心電圖系列講座9心房顫動

心房顫動的病因房顫是一種以心房不協(xié)調(diào)活動而導(dǎo)致心房機(jī)械功能惡化為特征的快速性心律失常房顫與房撲的發(fā)生原理基本相同，絕大多數(shù)發(fā)生在器質(zhì)性心臟的基礎(chǔ)上，為器質(zhì)性心臟病的并發(fā)癥，而且多數(shù)在晚期出現(xiàn)?；疾÷视须S年齡增加的趨勢，80歲以上人群房顫患病率達(dá)7.5%。急性病因，房顫可能與急性、一過性病因有關(guān)。包括飲酒、外科手術(shù)、電擊、心肌梗死、心包炎、心肌炎、肺栓塞、、甲亢或其他代謝紊亂。房顫還可與預(yù)激綜合征，房室結(jié)折返性心動過速等有關(guān)。北方地區(qū)肺心病并發(fā)房顫較多見，肺心顯著右房大，，壓力增高，而致房早—房速--房顫。當(dāng)前第1頁\共有28頁\編于星期三\23點

心血管疾?。蛔畛Ｒ姷氖秋L(fēng)心病心瓣膜病，充血性心力衰竭，冠狀動脈疾病和高血壓，特別是合并左室肥厚時。房顫還可多見于肥厚性心肌病、心臟腫瘤，縮窄性心包炎，和老年性心房肌纖維化。也常發(fā)生于睡眠呼吸暫停綜合征的患者。另外無器質(zhì)性心臟病的患者中，可因感染、精神刺激、胸腔手術(shù)等引起一過性房顫，有少數(shù)病例病因難以確定，稱為特發(fā)性房顫或孤立性房顫。房顫的誘因很多如：過勞，情緒激動、感染、咳嗽、嘔吐、頭部創(chuàng)傷、酗酒（假日心臟綜合征）低溫、缺氧、低血鉀、低血糖以及藥物中毒。房顫與房撲二者發(fā)病原理及治療方法大體相同。當(dāng)前第2頁\共有28頁\編于星期三\23點房顫分類：（2006美國心臟病協(xié)會《房顫治療指南》分類）陣發(fā)性房顫：首次發(fā)作為初發(fā)房顫，持續(xù)時間不定，發(fā)作大于或等于2次為復(fù)發(fā)性房顫；如房顫自行終止，復(fù)發(fā)房顫則稱為陣發(fā)性房顫，該類房顫通常小于7天，大多數(shù)小于24小時。持續(xù)性房顫：房顫連續(xù)發(fā)作大于7天。此類可用藥物或電復(fù)律，恢復(fù)或保持竇性心律。永久性房顫：持續(xù)性房顫時間較長而未被轉(zhuǎn)復(fù)的房顫，時間大于一年。當(dāng)前第3頁\共有28頁\編于星期三\23點房顫對心臟功能的影響心房停止有效的收縮而代之以無效的顫動。當(dāng)心室率緩慢時，心房收縮射入心室內(nèi)的血液量僅占心室充盈血量的5%，而心室率快時，對心房收縮的依賴度提高占25%，使心室兗盈度顯著降低，而減低心排出量導(dǎo)致心衰。房顫時由于室律極不規(guī)則，很多收縮過早出現(xiàn)，心室充盈不全，心排出量減少，表現(xiàn)脈搏短絀，形成無效收縮，這些無效收縮不僅無血液排出至動脈維持正常血循環(huán)，并且消耗了心肌的能量，所以短絀脈越多，越易導(dǎo)致心衰，相反，心室率慢的患者，雖然房顫長期限存在，卻很少有癥狀。房顫病人在不能有效轉(zhuǎn)復(fù)的情況下，控制心室率尤重要。：當(dāng)前第4頁\共有28頁\編于星期三\23點影響心室率主要有三點1、植物神經(jīng)的功能狀態(tài)，由于迷走神經(jīng)主要通過竇房結(jié)起作用，房顫時迷走神經(jīng)對心臟的控制減弱，交感神經(jīng)控制相對增強(qiáng)，房顫時輕微運動及情緒激動均易導(dǎo)致室率加快。2、治療的情況，如：洋地黃制劑抑制房室傳導(dǎo)使心室率減慢。3、傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變程度，晚期心臟病患者，由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)多受到累及，經(jīng)常存在一定程度的房室傳導(dǎo)障礙，可使心室率變慢。當(dāng)前第5頁\共有28頁\編于星期三\23點房顫可能造成的危害由于心室搏動極不勻齊，給患者帶來極大不適，不同程度影響患者的生活質(zhì)量。房顫時心房喪失泵血作用，降低心排血量，可使器質(zhì)性心臟病人的心功能惡化，出現(xiàn)心力衰竭。潛在的血栓栓塞，血栓脫落引起的并發(fā)癥比無房顫者高5—10倍，可引起全身各器官的栓塞。心室反反應(yīng)快速的房顫，長時間會導(dǎo)致心動過速性心肌病，偶樂蛻變?yōu)樾氖翌潉?。?dāng)前第6頁\共有28頁\編于星期三\23點房顫的臨床表現(xiàn)大多數(shù)患者主訴心悸、胸悶、呼吸困難、疲勞、頭暈。房顫患者的癥狀取決于心室率的快慢，心臟的基本狀態(tài)，及房顫持續(xù)的時間。陣發(fā)性房顫室率快者，癥狀類似陣發(fā)性心動過速，而慢性房顫時，主要表現(xiàn)為心衰的癥狀，部分慢性房顫病人，尤其是老年患者，可無臨床癥狀。當(dāng)前第7頁\共有28頁\編于星期三\23點心房顫動的心電圖表現(xiàn)1、P波消失。2、心室搏動QRS波頻率完全不規(guī)整3、在各導(dǎo)聯(lián)中基線為不規(guī)則的，低振幅的快速擺動和顫動波，為大小不同、形態(tài)各異、間隔不勻均的“f”波，其頻率為350—600次/分房顫發(fā)生時，不規(guī)則的心房激動在交界區(qū)發(fā)生前向性隱匿性傳導(dǎo)并形成不應(yīng)期，其后激動部分落在不應(yīng)期內(nèi)無法下傳，部分落在不應(yīng)期之外方可下傳，由此造成心室律絕對不整。當(dāng)前第8頁\共有28頁\編于星期三\23點各導(dǎo)聯(lián)P波消失，心室率140次左右，QRS間距不整，提示快心室反應(yīng)性房顫。當(dāng)前第9頁\共有28頁\編于星期三\23點P波消失，可見房顫波，R_R間距規(guī)整，房顫并三度房室傳導(dǎo)阻滯。室性逸搏心律當(dāng)前第10頁\共有28頁\編于星期三\23點心房顫動“粗顫”波一例。當(dāng)前第11頁\共有28頁\編于星期三\23點不純性心房撲動一例：當(dāng)前第12頁\共有28頁\編于星期三\23點房顫（細(xì)顫波）當(dāng)前第13頁\共有28頁\編于星期三\23點心室內(nèi)差異傳導(dǎo)。心室內(nèi)差異傳導(dǎo)也稱為迷走性室內(nèi)傳導(dǎo)。可出現(xiàn)在竇性心律、房性或交界性心律的情況下，較常見于房性早搏、房速、及房顫。心室內(nèi)差異分傳導(dǎo)的發(fā)生機(jī)理是：當(dāng)激動傳至心室時，如心室正處于前一次激動引起的相對不應(yīng)期內(nèi)，由激動不能按通常的傳導(dǎo)途徑在心室內(nèi)傳導(dǎo)，而只能沿著已從不應(yīng)期中恢復(fù)過來的那一部分心肌傳導(dǎo)，使心室的除極過程發(fā)生改變，以致出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群。差異傳導(dǎo)必須在下述的兩個前提下才能出現(xiàn)，1、雙側(cè)束支的生理性不應(yīng)期限長短不同。2、室上性激動提前傳入心室。一般情況下，正常的除極順序是左束支較右束支提前約0.01秒，然后，雙側(cè)束支同時激動，當(dāng)雙側(cè)束支生理性不應(yīng)期不一致時，當(dāng)提前出現(xiàn)的室上性激動傳至房室束時，左束支已完全恢復(fù)了傳導(dǎo)性，激動沿已恢復(fù)了應(yīng)激功能的左束支下傳至心室，但右束支仍處于相對不應(yīng)期，動作電位相對較小，除極的速度減慢，傳導(dǎo)延遲，從而形成一個右束支傳導(dǎo)阻滯的QRS圖形。當(dāng)前第14頁\共有28頁\編于星期三\23點差異傳導(dǎo)與室性早搏的鑒別房顫合并室性早搏*房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)聯(lián)律間期固定*不固定QRS波形態(tài)常固定，多單相或雙相*常不固定，右束支阻滯左束支阻滯型略*型多見QRS波起始常與室上性不同*不固定，多同室上性?；蜵RS波之前R-R波的間距長短不定*多較長類代償間歇常有常無聯(lián)律形式常見*少見平均心室率多較慢多較快臨床意義常為洋地黃過量*常為洋地黃用量不足當(dāng)前第15頁\共有28頁\編于星期三\23點在進(jìn)行室早與差異傳導(dǎo)的鑒別時，畸形QRS波在一份心電圖中至少應(yīng)有5個以上，否則各自特征無法顯現(xiàn)，且此偶發(fā)的畸形QRS波一般無重要臨床意義，（并非與洋地黃應(yīng)用有關(guān)），故無鑒別意義，在上術(shù)鑒別中，其聯(lián)律間期限及QRS波形態(tài)為最重要鑒別點，其他各條符合越多鑒別正確率越高?？傊?，二者鑒別單從心電圖表現(xiàn)上有時較為困難時，應(yīng)結(jié)合病史進(jìn)一步分析。如果在洋地黃應(yīng)用過程中，病情加重，心率較緩慢，應(yīng)考慮洋地黃中毒，室性早搏的可能性較大，尤其以聯(lián)律形式出現(xiàn)時。若看家期未用洋地黃類藥物，病情加重，心率常較快，考慮洋地黃不足，室內(nèi)差異傳導(dǎo)可能性大。當(dāng)前第16頁\共有28頁\編于星期三\23點當(dāng)前第17頁\共有28頁\編于星期三\23點心房撲動并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前第18頁\共有28頁\編于星期三\23點房顫伴心室內(nèi)差異傳導(dǎo)當(dāng)前第19頁\共有28頁\編于星期三\23點房顫伴室早二聯(lián)律，聯(lián)律間期相等當(dāng)前第20頁\共有28頁\編于星期三\23點房顫伴差異傳導(dǎo)當(dāng)前第21頁\共有28頁\編于星期三\23點房顫伴多源性室早，低血鉀當(dāng)前第22頁\共有28頁\編于星期三\23點上條為房顫伴心室內(nèi)差異傳導(dǎo)，下條為用洋地黃藥物后記錄。差異傳導(dǎo)消失。當(dāng)前第23頁\共有28頁\編于星期三\23點房顫并高度房室傳導(dǎo)阻滯大部分R_R間距規(guī)整，個別房性