醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-常見(jiàn)血液病急性白血病的MICM分型和預(yù)后

急性(jíxìng)白血病的MICM分型和預(yù)后第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件白血病的概念(gàiniàn)白血病是造血干/祖細(xì)胞發(fā)生(fāshēng)惡變第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件白血病的概念(gàiniàn)分化障礙(zhàngài)增殖失控原始和幼稚細(xì)胞增生累積凋亡受阻浸潤(rùn)其它器官和組織原始和幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）

第三頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件白血病的概念(gàiniàn)臨床表現(xiàn)：正常(zhèngcháng)造血受到抑制：乏力、面色蒼白、發(fā)熱、出血浸潤(rùn)：肝脾淋巴結(jié)腫大、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等浸潤(rùn)第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件急性(jíxìng)白血病分型FAB分型:細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)(huàxué)染色AML:M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7ALL:L1、L2、L3WHO分型:2008年修訂MICM第五頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件世界衛(wèi)生組織(WHO)AML分類(lèi)(fēnlèi)

伴有重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常AML

AML伴有t(8;21)(q22;q22),(AML1/ETO)AML伴有骨髓異常嗜酸粒細(xì)胞，inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22),(CBFβ/MYH11)APL[AML伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RARα)及變異型]AML伴有11q23(MLL)異常

伴有多系病態(tài)(bìngtài)造血AML

繼發(fā)于MDS或MDS/MPD

無(wú)先期MDS或MDS/MPD

治療相關(guān)性AML和MDS

烷化劑相關(guān)型拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑相關(guān)型(某些可為淋巴細(xì)胞型)

其他型

世界衛(wèi)生組織(WHO)AML分類(lèi)(fēnlèi)第六頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件不另做分類(lèi)(fēnlèi)的AML

AML微分化型

AML無(wú)成熟型

AML有成熟型急性粒單核細(xì)胞白血病急性原始單核細(xì)胞/急性單核細(xì)胞白血病急性紅白血?。t系/粒單核系和純紅系白血?。┘毙跃藓思?xì)胞白血病急性嗜堿粒細(xì)胞白血病急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化髓系肉瘤

AML:急性髓系白血??；APL:急性早幼粒細(xì)胞白血病

MDS:骨髓增生(zēngshēng)異常綜合征；MPD:骨髓增殖性疾病

第七頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件AML:WHO分類(lèi)的特點(diǎn)(tèdiǎn)

與FAB分類(lèi)的區(qū)別

1.WHO分類(lèi)綜合白血病形態(tài)學(xué)、免疫表型、遺傳學(xué)和患者臨床特征作為分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，盡可能使每一亞類(lèi)成為具有不同實(shí)驗(yàn)、臨床、預(yù)后特點(diǎn)的特定病種。而FAB分類(lèi)是簡(jiǎn)單的形態(tài)學(xué)分類(lèi)。

2.WHO分類(lèi)中診斷AML的血或骨髓(ɡǔsuǐ)原始細(xì)胞下限從FAB的30%，降為20%。

第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件造血系統(tǒng)疾病常用的診斷(zhěnduàn)方法形態(tài)學(xué)(Morphology)

:

細(xì)胞學(xué)：外周血涂片、骨髓(ɡǔsuǐ)涂片

組織學(xué)：骨髓(ɡǔsuǐ)活檢、淋巴結(jié)活檢免疫學(xué)(Immunology)

：

免疫組織化學(xué)

流式細(xì)胞學(xué)分析細(xì)胞遺傳學(xué)(Cytogenetics)

：

染色體核型分析、熒光標(biāo)記探針的原位雜交(FISH)分子生物學(xué)(Molecular)

：

白血病融合基因(PCR、RT-PCR)；基因突變；克隆性基因重排；正?；虮磉_(dá)水平過(guò)高（DNA測(cè)序）MICM第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件細(xì)胞學(xué)-骨髓(ɡǔsuǐ)涂片細(xì)胞形態(tài)保存完好，各系、各階段細(xì)胞分辨較容易可能會(huì)出現(xiàn)干抽或稀釋?zhuān)绊懺\斷(zhěnduàn)不能觀察骨髓組織的結(jié)構(gòu)及其全貌。不易察覺(jué)早期的腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。細(xì)胞學(xué)-骨髓(ɡǔsuǐ)涂片形態(tài)學(xué)M第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件組織學(xué)-骨髓(ɡǔsuǐ)活檢常規(guī)做HE染色和網(wǎng)織纖維染色及HGE染色?？梢詫?duì)細(xì)胞密度、組織結(jié)構(gòu)、造血成分的比例及分化情況和間質(zhì)情況等進(jìn)行評(píng)估，不存在標(biāo)本稀釋問(wèn)題(wèntí)。腫瘤、骨髓纖維化、特別是骨髓增生性疾病的診斷非常重要。細(xì)胞形態(tài)沒(méi)有細(xì)胞涂片保存好。組織學(xué)-骨髓(ɡǔsuǐ)活檢形態(tài)學(xué)M第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件鞘液流動(dòng)(liúdòng)室免疫學(xué)I-流式細(xì)胞學(xué)第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件光散射(sǎnshè)檢測(cè)原理FluorescenceFALSSensorFluorescencedetector免疫學(xué)I-流式細(xì)胞學(xué)第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件外周血白細(xì)胞分類(lèi)(fēnlèi)免疫學(xué)I-流式細(xì)胞學(xué)第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件正常(zhèngcháng)BM細(xì)胞的圖形（CD45/SSC）免疫學(xué)I-流式細(xì)胞學(xué)R8：幼稚細(xì)胞群，正常骨髓中此群細(xì)胞數(shù)量(shùliàng)極低或空缺第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件正常(zhèngcháng)骨髓細(xì)胞的流式分布1：淋巴細(xì)胞區(qū)2：中晚幼粒細(xì)胞區(qū)3：?jiǎn)魏思?xì)胞區(qū)4：原始幼稚細(xì)胞(xìbāo)區(qū)5：嗜酸細(xì)胞區(qū)6：有核紅細(xì)胞、或細(xì)胞碎片區(qū)免疫學(xué)I-流式細(xì)胞學(xué)第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件正常(zhèngcháng)/白血病細(xì)胞免疫標(biāo)志特點(diǎn)干祖（原始(yuánshǐ)細(xì)胞）：CD34、CD117、HLA-DR、CD38。髓系：CD13、CD33、MPO、CD11b、CD16、CD64；

分化抗原：CD14、CD15。T系：CD3、CD5、CD7，分化抗原：CD4、CD8。B系：CD10、CD19、CD22、CD79a；分化抗原：CD20。免疫學(xué)I-流式細(xì)胞學(xué)大多數(shù)情況下,

B細(xì)胞系淋巴瘤CD19、CD20陽(yáng)性，分化(fēnhuà)早期CD20陰性，CD10、CD34陽(yáng)性；分化晚期CD5、CD23陽(yáng)性第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件特征性表型成熟B淋巴細(xì)胞：CD10（-），CD20（+）；單核細(xì)胞：CD14（+）；T淋巴細(xì)胞：CD3（+）；AML-M3特點(diǎn)：符合髓系：CD13、CD33均(+)；淋系（CD3、CD20等）為陰性(yīnxìng)；單核系（CD14）為陰性；原始細(xì)胞標(biāo)記（CD34、CD117、HLA-DR、CD11b、CD38）為陰性。免疫學(xué)I-流式細(xì)胞學(xué)第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件各系發(fā)育(fāyù)特征泛B標(biāo)志(biāozhì)：CD19，HLA-DR，cCD79a/CD22；幼稚B標(biāo)志：CD34，TdT，CD10；成熟B標(biāo)志：CD23，CD5。泛T：CD2，CD5，CD7,cCD3；幼稚T：CD34，TdT，CD1a，CD4/8；成熟T：CD3，CD4，CD8。全單核細(xì)胞標(biāo)志：CD33，CD13，HLA-DR；幼稚單核細(xì)胞標(biāo)志：CD34，CD117；成熟單核細(xì)胞標(biāo)志：CD14，CD64。全粒細(xì)胞標(biāo)志：CD13，CD33，cMPO；幼稚粒細(xì)胞標(biāo)志：CD34，CD117，HLA-DR；成熟粒細(xì)胞標(biāo)志：CD15，CD11b，CD10，CD64。T-ALL特點(diǎn)：1.幼稚T細(xì)胞數(shù)量增多：CD34+，TdT+↑；2.泛T標(biāo)志丟失；3.CD4/8雙陽(yáng)或CD4/8單陽(yáng)。免疫學(xué)I-流式細(xì)胞學(xué)第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件診斷(zhěnduàn)白血病主要標(biāo)志：B-ALL:

CD34，HLA-DR，CD19，CD10+/-，cCD79aT-ALL:

CD34，

cCD3，CD38，CD7，CD2+/-，CD5+/-AML:

CD34+，CD117+，CD33+，CD13+，cMPO+M3:

CD34（-），HLA-DR（-），淋系（-），單核（-）M2:

CD19+，t(8,21)M4/M5:

CD14+M6:

GlyA+，CD71+M7:

IIb/IIIa(CD41/CD61)+免疫學(xué)I-流式細(xì)胞學(xué)第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件雙表型急性白血病診斷(zhěnduàn)的積分系統(tǒng)白血病免疫分型的積分系統(tǒng)：0.5分：髓系CD14、CD15、CD64；B淋巴系TdT、CD24；T淋巴系TdT、CD7、CD1a。1分：髓系CD13、CD33、CD117、CD65；B淋巴系CD19、CD20、CD10；T淋巴系CD2、CD5、CD8、CD10。2分：髓系MPO；B淋巴系cCD79a、cCD22、cIgM；T淋巴系c/mCD3、抗TCR。髓系積分>2分，淋系積分>2分才能確立雙系列或雙表型白血病診斷(zhěnduàn)，急性混合性白血病免疫學(xué)I-流式細(xì)胞學(xué)第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件惡性(èxìng)前體與外周（成熟）

淋巴細(xì)胞疾病的鑒別

前體細(xì)胞型:ALL,淋巴母細(xì)胞淋巴瘤

B:除了B細(xì)胞(xìbāo)標(biāo)志外,CD45dim/-、

CD34+、TdT+、CD10+T:除了T細(xì)胞標(biāo)志外,CD45dim/-、CD34+、

TdT+、cCD3+、sCD3-、CD1a

外周(成熟)細(xì)胞：無(wú)以上前體細(xì)胞標(biāo)記

BT免疫學(xué)I-流式細(xì)胞學(xué)第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件細(xì)胞(xìbāo)遺傳學(xué)C第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件一些染色體有診斷價(jià)值:如重現(xiàn)性染色體異常，如t(8;21)，inv(16)、t（16；16）、

t(15;17)（q22;q12），t(5;14)(q31;q32)，t(3;3),t(4;11)可直接診斷急性白血病；一些染色體和/或基因(jīyīn)有輔助診斷價(jià)值，如5q-、-7、7q-、+8、20q、-Y、P53高度疑似MDS等；

有-7、5q-、t(3;3)、t(4;11)、t(9;22)、復(fù)雜染色體等的急性白血病預(yù)后不好染色體的診斷(zhěnduàn)價(jià)值細(xì)胞(xìbāo)遺傳學(xué)C第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件AML的遺傳學(xué)異常(yìcháng)單一(dānyī)異常：45%≥2種異常：55%-5/5q-；-7/7q-；＋8；-Y；+11；+13；+21;+223q26；del(9q)t(6;9)；t(9;22)等急性髓系白血病（AML）異質(zhì)性較高，大約55%的AML患者可檢出各種(ɡèzhǒnɡ)染色體異常，染色體具有獨(dú)立的預(yù)后價(jià)值。約40-50%的AML患者染色體核型正常，需通過(guò)基因檢測(cè)進(jìn)一步分層。t(8;21)10%t(15;17)8%inv(16)/t(16;16)5-10%11q23異常3-5%第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件AML常見(jiàn)(chánɡjiàn)分子異常NEnglJMed.2012;366(12):1079-89.

與AML相關(guān)聯(lián)的基因甚多，97.3%的AML患者至少有一種(yīzhǒnɡ)基因突變。第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件31種白血病融合(rónghé)基因篩查1.AML1/EAP(1)2.AML1/ETO(1)3.AML1/MDS1(2)4.BCR/ABL(4)5.CBFβ/MYH11(8)6.DEK/CAN(1)7.dupMLL(5)8.E2A/HLF(3)9.E2A/PBX1(2)10.FIP1L1/PDGFRα(4)11.MLL/AF10(18)12.MLL/AF17(1)13.MLL/AF1p(4)14.MLL/AF1q(4)15.MLL/AF4(12)16.MLL/AF6(4)17.MLL/AF9(8)18.MLL/AFX(4)19.MLL/ELL(8)20.MLL/ENL(4)21.NPM/ALK(1)22.NPM/MLF1(1)23.NPM/RARα(2)24.PLZF/RARα(2)25.PML/RARα(5)26.SET/CAN(1)27.SIL/TAL1(1)28.TEL/ABL(2)29.TEL/AML1(2)30.TEL/PDGFR(1)31.TLS/ERG(5)分子生物學(xué)M第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件治療(zhìliáo)后白血病緩解（用形態(tài)學(xué)方法檢測(cè)不出，其它部位也無(wú)腫瘤浸潤(rùn)），但用更敏感的技術(shù)仍可檢測(cè)到白血病細(xì)胞，稱(chēng)為微小殘留腫瘤（MRD）檢測(cè)MRD的方法主要包括流式細(xì)胞分析技術(shù)（FCM）或基因定量或熒光標(biāo)記的原位雜交技術(shù)（FISH）微小(wēixiǎo)殘留白血?。∕RD)第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件用流式細(xì)胞技術(shù)檢查出急性淋巴細(xì)胞白血病，即使只有0.01%,均復(fù)發(fā)；而對(duì)AML，>95%復(fù)發(fā)PML-RARA陽(yáng)性的APL，如反復(fù)檢測(cè)出PML-RARA，即使僅有10-4~-6，幾乎都復(fù)發(fā)，需要積極處理AML1-ETO基因(jīyīn)，如持續(xù)<10-4，復(fù)發(fā)率較低，不需要太強(qiáng)烈的治療第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件AML規(guī)范(guīfàn)診治流程第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件AML預(yù)后(yùhòu)因素年齡≥60歲此前有MDS或MPN病史治療相關(guān)性/繼發(fā)性AML高白細(xì)胞(100109/L)合并CNS-L伴有預(yù)后差的染色體核型或分子學(xué)標(biāo)志誘導(dǎo)化療2療程未達(dá)完全緩解(CR，再評(píng)估指征)第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件中國(guó)(zhōnɡɡuó)診療指南第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件AML危險(xiǎn)(wēixiǎn)分層指標(biāo)

高危險(xiǎn)(wēixiǎn):染色體單體異常、

Inv(3)/t(3;3)、≥3個(gè)的復(fù)雜染色體異常、-5、5q-、-7、

7q-、T(9;22)(BCR-ABL)、-17、伴其它改變的17p異常、除t(9;11)MLL-AF9以外的累及11q23/MLL基因的異常、

t(1;22)(p13;q13)

RBM15-MKL1、

t(6;9)（p23;q34）DEK-NUP214血WBC>100109/L

FLT3-ITD基因突變同時(shí)合并以下指標(biāo)至少一種：TET2、DNMT3A、MLL-PTD突變或+8染色體異常，3年總生存率為14.5%無(wú)FLT3-ITD突變，但有TET2、ASXL1、PHF6和/或MLL-PTD突變混合型白血病第三十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件AML危險(xiǎn)(wēixiǎn)分層指標(biāo)

低危險(xiǎn)AML

:

染色體正常且無(wú)FLT3-ITD基因突變，但有NPM1+及IDH1或IDH2突變者無(wú)c-KIT基因突變及-Y的

t(8;21)(q22;q22)/AML1-RUNX1(AML1-ETO)AML、inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22)/CBFβ-MYH11AML中等(zhōngděng)危險(xiǎn)AML：不符合以上第三十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。編輯課件AML患者染色體核型正常染色體核型異常中危低危高危45%55%AML11種基因突變篩查FLT3-ITD基因突變同時(shí)合并以下指標(biāo)至少一種：TET2、DNMT3A、MLL-PTD突變或+8染色體異常

無(wú)FLT3-IT