對(duì)機(jī)制的深入認(rèn)識(shí)與吸入性肺炎的防治

對(duì)機(jī)制的深入認(rèn)識(shí)與吸入性肺炎的防治第一頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

一、應(yīng)該對(duì)HAP發(fā)病機(jī)制有深入的認(rèn)識(shí)HAP指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染的潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染。粒細(xì)胞缺乏、化療、器官移植相關(guān)藥物、氣道介入診治胸部手術(shù)、其他手術(shù)吸入性肺炎…………病原譜不同于社區(qū)產(chǎn)生機(jī)制與防治措施第二頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

吸入性肺炎傳統(tǒng)、廣義定義——

有顯而易見的吸入過程及明確的吸入物

吸入性肺炎（aspirationpneumonitis）系吸入酸性物質(zhì)、動(dòng)物脂肪如食物、胃容物以及其他刺激性液體和發(fā)揮性的碳?xì)浠衔锖?，引起的化學(xué)性肺炎。有害氣體淹溺羊水、乳汁燃油造影劑外源性吸入胃反流嘔吐物內(nèi)源性吸入HAP第三頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

肺炎中作為機(jī)制的吸入性肺炎含義——

有或無(wú)明顯的吸入過程、無(wú)外源性吸入物資吸入性肺炎是指口咽部分泌物和胃內(nèi)容物反流吸入至喉部和下呼吸道，引起的多種肺部綜合征，吸入量較大時(shí)可引起急性化學(xué)性吸入性肺炎，如果吸入量小且將咽部寄植菌帶入肺內(nèi)，可導(dǎo)致細(xì)菌性吸入性肺炎。吸入性肺炎外源性、顯性吸入性肺炎內(nèi)源性顯性或隱秘性吸入性肺炎HAP第四頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六內(nèi)源性吸入引起的HAP——吸入性肺炎Aspirationneedstobedividedintoapparentaspiration,aswhenchokingwhileswallowingduringmeals,andsilentaspirationofunnoticednasal,throatandperiodontalsecretions,whichmainlyoccursatnight.

Aspirationpneumoniashouldbeconsideredapossibility

withoutanyrelationshiptoingestionoffood.隱性吸入顯性吸入ShinjiTeramoto.ExpertRev.Neurother.9(8),1187–1200(2009)

內(nèi)源性吸入引起的

HAP第五頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六機(jī)械通氣患者下呼吸道感染的病理生理CanJInfectDisMedMicrobiol2008;19(1):19-53.第六頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六加拿大HAP和VAP臨床實(shí)踐指南內(nèi)源性感染是HAP和VAP的最常見的原因；外源性感染并不常見，一般發(fā)生于入住ICU的晚期；呼吸道最初的細(xì)菌定植普遍存在，隨后發(fā)生的是口咽部分泌物的微吸入（0.01ml），而口咽或食管/胃內(nèi)容物大量吸入并不常見；機(jī)械通氣病人中，氣管插管氣囊周圍的口咽部和聲門下分泌物的滲漏引起吸入的微生物進(jìn)入下氣道.CanJInfectDisMedMicrobiolVol19No1January/February2008第七頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六PathogenesisofVAPCommonSourcesofVAPPathogens:AspirationIntubationProcedureBiofilmFormationContaminatedSecretionsContaminatedrespiratoryequipment第八頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六VAP感染的原因吸入（aspiration）口咽部分泌物消化道返流感染病灶直接蔓延氣道濕化或治療性霧化吸入（inhalation）血行播散JClinMonitComput.2010;24(2):161-8

第九頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六HAP誤吸老年慢性呼吸病中樞神經(jīng)病口咽部G-菌寄殖胃反流大手術(shù)留置鼻胃管酒精中毒低血壓缺氧酸中毒免疫功能受損嚴(yán)重基礎(chǔ)病廣譜抗菌素器官移植類固醇激素人工氣道與呼吸機(jī)械呼吸器械污染氣囊上分泌物下流氣溶膠及管道冷凝水污染介入性操作胸腹部手術(shù)制酸劑的使用HAP中比例高相對(duì)可以防治HAP涵蓋某些特定機(jī)制肺炎時(shí)最好用“××疾病相關(guān)性肺炎”

卒中相關(guān)性肺炎stroke-associatedpneumonia,SAP

HospitalAcquiredPneumonia

HospitalAssociatedPneumonia第十頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六第十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六卒中后吞咽障礙的患者占卒中患者的比例高達(dá)25%卒中后患者2周內(nèi)感染肺炎的概率是7%~22%患有卒中后相關(guān)性肺炎的患者預(yù)后都較差，死亡率高達(dá)25%2010年天壇國(guó)際腦血管病會(huì)議—卒中后感染論壇中國(guó)卒中相關(guān)性肺炎專家共識(shí)

第十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六老年吸入性肺炎的危險(xiǎn)因子1.Suctioning需反復(fù)的吸痰2.Chronicobstructivepulmonarydisease(COPD)COPD3.Chronicheartfailure慢性心衰4.Presenceofafeedingtube留置鼻飼管5.Bedfast長(zhǎng)期臥床6.Multiplecomorbidities多種基礎(chǔ)疾病7.Delirium神經(jīng)錯(cuò)亂8.Weightloss體重減少9.Dysphagia吞咽困難10.Urinarytractinfections尿道感染11.Mechanicallyaltereddiet飲食的物理性質(zhì)改變12.Dependenceforeating依靠喂養(yǎng)進(jìn)食13.Bedmobility睡眠時(shí)的反復(fù)躁動(dòng)14.Locomotion移動(dòng)15.Polypharmacy多藥合用16.Advancedage高齡17.Cerebrovascularaccident(CVA)腦血管意外18.Tracheostomycare氣管切開護(hù)理CicheroandMurdoch(2006),LeonardandKendall(2008),Mandelletal.(2007)第十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六吸入性肺炎常見科室第十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六互動(dòng)問題1：在您科室的HAP中，您估計(jì)吸入性肺炎約占：1.＜10%2.10%~20%3.21%~30%4.31%~40%5.＞40%53%、56%？第十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

二、有關(guān)吸入性肺炎的若干認(rèn)識(shí)1.吞咽障礙

各種原因影響或干擾吞咽過程，造成攝入困難；增加了吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、體重減輕和氣道阻塞的危險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅人體的健康；其病因?yàn)樯窠?jīng)原性和非神經(jīng)原性兩類。第十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六提示有吞咽障礙的癥狀與體征口或咽吞咽困難吞咽時(shí)咳嗽或嗆咳

開始吞咽困難食物粘在喉嚨流口水不明原因體重減輕聲音變化(wetvoice)鼻反流食道性吞咽障礙食物粘在胸腔或咽喉感口或咽反流飲食習(xí)慣改變復(fù)發(fā)性肺炎CHEST2003;124:328–336第十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六相關(guān)體檢檢查顱神經(jīng)V及VII-XII觀察口唇閉合，頜關(guān)閉，咀嚼，舌體運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)度腭和喉上抬,唾液以及口腔的敏感性檢查患者的意識(shí)水平和神志狀態(tài)發(fā)音困難和構(gòu)音困難檢查口咽粘膜的完整性和牙齒檢查軟腭的位置和對(duì)稱第十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六床旁吞咽能力的評(píng)估吞水試驗(yàn):以流口水,吞咽啟動(dòng)延遲,咳嗽,聲音斯啞為指標(biāo),

敏感性27%-85%,特異性50%-88%吞咽其他介質(zhì)試驗(yàn)：液體、半流質(zhì)和固體敏感性41%-100%,特異性57%-82%氧飽和度測(cè)定:降低>2%作為終點(diǎn)敏感性56%-87%,特異性39%-97%吞咽試驗(yàn)和氧飽和度聯(lián)合：敏感性94%-98%,特異性63%-70%第十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六吞咽障礙與誤吸發(fā)生率Stroke.2005;36:2756-2763中風(fēng)患者吞水試驗(yàn)有問題的，用電透證實(shí)80%有吸入第二十頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六2.誤吸誤吸是指液體、異物、口咽分泌物或胃內(nèi)容物被吸入到呼吸道的過程口咽分泌物“流入”到氣道胃內(nèi)容物被吸入到呼吸道有較多的“唾液性痰液”有較明顯的嗆（干）咳第二十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六多因素誤吸2%~25%患者存在“沉默性吸入”第二十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六3.吸入性肺炎

吸入性肺炎（AspirationPneumonia，AP）是指口咽部分泌物或胃內(nèi)容物被吸入下呼吸道后所導(dǎo)致的肺部炎癥。腦卒中

吞咽障礙

誤吸吸入性肺炎

30%~50%51%~73%90%吞咽困難和誤吸是AP最主要的危險(xiǎn)因素

吸入性綜合征（Aspirationsyndromes,AS）Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8

第二十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六吸入性肺炎（PA）是指口咽部分泌物或胃內(nèi)容物被吸入下呼吸道后所導(dǎo)致的肺部炎癥早期：化學(xué)性吸入性肺炎嗆咳、氣促、啰音而后：細(xì)菌性吸入性肺炎發(fā)熱、痰黃、血象高后期：化膿性、環(huán)死性肺炎

X線：多發(fā)實(shí)變、空洞、膿胸長(zhǎng)期：間質(zhì)性、機(jī)化性、蜂窩性肺炎

X線：肺野縮小4.吸入性肺炎的特點(diǎn)是并發(fā)癥最多的肺炎第二十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六第二十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六化學(xué)性吸入性肺炎細(xì)菌性吸入性肺炎第二十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六第二十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六吸入性肺炎的放射學(xué)表現(xiàn)臥位患者發(fā)生的AP，最常見的病變部位是上葉的后段下葉的背段半臥位或坐位患者的AP，最常見的病變部位是下葉的基底段這些病變?nèi)绻恢委煟赡茉诜蝺?nèi)形成腔洞或膿腫第二十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六第二十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六第三十頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六吸入性肺炎分類化學(xué)性：吸入無(wú)菌胃腸內(nèi)容物導(dǎo)致肺臟化學(xué)性損傷細(xì)菌性：吸入口咽部定植有致病原導(dǎo)致肺部感染（下氣道細(xì)菌感染為吸入性肺炎的最常見類型）阻塞性：肺不張慢性吸收不良性、機(jī)化性：肺纖維化、肺實(shí)變MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671第三十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六神經(jīng)系統(tǒng)疾患腦血管疾病、顱神經(jīng)病變、巴金森氏病、老年癡呆、意識(shí)障礙等長(zhǎng)期臥床口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔腫瘤胃食管疾病食管憩室、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、食管腫瘤、胃食管返流、胃切除術(shù)后醫(yī)源性因素鎮(zhèn)靜劑或安眠藥的過量使用、引起口干的藥物使用、不適當(dāng)?shù)谋秋暪艿膽?yīng)用等易導(dǎo)致吸入性肺炎的基礎(chǔ)疾病第三十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六一般AP在CAP中占5%~15%，在住院老年肺炎中占15%~23%,其病死率占所有因老年肺炎死亡病例的1/3。吸入性肺炎病死率高病死率40%~60%老年人吸入性肺炎病死率MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671第三十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六日本CAP病人死亡危險(xiǎn)因子

與老年CAP死亡有關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因數(shù)：吸入低血壓低的PaO2/FIO2

指數(shù)高的肺炎得分率嚴(yán)重的充血性心力衰竭FujikiR,etal.JInfectChemother.2007;13(3):157-65第三十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六在美國(guó)，吸入性肺炎是HAP的最常見的原因，住院患者中發(fā)生率為4~8/1,000 HCAP中占30%吸入性肺炎死亡率為20%~65%PikusL,etal.AJRAmJRoentgenol2003;180:1613–1616第三十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六醉酒中樞系統(tǒng)疾患（雙側(cè)基底神經(jīng)節(jié)梗死、老年性癡呆）全麻手術(shù)后

定植菌誤吸量大、固體顆?；蛩嵝晕镔|(zhì)與定植菌同時(shí)誤吸，可發(fā)生嚴(yán)重肺部感染第三十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六互動(dòng)問題2：在HAP中您認(rèn)為診斷為吸入性肺炎的過程是：1.很容易2.不太容易3.很不容易4.不好回答12%57%25%5%？第三十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六腦卒中

吞咽障礙

誤吸

肺部：理化刺激

感染機(jī)化

兩者的干預(yù)和治療是預(yù)防AP的重點(diǎn)胃腸管、造漏等抗生素、通暢氣道、引流5.吸入綜合征的防治因素治療和預(yù)防纖維支氣管鏡灌洗、吸引，激素糖皮質(zhì)激素綜合預(yù)防措施綜合治療方法第三十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

一般治療1.纖維支氣管鏡行氣管支氣管和肺泡灌洗:早期、充分；2.放置胃管，進(jìn)行鼻飼；對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起吞咽和聲門功能長(zhǎng)期障礙者，建議胃造瘺；3.體位的保持：對(duì)食道、胃反流性應(yīng)保持床頭30-45度，對(duì)吞咽和聲門功能障礙者應(yīng)保持側(cè)臥或半俯臥位；4.口腔清潔:目前國(guó)內(nèi)外非常重視和研究的熱點(diǎn);Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8第三十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六5.吸氧或機(jī)械通氣；6.重癥肺炎時(shí)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；7.水電解質(zhì)和酸堿平衡的維持；8.營(yíng)養(yǎng)的保證。Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8第四十頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六針對(duì)吞咽困難治療策略直接治療針對(duì)食物間接治療針對(duì)無(wú)食團(tuán)的鍛煉直接技術(shù)改變食物成分間接技術(shù)刺激口咽結(jié)構(gòu)并采用行為技術(shù)如體位改變或吞咽訓(xùn)練第四十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六誤吸的預(yù)防和治療短期鼻飼口腔清潔半臥位避免鎮(zhèn)靜劑洗手疫苗

BIPAP和CPAP糾正上氣道塌陷急性大量誤吸導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難肺葉灌洗全肺灌洗第四十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床常用的三種鼻飼管的長(zhǎng)度及特點(diǎn)規(guī)格適宜長(zhǎng)度準(zhǔn)確位置適應(yīng)癥優(yōu),劣勢(shì)鼻胃管>=90cm胃內(nèi)胃腸道功能完好,但又不能自主進(jìn)食.如神經(jīng)內(nèi)外科,呼吸科等插管簡(jiǎn)單,但易反流,誤吸鼻十二指腸管>=110cm過幽門胃腸道功能有損傷,暫不能自主進(jìn)食,如食道癌,胃大切,全切的患者.不易反流,誤吸,營(yíng)養(yǎng)吸收完全鼻空腸管>=140cm過屈氏韌帶水平降段胃腸道功能有損傷,暫不能自主進(jìn)食,如胰腺炎,胰十二指腸的患者不易反流和誤吸，能安全避過吻合口，不易造成消化道瘺,營(yíng)養(yǎng)吸收完全鼻飼第四十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六正確的鼻飼，是治療吸入性肺炎和減少鼻飼引起誤吸發(fā)生的重要治療方法之一每次鼻飼前回抽胃液，確保飼管位置正確；管飼前將患者的床頭搖高35-45度，每次管飼150-300ml,保持床頭高位1-2h，以防食物反流；每隔4h

觀察鼻飼管位置1次，同時(shí)檢測(cè)胃內(nèi)食物殘留量，若>150ml應(yīng)暫停管食，并聽腸鳴音，判斷胃腸蠕動(dòng)情況；第四十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六氣管切開或氣管插管的病人，在管飼前予以翻身、叩背、徹底吸凈痰液，以避免鼻飼后30min內(nèi)深部吸痰，刺激性劇烈咳嗽引起的食物反流而致誤吸；發(fā)生誤吸后立即停止管飼，讓患者取右側(cè)臥位，吸出口、鼻反流物，必要時(shí)用纖維支氣管鏡協(xié)助清除誤吸物。第四十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六半臥位降低醫(yī)院吸入性肺炎發(fā)生Lancet.1999Nov27;354(9193):1851-8.p=0.018p=0.003第四十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

加強(qiáng)口護(hù)治療后，老年護(hù)理院患者咳嗽反射閾值明顯改善。AyaWatando，etal.Chest2004;126;1066-1070第四十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六HAP的預(yù)防預(yù)防比治療更重要提高醫(yī)務(wù)人員預(yù)防HAP的意識(shí)，制定洗手、無(wú)菌操作制度并嚴(yán)格執(zhí)行；縮短住院日監(jiān)測(cè)高危病人（住ICU者）HAP的發(fā)生率及時(shí)脫呼吸機(jī)，每47天更換管道，冷凝水棄遠(yuǎn)離病人處呼吸器械的清洗消毒盡量減少侵入性管道的留置患者取半臥位或側(cè)臥位，盡量減少誤吸的危險(xiǎn)機(jī)械通氣者盡量清除聲門下，氣囊上分泌物，防止流如下呼吸道術(shù)前術(shù)后深吸氣及有效咳嗽練習(xí)不提倡預(yù)防用抗生素CriticalCare2007第四十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六VAP的預(yù)防

頭部抬高30~45°

口腔護(hù)理q6h

每日間斷喚醒預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防深靜脈血栓CriticalCare2007第四十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六SDDandSODinICUPatientsNEnglJMed2009;360:20-31.standardcare(n~2045)(n~1990)Primaryoutcome:Mortalityatday28Secondaryoutcomes荷蘭13個(gè)ICU參與，5939例患者隨機(jī)對(duì)照多中心研究SDD包括4天靜脈頭孢噻肟治療以及在口咽和胃部局部應(yīng)用妥布霉素、多粘菌素E和兩性霉素B。SOD包括僅在口咽部應(yīng)用上述相同的抗生素。(n~1904)SDDdurationofintubationof>48hICUstay>72hoursSOD該研究發(fā)現(xiàn)選擇性胃腸道凈化治療SDD和選擇性口咽凈化治療SOD可以降低28天病死率第五十頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六常規(guī)、早期進(jìn)行氣管、支氣管灌洗常規(guī)使用氣管鏡早期進(jìn)行氣管、支氣管和肺泡灌洗能夠及時(shí)清除誤吸物，減少支氣管阻塞及酸堿化學(xué)因素對(duì)支氣管黏膜的損傷，大大降低炎癥反應(yīng)；Wochenschr比較了灌洗組和非灌洗組，發(fā)現(xiàn)常規(guī)、早期進(jìn)行氣管、支氣管和肺泡灌洗組體溫、白細(xì)胞和肺部陰影的消散吸收時(shí)間明顯短于非灌洗組。

Anendoscopicinspectionofthebronchialsystemandabacteriologicalevaluationshouldbeperformedinallpatients.Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8第五十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六第五十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六激素的應(yīng)用Mendelson綜合征（門德爾松綜合征）和吸入性重癥肺炎可短期、小劑量使用糖皮質(zhì)激素；Mendelson綜合征是指少量的酸性物質(zhì)吸入肺內(nèi)引起的嚴(yán)重肺損傷，常發(fā)生在禁食后全麻且意識(shí)不清時(shí),或意識(shí)障礙者。對(duì)于氣管內(nèi)吸入低酸性胃液(pH<2.5)引起的急性吸入性肺水腫,呈現(xiàn)急性哮喘樣發(fā)作,明顯發(fā)紺,甚至造成死亡者稱為Mendelson綜合征AMJRespirCritCareMed2005;171:242-248第五十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六吸入胃酸之后的胃酸性肺炎

(Mendelson，門德爾松綜合征)誤吸前誤吸后激素治療后（第2天）第五十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六Confalonaeri等隨機(jī)的將46例入住到ICU的AP病人給予7天的氫化可的松或安慰劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)激素組減少醫(yī)院死亡率；但是對(duì)嚴(yán)重吸入性重癥肺炎是否將氫化可的松做為常規(guī)治療方法，仍需擴(kuò)大樣本量、控制組間差異和多中心的RCT。AMJRespirCritCareMed2005;171:242-248第五十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六吸入性肺炎細(xì)菌感染的標(biāo)準(zhǔn)誤吸綜合征后新出現(xiàn)的發(fā)熱或患者體溫有明顯上升趨勢(shì)；誤吸綜合征36～48小時(shí)后胸片出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部滲出性病變；白細(xì)胞總數(shù)或分類的改變；出現(xiàn)膿痰；經(jīng)氣管吸出物發(fā)現(xiàn)細(xì)菌病原體。

MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005

三、HAP、吸入性肺炎抗生素的選用第五十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六上呼吸道解剖及常見定植菌草綠色鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌葡萄球菌微球菌屬奈瑟球菌屬卡他莫拉菌嗜血桿菌屬乳酸桿菌屬棒狀桿菌屬專性厭氧菌念珠菌屬蝶竇咽鼓管口下鼻甲扁桃體會(huì)厭軟骨環(huán)狀軟骨咽鼓管園枕軟腭/懸雍垂JohansonWG,DeverLL.Chpt119,Fishman’sPulmonarydiseaseandDisorders.1998,pp1884

醫(yī)院定植菌MRSA腸桿菌科銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌厭氧菌第五十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六上呼吸道病原菌的定植◆健康人口咽部有數(shù)百種細(xì)菌定植，構(gòu)成上呼吸道正常菌群◆口咽部常駐定植菌中，有不少可引起肺炎的病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌和厭氧菌等，但革蘭陰性桿菌分離率少于5％◆革蘭陰性桿菌定植增加：住院、老齡、基礎(chǔ)疾病、免疫功能、酗酒、營(yíng)養(yǎng)不良、胃排空遲緩、鼻飼、抗生素使用、制酸藥應(yīng)用第五十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六◆胃腸道G-桿菌的移位：

腸桿菌科G-桿菌呈現(xiàn)胃腔→口咽部→下呼吸道的逆向定植次序，部分出現(xiàn)胃腔→下呼吸道的定植次序◆假單胞菌屬與不動(dòng)桿菌屬在兩部位定植無(wú)時(shí)間相關(guān)性◆口咽部不動(dòng)桿菌更可能來(lái)源于環(huán)境第五十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六吸入性肺炎的常見病原菌

CAP

特殊患者HCAP和HAP

（酗酒，糖尿?。┓窝祖溓蚓鹌暇鹌暇鶶p消化球菌肺炎克雷伯桿菌銅綠假單孢菌Sp消化鏈球菌埃希氏菌屬肺炎克雷伯桿菌微需氧鏈球菌厭氧菌厭氧菌產(chǎn)黑色素桿菌埃希氏菌屬Sp類菌大腸桿菌Sp鏈球菌陰溝沙雷菌其他革蘭氏陰性桿菌MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005第六十頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六醫(yī)療機(jī)構(gòu)收容所老年重癥吸入性肺炎病原菌調(diào)查AliA.El-Solh調(diào)查：G-腸桿菌占49%厭氧菌占16%、金葡菌占12%混合感染占55%；AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003病原菌比例(%)第六十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六吸入性肺炎病原菌分布情況微生物學(xué)診斷分離株頻率（患者%）革蘭氏陰性桿菌35-80革蘭陽(yáng)性球菌9-46多種微生物9-80厭氧菌0-54血培養(yǎng)陽(yáng)性0-40無(wú)生長(zhǎng)2-54混合感染和厭氧菌感染常見CanJInfectDisMedMicrobiolVol19No1January/February2008第六十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六吸入性肺炎主要致病菌G-：大腸、肺克、銅綠、不動(dòng)（49%）厭氧菌：脆弱類桿菌、消化鏈球菌屬、梭桿菌屬等（16%）G+：金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌，腸球菌屬（12%）上述混合感染占55%1.AmJRespirCritCareMed.2003;167:1650-1654.2.A.PanminervaMed2006;48:231-9患者的功能狀態(tài)越差，厭氧菌感染的比例越大在合并肺膿腫、壞死性肺炎中，厭氧菌占62%～100%

第六十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六第六十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六Mohnarin（2007）、CHINET（2009）

菌群分布比較

細(xì)菌名稱Mohnarin%CHINET%

大腸埃烯菌2518.3銅綠假單孢菌1711.2肺炎克雷伯菌1511.4鮑曼不動(dòng)桿菌1111陰溝腸桿菌63.9噬麥芽窄食單孢菌43.8奇異變形桿菌22.67流感嗜血桿菌13.38其他假單孢菌11.51第六十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六Mohnarin、CHINET

大腸桿菌耐藥率低于30%的藥物

藥物名稱MohnarinCHINET亞胺培南0.50.3頭孢派銅/舒巴坦7.16.2哌拉西林/三唑巴坦8.15.6頭孢西丁—12.6第六十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六Mohnarin、CHINET

肺克耐藥率低于30%的藥物

藥物名稱MohnarinCHINET亞胺配南1.01.5頭孢派銅/舒巴坦8.914.3哌拉西林/三唑巴坦16.424.2左氧氟沙星29.4—頭孢西丁—22.4第六十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物耐藥敏感亞胺培南1.398.4美羅培南1.398.5厄他培南2.496.7頭孢哌酮/舒巴坦7.577.1哌拉西林/他唑巴坦9.280.0阿米卡星10.586.5頭孢他啶22.770.8頭孢吡肟20.270.8慶大霉素42.056.02009CHINET腸桿菌科細(xì)菌耐藥率第六十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六藥物名稱Mohnarin%CHINET%

頭孢毗肟24.517.6哌拉西林/三唑巴坦29.825.9頭孢派銅/舒巴坦18.214.8亞胺配南28.430.5環(huán)丙沙星26.325.6頭孢他定23.621氨曲南—26.3Mohnarin、CHINET

對(duì)銅綠假單孢菌耐藥率低于30%的藥物第六十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六Mohnarin、CHINET

不動(dòng)桿菌耐藥率

藥物名稱Mohnarin%CHINET%頭孢派銅/舒巴坦15.514.6亞胺配南38.148.1哌拉西林/三唑巴坦56.862.4米諾環(huán)素—25.3第七十頁(yè)，共八十六頁(yè)，編輯于2023年，