些情況下溶栓可帶來更多的利益，包括前壁AMI，低血壓(SBP＜100mmHg），心率快（HR＞100bpm）在某些情況下溶栓利益減少，如下壁AMI，除非合并有右室梗死或前壁導聯的ST段壓低第十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六AMI的溶栓治療禁忌癥：過去6周內作過較大的手術；已知有惡性腫瘤；活動或新近出現的出血；嚴重高血壓；妊娠；對藥物過敏；曾行心肺復蘇或創(chuàng)傷性CPR；近期的中風等。

第二十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六溶栓藥物:鏈激酶（SK）GISSI-1和ISIS-2試驗證明可降低死亡率23%和30%推薦用藥為150萬U在60分鐘靜滴，因其有潛在的過敏反應，故不能用于12個月之內用過SK的患者，也不能用于近期患鏈球菌性咽炎的患者第二十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六溶栓藥物:尿激酶（UK）推薦劑量為150萬U用生理鹽水10ml溶解，再加入5~10%葡萄糖液至100ml，30分鐘內靜脈滴入血管再通率與SK相似，但無抗原性第二十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六溶栓藥物:重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）1984年首次報告作為溶栓藥物1988年ASSET報告減少死亡率28%。GUSTD比較rt-PA和SK的90分鐘開通率，在3周時開通率相近，后來多項研究證明二者對死亡率的影響無差別推薦用法（在大多數臨床試驗中采用）的總量100mg，第一小時給予60mg，后2個小時20mg/h第二十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六溶栓藥物的評價

溶栓藥物肯定的方面：①溶栓藥在AMI的治療中可改善血管再通和提高存活率；②溶栓療法應用于ST段抬高的患者；③溶栓治療在符合條件的患者應用，rt-PA伴肝素優(yōu)于SK不肯定的方面：①院前應用溶栓的療效；②溶栓用于心源性休克的療效；③r-PA，TNK-tPA，n-PA與rt-PA的比較第二十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六血管再通：冠脈成形術（PTCA）即刻（primary）PTCA：（溶栓后即刻）與延遲PTCA比較有害而無利，但有研究提示在某些亞組病人，如有出血危險性增高者、未控制的高血壓、新近曾行手術、曾患腦中風、曾行prolongCPR、心源性休克者，行即刻PTCA可能獲益第二十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六血管再通：冠脈成形術（PTCA）比較直接（direct）PTCA和溶栓療法，前者的院內死亡率2.6%，后者6.5%，且6個月的再梗率和死亡率以PTCA組為低近期一項含10組臨床試驗的Mate分析證實primaryPTCA在減少30天死亡率方面優(yōu)于溶栓療法。溶栓失敗后的補救性PTCA（rescuePTCA），可能是有益的

遺憾的是只有很少的醫(yī)院擁有能行急診PTCA的導管室第二十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六

輔助藥物治療

盡管急性再灌注治療可直接限制AMI造成的心肌損害，其它重要的輔助藥物也是必需的，無論它們與溶栓藥物合用或單獨使用，均有效、安全、易于使用，并可能降低死亡率這些藥物中的許多種類在AMI常規(guī)治療中仍被忽略，正確地使用這些藥物乃急診科醫(yī)師的責任第二十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六輔助藥物:阿斯匹林（Aspirin）

在AMI治療中是一個非常有用的藥物，ISIS-2試驗包括17000病人，無論采用嚼碎或吞咽的方法，以及是否與溶栓藥物合用，Aspirin均能明顯地降低死亡率現在認為，如果沒有禁忌證，所有AMI患者均應及早給予Aspirin。推薦首次300~325mg嚼碎。對Aspirin過敏者可用ticlopidine（0.25口服，每天2次），對疑診AMI者亦可用Aspirin第二十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六輔助藥物:β-腎上腺素能受體阻滯劑β阻滯劑通過多種途徑降低MI的死亡率，已證實可減少梗死面積，降低再梗率和死亡率。它可減少心肌氧消耗，抑制VF，改善冠脈血流，降低心臟破裂率，但對于糖尿病，下壁或右室MI患者應慎用，因為此時心動過緩較常見禁忌證：竇緩、Ⅱ-Ⅲ0AVB、失代償充血性心衰、心源性休克、支氣管疾病第二十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六輔助治療:氧氣對所有疑AMI的患者吸氧是合適的，尤其在失代償充血性心衰患者的動脈血氧飽和度<90%時，即使沒有合并癥的AMI患者亦會存在輕度的氧不足，故提倡將吸氧作為所有AMI病人的常規(guī)治療第三十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六輔助藥物:硝酸酯類藥此類藥物作為AMI常規(guī)用藥已有幾十年歷史，通過擴張冠脈緩解胸痛，增加血流，減輕左室前負荷。一項Metas分析包括10項trials共20，411位AMI患者顯示靜脈用硝酸酯使死亡率下降近40%。然而更大樣本的研究（GISSI-3，ISIS-4，ESPRIM）表明早期應用硝酸并未能降低AMI死亡率。雖然它能緩解胸痛和改善心衰癥狀，但并未證實能增加生存率。對AMI患者靜注硝酸酯可作為治療方法之一，從10μg/min開始調整滴數至控制胸痛即可第三十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六輔助藥物:抗凝藥肝素對于是否常規(guī)用于AMI的治療仍有爭論目前認為肝素不宜作為AMI的常規(guī)治療，但在以下情況下應考慮使用：①在沒有溶栓藥的情況下可考慮使用肝素；②當使用rt-PA作溶栓藥時合并靜脈用肝素；③當使用SK作溶栓藥時不宜合并用肝素；④當使用PTCA作為首選的血管再通方法時應合并靜脈用