急性期卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識解讀

卒中后吞咽障礙發(fā)生率

卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為37％~78％病死率增高生活依賴比例增加住院時間延長治療費用增加再次入院率增加

Stroke,2005,36:2756-2763.當前第1頁\共有39頁\編于星期三\5點卒中后營養(yǎng)不良的發(fā)生率Stroke.1996;27:1028-103260-50-40-30-20-0-營養(yǎng)不良發(fā)生率(%)入院時2周后16.3%3周后10-35%50%卒中患者住院時間當前第2頁\共有39頁\編于星期三\5點卒中后營養(yǎng)不良的相關(guān)因素60-50-40-30-20-0-營養(yǎng)不良發(fā)生率(%)入院時2周后16.3%3周后10-35%50%卒中患者住院時間卒中前就存在營養(yǎng)不良吞咽障礙，無恰當鼻飼腦損傷后機體處于高分解狀態(tài)腦干、下丘腦功能紊亂病后缺乏適當?shù)臓I養(yǎng)供應當前第3頁\共有39頁\編于星期三\5點卒中后營養(yǎng)不良的影響營養(yǎng)不良的急性卒中患者，其并發(fā)癥的發(fā)生率（肺炎及肺部感染、褥瘡、胃腸道出血、深靜脈血栓及其它并發(fā)癥）顯著高于營養(yǎng)正常的患者Stroke.2003;34:1450-1456當前第4頁\共有39頁\編于星期三\5點卒中后營養(yǎng)不良的影響與營養(yǎng)正常的患者相比，營養(yǎng)不良的患者其6個月病死率或嚴重殘疾率(mRS3－5)更高，Stroke.2003;34:1450-1456當前第5頁\共有39頁\編于星期三\5點專家共識共識一吞咽困難及營養(yǎng)不良是腦卒中患者常見的并發(fā)癥（1b級證據(jù)），顯著增加腦卒中患者不良預后風險。（A級推薦，1a級證據(jù)）。當前第6頁\共有39頁\編于星期三\5點卒中后營養(yǎng)風險篩查建議各期卒中患者均可采用NRS2002進行營養(yǎng)評定人體測量(使用BMI)、疾病結(jié)局與營養(yǎng)支持的關(guān)系、近期體重變化以及近期營養(yǎng)攝入變化采用評分的方法來對營養(yǎng)風險加以評估，其核心來源于128個臨床RCT被歐洲推薦為住院患者營養(yǎng)風險評定的首選工具。200８年中華醫(yī)學會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會“腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床指南及規(guī)范操作”所推薦當前第7頁\共有39頁\編于星期三\5點吞咽困難篩選路徑患者是否能坐起并保持清醒15分鐘？不能經(jīng)口進食保證口腔衛(wèi)生考慮人工營養(yǎng)支持適當時咨詢營養(yǎng)師口腔內(nèi)是否干凈？立即口腔護理令患者坐起，給三勺水。將手指放在頸部中線喉上下方感覺吞咽動作。觀察每一勺的吞咽，是否存在以下征象？缺乏吞咽咳嗽咳嗽延遲聲音改變（令患者說“Aah”）不能經(jīng)口進食請語言治療師會診觀察患者連續(xù)飲一杯水是否存在以下任何征象？缺乏吞咽咳嗽咳嗽延遲聲音改變（令患者說“Aah”）小心喂食（軟食）持續(xù)觀察咳嗽、肺部感染，必要時請語言治療師會診不能經(jīng)口進食請語言治療師會診否是是是是否否否當前第8頁\共有39頁\編于星期三\5點吞咽障礙的評估如患者吞咽篩選結(jié)果為異常，需進行全面吞咽評估專業(yè)人員通過評估，明確吞咽功能的病理生理變化明確是否需要進一步儀器檢查、欲采取的治療方法及其效果制定吞咽困難的治療計劃吞咽困難的評估包括臨床床旁評估（clinicalbedsideassessment,CBA）以及儀器評估。當前第9頁\共有39頁\編于星期三\5點專家共識共識二腦卒中患者在進食或飲水前應常規(guī)進行吞咽障礙篩查（A類推薦，1a級證據(jù)）。篩查異常的患者，應由受過培訓的專業(yè)人員進一步全面評估（2a級證據(jù)，B類推薦）。共識三經(jīng)全面評估確認存在吞咽障礙的患者應給予吞咽障礙的治療。（A類推薦，1b級證據(jù)）針灸、吞咽康復、飲食改進、姿勢改變等可改善吞咽障礙。（A類推薦，1b級證據(jù)）當前第10頁\共有39頁\編于星期三\5點專家共識共識四卒中患者營養(yǎng)風險評估應在入院后24內(nèi)進行，可利用營養(yǎng)篩查工具進行營養(yǎng)篩查（NRS2002），必要時每周進行重復篩查，監(jiān)測是否具有營養(yǎng)風險。（2b級證據(jù)，B級推薦）共識五NRS2002營養(yǎng)篩查結(jié)果提示存在營養(yǎng)風險的患者，應進一步給予全面營養(yǎng)評估，以便提出營養(yǎng)干預措施。營養(yǎng)評定的方法可使用飲食病史、人體測量學及生化指標等（進行營養(yǎng)評估時至少應考慮BMI和中上臂圍、血清前白蛋白、白蛋白、淋巴細胞計數(shù)、非自然性體重下降、飲食攝入和臨床狀況。）。（2b級證據(jù)，B級推薦）當前第11頁\共有39頁\編于星期三\5點腸內(nèi)營養(yǎng)降低卒中后不良轉(zhuǎn)歸風險FOOD試驗將來自15個國家83家醫(yī)院的859例入院1周內(nèi)伴吞咽障礙的患者隨機分為管飼組(429例，進行早期管飼)和非管飼組(430例)。6個月后結(jié)果顯示：早期管飼能把死亡風險絕對降低5.8％，把不良轉(zhuǎn)歸（死亡或mRS3~5）風險降低1.2％Lancet.2005；365(9461):764-72.當前第12頁\共有39頁\編于星期三\5點腸內(nèi)營養(yǎng)降低卒中后不良轉(zhuǎn)歸風險國內(nèi)學者研究顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改善急性卒中患者近期預后，減少營養(yǎng)不良的發(fā)生率及病死率。中華內(nèi)科雜志.2007，46：366-369，.當前第13頁\共有39頁\編于星期三\5點腸內(nèi)營養(yǎng)降低卒中后不良轉(zhuǎn)歸風險國內(nèi)學者研究顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改善急性卒中患者近期預后，減少營養(yǎng)不良的發(fā)生率及病死率。中華內(nèi)科雜志.2007，46：366-369，.當前第14頁\共有39頁\編于星期三\5點危重病患者應選擇EN危重病患者胃腸功能和結(jié)構(gòu)可耐受EN時應選擇EN，因為它可獲得與PN相似的效果，而且在全身性感染等并發(fā)癥及費用方面優(yōu)于PNNutrition.2004;20(10):843-8當前第15頁\共有39頁\編于星期三\5點伴吞咽障礙患者NG優(yōu)于PEGFOOD試驗中321例入院30天內(nèi)伴吞咽障礙患者分別接受PEG和NG給予的早期管飼營養(yǎng)支持。結(jié)果顯示：PEG可以使死亡的絕對危險增加1.0%(P=0.9),死亡或不良轉(zhuǎn)歸的危險增加7.8%(P=0.05)。Lancet.2005；365(9461):764-72.當前第16頁\共有39頁\編于星期三\5點針對吞咽困難的治療包括食物改進、代償性方法和治療技術(shù)。食物改進是指改變食物或液體的結(jié)構(gòu)或者粘度代償性方法是指姿勢（頭或身體姿勢的調(diào)整）或者手法（調(diào)整吞咽機制中的某個方面）治療技術(shù)是指促進或者刺激吞咽的練習方法或者策略，目的是影響食團流動的速度和方向。通常在吞咽評估、分析之后，最好在儀器評估后決定采取哪些治療方法。另外注意口腔衛(wèi)生。用藥途徑或形勢的改變需要征求藥師的建議。當前第17頁\共有39頁\編于星期三\5點專家共識共識六不推薦對吞咽障礙的卒中患者早期應用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造瘺術(shù)（PEG）（A類推薦，1a級證據(jù)），如果需要長期（＞4周）腸內(nèi)營養(yǎng)，可根據(jù)實際情況考慮PEG喂養(yǎng)（A類推薦，1b級證據(jù)）共識七對于營養(yǎng)狀況良好的無吞咽障礙的卒中患者不需要給予口服營養(yǎng)補充（A類推薦，1b級證據(jù)）。對存在營養(yǎng)不良且無吞咽困難者，口服營養(yǎng)補充可能會改善預后（B類推薦，2b級證據(jù)）當前第18頁\共有39頁\編于星期三\5點專家共識共識八目前尚無足夠高級別證據(jù)證明卒中后7天內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)較7天后開始能改善臨床結(jié)局（A類推薦，1a級證據(jù)），但仍推薦腸內(nèi)營養(yǎng)應在入院24-48小時開始B類推薦，2b級證據(jù)。重癥患者盡可能在入院24-48小時開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B類推薦，2b級證據(jù)）。當前第19頁\共有39頁\編于星期三\5點卒中患者癥狀分級根據(jù)格拉斯哥評分（Glasgowcomascore,GCS）及急性生理和慢性健康狀況評分（acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHEⅡ），將患者分為輕癥（GCS＞12分或APACHEⅡ≤16分）和重癥（GCS≤12分或APACHEⅡ＞16分）當前第20頁\共有39頁\編于星期三\5點卒中患者熱量和營養(yǎng)需求量首選腸內(nèi)營養(yǎng)輕癥非臥床患者能量供給25～35kcal/kg/d，糖脂比為7:3～6:4，熱氮比為100～150:1輕癥臥床患者能量供給20～25kcal/kg/d，糖脂比為7:3～6:4，熱氮比為100～150:1重癥急性應激期患者能量供給20～25kcal/kg/d，糖脂比為5:5，熱氮比為100:1當前第21頁\共有39頁\編于星期三\5點卒中患者熱量和營養(yǎng)需求量無并發(fā)癥患者的營養(yǎng)需求蛋白攝入至少1g/kg體重/日分解代謝疊加的情況下（如有褥瘡時）應將蛋白攝入量增至1.2g/kg－1.5g/kg體重/日腸內(nèi)營養(yǎng)脂肪量應少于35％總熱量攝入飽和脂肪酸＜10%單不飽和脂肪酸在保證必需脂肪酸足量攝入的前提下盡可能多多不飽和脂肪酸6%－11%膳食纖維攝入應盡可能接近到25-30g/日當前第22頁\共有39頁\編于星期三\5點卒中患者熱量和營養(yǎng)需求量糖尿病患者的營養(yǎng)需求在血糖監(jiān)測和血糖控制穩(wěn)定的情況下，一些非糖尿病腸內(nèi)營養(yǎng)配方可用于糖尿病患者對于卒中患者維生素和礦物質(zhì)的攝入并無特別的推薦限制液體入量的患者，推薦使用高能量密度配方地中海飲食能顯著降低有心腦血管疾病風險患者的卒中發(fā)生率和致死性事件的發(fā)生推薦腸內(nèi)營養(yǎng)配方具備地中海飲食特征：如高單不飽和脂肪酸（MUFA）、低飽和脂肪酸（SFA），富含多種膳食纖維等。當前第23頁\共有39頁\編于星期三\5點應激性腸道屏障破壞消化吸收功能障礙符合生理特點需要營養(yǎng)支持腦卒中患者的營養(yǎng)補充面臨挑戰(zhàn)腸道功能不全當前第24頁\共有39頁\編于星期三\5點對急性期腦卒中患者，建議采用“序貫營養(yǎng)支持”共識推薦——腸內(nèi)序貫營養(yǎng)“首先提供短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，逐步過渡到胃腸功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)”《中國卒中患者營養(yǎng)管理專家共識》中國卒中患者營養(yǎng)管理專家共識組.中國腦血管病雜志.2007,4(5).211-213.當前第25頁\共有39頁\編于星期三\5點卒中早期卒中中后期短肽整蛋白正常飲食序貫營養(yǎng)支持：中國卒中患者營養(yǎng)管理專家共識組.中國腦血管病雜志.2007,4(5).211-213.共識推薦——腸內(nèi)序貫營養(yǎng)早期：短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)，保護腸道結(jié)構(gòu)功能，高效營養(yǎng)吸收，適于胃腸功能不全者中后期：整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)，全面補充營養(yǎng)，改善卒中預后當前第26頁\共有39頁\編于星期三\5點能全力：卒中患者首選的腸內(nèi)營養(yǎng)劑唯一含專利mf6配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（可溶性膳食纖維比例高達：47%）臨床驗證：改善吞咽功能障礙有效降低卒中患者并發(fā)癥當前第27頁\共有39頁\編于星期三\5點可溶性膳食纖維在腸道內(nèi)全部酵解產(chǎn)生短鏈脂肪酸-SCFA

短鏈脂肪酸-SCFA是腸道粘膜，尤其是結(jié)腸粘膜細胞的最主要營養(yǎng)底物維護和保護腸粘膜結(jié)構(gòu)的完整性，維護腸屏障功能可溶性膳食纖維的藥理作用當前第28頁\共有39頁\編于星期三\5點膳食纖維表現(xiàn)出的臨床效果1.SchweizerTF.中國臨床營養(yǎng)雜志.2000;8(1):46-72.GreenCJ.Fibreinenteralnutrition.ClinNutr.2001;20(suppl1):23-393.WoleverTMS,JenkinsDJA.In:SpillerDAed.CRChandbookofdietaryfiberinhumannutrition.2nded.BocaRaton.FL:CRC;1993:111-52減少便秘延緩血糖波動降低腹瀉發(fā)生促進胃腸動力維護腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能增加腸道正常菌群當前第29頁\共有39頁\編于星期三\5點含專利mf6能全力：改善吞咽功能障礙1.殷旭華,李澤宇,張國華.能全力在缺血性腦卒中致假性球麻痹患者中的應用.中國藥物與臨床.2008;8(10):815-6目的：觀察能全力腸內(nèi)營養(yǎng)支持對缺血性卒中患者的影響能全力組70%有效，改善患者吞咽困難、飲水嗆咳癥狀020406080100顯效有效無效總有效率有效率（%）36.7%22.6%33.3%30.0%*70.0%16.1%61.3%38.7%能全力組（n=30）傳統(tǒng)鼻飼組（n=30）*兩組相比,p<0.05方法：能全力組（n=30）：鼻飼能全力第1天500ml，第2天1000ml，此后1500ml/天;傳統(tǒng)鼻飼組（n＝31）;兩組患者均給予常規(guī)藥物治療當前第30頁\共有39頁\編于星期三\5點含專利mf6能全力：

有效減少卒中患者并發(fā)癥1.殷旭華,李澤宇,張國華.能全力在缺血性腦卒中致假性球麻痹患者中的應用.中國藥物與臨床.2008;8(10):815-6目的：觀察腦血管意外昏迷患者在常規(guī)治療基礎上佐以腸內(nèi)營養(yǎng)的治療效果514081331103691215呼吸道感染肝腎功能損害能全力組對照組上消化道出血電解質(zhì)紊亂病死率：能全力組7%vs對照組33%(p<0.05)方法：能全力組（n=15）：鼻飼能全力第1天1000ml，第2-3天逐漸加至2000±500ml;對照組（n＝15）：鼻飼粥湯、菜湯，外滴葡萄糖;記錄第1、8天的數(shù)據(jù)能全力組并發(fā)癥發(fā)生率遠遠低于對照組，且8天病死率顯著少于對照組當前第31頁\共有39頁\編于星期三\5點專家共識共識九卒中患者都必須進行熱量和營養(yǎng)需求評估，并對長期的營養(yǎng)治療做出計劃腸內(nèi)營養(yǎng)脂肪量應少于35％，且飽和脂肪酸＜10%，單不飽和脂肪酸盡可能多，多不飽和脂肪酸6%－11%。在無并發(fā)癥的情況下，膳食纖維攝入應盡可能接近到30g/日。推薦使用具備地中海飲食特征（如高MUFA、低SFA，富含多種膳食纖維）的腸內(nèi)營養(yǎng)配方限制液體入量的患者，推薦使用高能量密度配方。吞咽功能篩查異常者請專業(yè)人員進行臨床和儀器評估，在此基礎上制定治療方案。當前第32頁\共有39頁\編于星期三\5點腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中，我們需要關(guān)注：體位喂養(yǎng)速度病人的耐受33當前第33頁\共有39頁\編于星期三\5點體位ASPENInallintubatedICUpatientsreceivingEN