幽門桿菌與胃疾病課件

內(nèi)容：

幽門螺旋桿菌Helicobacterpylori,Hp（1）、HP的發(fā)現(xiàn)（2）、HP的感染情況；（3）、HP的危害；（4）、檢查方法的對比；（5）、HP的治療方法；當(dāng)前第1頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)科學(xué)故事1979年4月，澳大利亞珀斯皇家醫(yī)院42歲的研究人員沃倫在一份胃黏膜活體標(biāo)本中，意外地發(fā)現(xiàn)一條奇怪的藍(lán)線，他用高倍顯微鏡觀察，發(fā)現(xiàn)是無數(shù)細(xì)菌緊粘著胃上皮。接下來，沃倫又在其他活體標(biāo)本中找到這種細(xì)菌。由于這種細(xì)菌總是出現(xiàn)在慢性胃炎標(biāo)本中，沃倫意識到，這種細(xì)菌和慢性胃炎等疾病可能有密切關(guān)系從那以后1983年在《醫(yī)學(xué)雜志》上報道，開始時細(xì)菌叫幽門彎曲螺旋桿菌，后面正式命名為幽門螺桿菌。它是一種單極、多鞭毛、末端鈍圓、彎曲、微需氧的革蘭氏陰性桿菌當(dāng)前第2頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)發(fā)現(xiàn)了幽門螺旋桿菌(Helicobacterpylori,Hp)，并證明該細(xì)菌感染胃部會導(dǎo)致胃炎、胃潰瘍和十二指腸潰瘍。這一研究成果打破了當(dāng)時流行的醫(yī)學(xué)教條，并最終于20多年后幫助兩位科學(xué)家贏取了2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。

大量研究表明，超過90%的十二指腸潰瘍和80%左右的胃潰瘍，都是由幽門螺旋桿菌感染所導(dǎo)致的。目前，消化科醫(yī)生已經(jīng)可以通過內(nèi)窺鏡檢查和呼氣試驗等診斷幽門螺旋桿菌感染?？股氐闹委煼椒ㄒ驯蛔C明能夠根治胃潰瘍等疾病。馬歇爾和沃倫的發(fā)現(xiàn)，革命性地改變了世人對胃病的認(rèn)識，大幅度提高了胃潰瘍等患者獲得徹底治愈的機(jī)會，為改善人類生活質(zhì)量作出了貢獻(xiàn)。當(dāng)前第3頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)2005年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎2005年10月3日，瑞典卡羅林醫(yī)學(xué)院宣布，把2005年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎授予澳大利亞科學(xué)家巴里馬歇爾和羅賓沃倫，以表彰他們發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致胃炎和胃潰瘍的細(xì)菌—幽門螺桿菌,改寫了胃病發(fā)病史!當(dāng)前第4頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)

（Hp）幽門螺桿菌的生物學(xué)性狀

1、革蘭氏陰性菌2、微需氧生長3、主要生長在胃粘膜、粘膜層下4、產(chǎn)生尿素酶、催化、分解尿素當(dāng)前第5頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)

HelcobacterPylori（Hp）

幽門螺桿菌當(dāng)前第6頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)胃幽門螺桿菌感染模擬圖當(dāng)前第7頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)HelicobacterPylori引發(fā)胃潰瘍的示意圖：感染當(dāng)前第8頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)H.pylori感染現(xiàn)狀

世界有近半數(shù)人口感染Ｈ.pylori發(fā)達(dá)國家Hp感染率：成人為30%～50%兒童為5%～15%年齡每增長一周歲，感染率平均增加1%～2%多項流行病學(xué)研究資料表明：Hp感染可使消化性潰瘍發(fā)生的風(fēng)險增加6～8倍當(dāng)前第9頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)世界范圍內(nèi)幽門螺旋桿菌感染的發(fā)生率東歐70-90%美國/加拿大30-40%亞洲70-80%拉丁美洲70-90%當(dāng)前第10頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)多中心流行病學(xué)研究自然人群Hp感染率：全國19省、39中心結(jié)果顯示：我國Hp感染率為40%-85%，平均為59%Hp感染率最低區(qū)是廣東省，為42%Hp感染率最高地區(qū)是西藏，為85%

當(dāng)前第11頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)我國Hp感染情況人群感染率高達(dá)60%

城市50%

農(nóng)村68.8%每年新感染病例超過1200萬人當(dāng)前第12頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)傳播方式人與人的直接和間接接觸傳播發(fā)達(dá)國家：口口傳播的可能性大發(fā)展中國家：則以糞口傳播為主醫(yī)源性傳播胃鏡吸引閥、活檢孔道及活檢鉗可分離出Hp

患者胃鏡檢查次數(shù)越多，Hp陽性率越高當(dāng)前第13頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)幽門螺桿菌的主要危害調(diào)查發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌具有很強(qiáng)的活性與繁殖能力，是一種嚴(yán)重影響公眾健康的細(xì)菌。其危害有：

——感染其它健康人口

——破壞胃的正常結(jié)構(gòu)及功能（100%）

——導(dǎo)致胃酸減少或缺乏（25%）

——增加腸道感染的機(jī)會

——減少人體對鐵質(zhì)及維生素B12的吸收

——急慢性胃炎（70～90%）

——發(fā)展成為消化性潰瘍（25-75%）

——發(fā)展成為胃腺癌（1%～3%）

——發(fā)展成為胃淋巴瘤

——發(fā)展成為原因不明的消化不良當(dāng)前第14頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)幽門螺桿菌感染與消化系統(tǒng)疾病密切相關(guān)

所有的HP感染者均會發(fā)展成胃炎-胃竇為主的胃炎或全胃炎

15%-20%的HP感染者會發(fā)展成消化性潰瘍

HP感染者發(fā)生胃癌和MALT淋巴瘤的風(fēng)險較未感染人群增高了2-6倍世界胃腸病學(xué)組織(WGO-OMGE)臨床指南——發(fā)展中國家幽門螺桿菌感染.胃腸病學(xué).2007;12(1):40-52.當(dāng)前第15頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)Hp與胃癌1994年WHO國際癌腫研究機(jī)構(gòu)已將Hp列為第Ⅰ類致癌原胃癌癌變模式可能經(jīng)歷以下過程：慢性胃炎胃粘膜萎縮腸上皮化生異型增生胃癌Hp感染其他因素當(dāng)前第16頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)幽門螺桿菌感染

慢性淺表性胃炎

慢性萎縮性胃炎

腸化

不典型增生

胃癌100%30%28%8%<1%當(dāng)前第17頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)在世界范圍內(nèi)，胃癌在男性是第二位腫瘤，僅次于肺癌，在女性是第四位，居乳腺癌，宮頸癌和結(jié)腸癌之后。全世界每年新發(fā)生的胃癌數(shù)為75.5萬例，其中約35%在我國。全球和我國胃癌的死亡率和發(fā)病率

當(dāng)前第18頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)

２００７年廬山共識根除的指H．pylori征Hp陽性的疾病必須支持不明確消化性潰瘍√

早期胃癌術(shù)后√

胃粘膜相關(guān)淋巴組織（MALT)淋巴瘤√

明顯異常的慢性胃炎√

計劃使用非甾體抗炎藥（NSAID）

√

部分功能性消化不良（FD)

√

胃食管反流?。℅ERD）

√

胃癌家族史

√

個人強(qiáng)烈要求治療者

＊胃腸道外疾病

＊當(dāng)前第19頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)治愈HP的意義1、治愈慢性胃炎的主要手段2、治愈消化性潰瘍的關(guān)鍵措施3、預(yù)防胃癌發(fā)生的希望所在4、治療功能性消化不良的候選方案當(dāng)前第20頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)Hp與胃腸道外疾病的關(guān)系Hp感染除了與胃腸道疾病密切相關(guān)，近年來發(fā)現(xiàn)它與許多腸道外疾病也有一定關(guān)系。冠心病、高血壓、腦血管疾病免疫性疾病、營養(yǎng)代謝性疾病皮膚?。菏n麻疹、酒糟鼻小孩發(fā)育不良當(dāng)前第21頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)胃病為什么容易反復(fù)發(fā)作Hp與消化性潰瘍的相關(guān)性已得到充分的證明通過抗菌根除Hp，十二指腸潰瘍和胃潰瘍即能得以治愈，且能控制消化性潰瘍再發(fā)。(據(jù)報道根除Hp2年后復(fù)發(fā)率下降至2-6%,未根除Hp2年后復(fù)發(fā)率升至60%以上.目前單因素Hp感染誘發(fā)消化性潰瘍的動物模型已建立，研究者在日本猴中證明了消化性潰瘍和Hp的直接因果關(guān)系。當(dāng)前第22頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)Hp感染的診斷方法侵入性診斷方法依賴胃鏡活檢快速尿素酶試驗(RUT)細(xì)菌培養(yǎng)、胃腸病學(xué)2008年第l3卷第1期當(dāng)前第23頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)Hp感染的診斷方法非侵入性檢測方法不依賴內(nèi)鏡檢查13C-或14C-呼氣試驗(UBT)糞便Hp抗原(HpSA)檢測(單抗和多抗)血清和分泌物(唾液、尿液等)抗體檢測基因芯片和蛋白芯片檢測胃腸病學(xué)2008年第l3卷第1期當(dāng)前第24頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)診斷（HP)方法對比檢測項目敏感性(%)(范圍)

特異性(%)(范圍)匯總研究數(shù)總例數(shù)細(xì)菌培養(yǎng)45(39～51)98(92～100)3314病理切片染色70(66～74)90(85～94)10827快速尿素酶試驗67(64～70)93(90～96)161417尿素呼氣試驗93(90～95)92(87～92)8520糞便Hp抗原檢測87(82～91)70(62～78)6377血清Hp抗體檢測88(85～90)69(62～75)9803當(dāng)前第25頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)13/14C呼氣實驗原理當(dāng)前第26頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第27頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)呼氣試驗在操作簡單（1）、進(jìn)行尿素[14C]呼氣試驗，患者須空腹，若已進(jìn)食或飲用牛奶，需2小時后方可測試。（2）、用約20毫升溫飲用水送服一粒尿素[14C]膠囊，（3）、服下后靜坐15分鐘；（4）、輕輕將氣體吹入氣集瓶；（5）、添加閃爍液，放入儀器中自動檢測4分鐘；當(dāng)前第28頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)呼氣試驗注意事項病人做尿素呼氣試驗前7～14天需停用抗菌素、鉍劑或質(zhì)子泵抑制劑對抗幽門螺桿菌療效的觀察，病人需在完成三聯(lián)四聯(lián)治療后4周才做呼氣試驗，以免出現(xiàn)假陰性結(jié)果檢驗前病人需空腹2小時以上當(dāng)前第29頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)呼氣試驗的應(yīng)用是診斷HP現(xiàn)正感染的金標(biāo)準(zhǔn)方便的臨床流行病檢查的方法安全的非侵入性的檢查方法HP感染治療后復(fù)查首選胃癌高危人群的一級監(jiān)測

HP感染嚴(yán)重性的評估當(dāng)前第30頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)HP的治療方案根除率三聯(lián)合法使用天數(shù)使用范圍根除率為90%的藥物阿莫西林雙氯西林1-2周用于800-3000值的陽性患者（較好）耐信（埃索美拉唑克拉霉素根除率為85%的藥物瑞波特（雷貝拉唑）1-2周用于1000-2000值的陽性患者（較好）阿莫西林雙氯西林克拉霉素根除率為80%的藥物奧克（奧美拉唑）1-2周任意值的患者效果都較理想阿莫西林雙氯西林克拉霉素根除率四聯(lián)合法使用天數(shù)使用范圍根除率為90%的藥物阿莫西林雙氯西林7天-14天用于耐藥后根治800-3000值的患者耐信（埃索美拉唑克拉霉素膠體果膠鉍根除率為85%的藥物瑞波特（雷貝拉唑）7天-14天用于100-2000值的陽性的患者阿莫西林雙氯西林克拉霉素膠體果膠鉍當(dāng)前第31頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)幽門螺桿菌治療中抗生素作用機(jī)制/耐藥機(jī)制和耐藥率抗生素常用藥物耐藥率作用機(jī)制耐藥機(jī)制硝基咪唑甲硝唑，替硝唑20-95％通過硝基降解酶還原藥物前體,導(dǎo)致硝基根形成并與咪唑作用繼發(fā)DNA損傷電子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性降低導(dǎo)致咪唑減少(RdxA,FrxA,FdxB)大環(huán)內(nèi)酯類克拉霉素，紅霉素0-50％與23SrRNA核糖體亞單位結(jié)合，抑制蛋白質(zhì)合成23SrRNA基因突變青霉素類阿莫西林0-30％β-內(nèi)酰胺類抗生素與青霉素結(jié)合蛋白（PBP）結(jié)合，抑制細(xì)胞分裂減少藥物與PBPD或PBP1A結(jié)合,降低膜通透性四環(huán)素四環(huán)素0-10％與核蛋白體結(jié)合阻止氨基?！猼RNA和后序蛋白的合成16SrRNA突變和膜通透性降低氟奎諾酮類環(huán)丙沙星,莫西沙星,左氧氟沙星0-20％抑制DNA解旋酶和拓樸異構(gòu)酶，干擾DNA的復(fù)制DNA解旋酶gyrA點(diǎn)突變利福霉素類利福霉素0-2％與RNA多聚酶結(jié)合，抑制轉(zhuǎn)錄RNA多聚酶rpoB點(diǎn)突變硝基呋喃類呋喃唑酮0-5％通過硝基降解酶還原為藥物前體，導(dǎo)致硝基根的形成繼發(fā)DNA的損傷未知PPI奧美拉唑，蘭索拉唑，泮托拉唑無報道抑制細(xì)菌質(zhì)子動力勢使其在胃內(nèi)定植不穩(wěn)定未知鉍劑次枸櫞酸鉍,水楊酸鉍,RBC無報道抑制蛋白質(zhì)、ATP和細(xì)胞膜的合成未知*Hpylori耐藥率地區(qū)差異表現(xiàn)在不同國家及不同地區(qū).發(fā)達(dá)國家耐藥率低于發(fā)展中國家.MoniqueMGerrits,etal.LancetInfectDis2006;6:699–709

當(dāng)前第32頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)方法：抗Hp治療也稱為Hp根除療法。聯(lián)合用藥主要組合方式有：1）一種PPI（奧美拉唑蘭索拉唑,潘托拉唑,雷貝拉唑）+兩種抗生素（阿莫西林克拉霉素或甲硝唑)2）CBS（得樂膠囊或德諾片）+兩種抗生素（阿莫西林克拉霉素或甲硝唑）當(dāng)前第33頁\共有37頁\編于星期三\23點(diǎn)3）H2RA（雷尼替丁,法莫替?。?CBS（得樂膠囊,德諾片）+抗生素（阿莫西林克拉霉或）4）一種PPI（奧美拉唑,蘭索拉唑潘托拉唑,雷貝拉唑）