子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕

子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕5/27/2023第一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五子宮內(nèi)膜異位癥的定義

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis,EM簡(jiǎn)稱異位癥）是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織于子宮腔以外部位異位生長(zhǎng)引起的疾病。它是一種發(fā)生于育齡婦女，始于細(xì)胞水平而終止于以盆腔疼痛和不孕為特點(diǎn)的持續(xù)性疾病。它可發(fā)生在身體任何部位，其中以卵巢（約占80%）、子宮直腸窩和盆腔腹膜為多見。5/27/2023第二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五子宮內(nèi)膜異位癥引起不育異位癥患者50-70%不育不孕癥40-50%患異位癥5/27/2023第三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五異位癥不孕原因混雜重疊多因素多環(huán)節(jié)多水平作用5/27/2023第四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五異味癥不孕的器質(zhì)性原因

---中重度解剖學(xué)改變卵巢粘連包裹輸卵管粘連、扭曲、傘端閉鎖輸卵管通暢性改變及蠕動(dòng)減少影響卵子的排出與捕捉影響卵或受精卵的運(yùn)送5/27/2023第五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五異位癥不孕功能性原因

---輕度LUFS：不排卵黃體功能不足：卵子及胚胎質(zhì)量差在位內(nèi)膜異常：容受性改變異位內(nèi)膜分泌PG：輸卵管蠕動(dòng)異常自身抗體:抗子宮內(nèi)膜抗體、抗精抗體腹腔內(nèi)大量細(xì)胞因子和活性物質(zhì)：不利于胚胎著床與發(fā)育5/27/2023第六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五病理特點(diǎn)異位內(nèi)膜隨卵巢激素變化發(fā)生周期性出血而形成病灶伴有周圍纖維組織增生和粘連特點(diǎn)：分布的廣泛性形態(tài)的多樣性5/27/2023第七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五病變的發(fā)展異位內(nèi)膜種植或化生------不典型非色素病變-------腺體與間質(zhì)

早期病變血管網(wǎng)豐富------紅色病變--------內(nèi)膜腺體與間質(zhì)組成

反復(fù)出血色素沉著------棕色病變-------組織水腫、腺體擴(kuò)張含鐵血黃素細(xì)胞

出血吸收瘢痕形成------白色病變-------纖維化、腺體與間質(zhì)血管網(wǎng)減少5/27/2023第八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五 EM病理類型腹膜型（表面種植）卵巢型（巧克力囊腫）深部浸潤(rùn)型（腹膜下浸潤(rùn)＞5mm）

通常侵及直腸、膀胱、子宮臨床表現(xiàn)腸道、泌尿系癥狀，而非僅婦科癥狀5/27/2023第九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五EM分期---ASRMⅠ-ⅣEM分期多種建議，目前為止缺少令人滿意的分期主觀、與疼痛相關(guān)性差在不孕轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)和處理方面有價(jià)值美國(guó)生育協(xié)會(huì)分期（ASRM，1979）1996修改分期要點(diǎn)：病灶大小、深度、位置、粘連5/27/2023第十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五ASRM分期

StageⅠ-Minimal（1-5）StageⅡ-Mild(6-15)StageⅢ-Moderate(16-40)StageⅣ-Severe(＞40)AmericanSocietyForReproductiveMedicine(ASRM)5/27/2023第十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五Endonmetriosis＜1cm1-3cm＞3cmSuperficial124Deep246R

Superficial124Deep41620L

Superficial124Deep41620PERITONEUMOVARY5/27/2023第十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五POSTERIORCULDESACOBLTTERATIOPartialCOMPIETE440ADHESIONS＜1/3Enclosure1/3-2/3Enclosure＞2/3EnclosureRFilmy124Dense4816LFilmy124Dense4816RFilmy124

Dense4816LFilmy124

Dense4816OVARYTUBE5/27/2023第十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五EndometriosisFertilityIndex(EFI)5/27/2023第十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五LeastFunctionScoringSystem(LFScore)

Foreachside,eachtube,fimbria,andovarywasscoredintraoperativelyfollowinganysurgicaltreatmentbasedonitsestimatedcapabilitytofuncationpostoperativelytocreateapregnancy.Thescoringsystemwas:4=Normal3=Mildlydysfunctional2=Moderatelydysfunctional1=Severelydysfunctional0=Absentornonfunctional5/27/2023第十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五EstimatedCumulationPregnancyRatesForEachEndometriosisFertilityIndex(EFI)(n=1.015)5/27/2023第十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五異位癥典型的臨床表現(xiàn)疼痛：痛經(jīng)、盆腔痛、性交痛

（與病灶深度有關(guān)）不孕：功能、解剖異常月經(jīng)異常：量多、經(jīng)期長(zhǎng)、經(jīng)前點(diǎn)滴出血盆腔包塊：強(qiáng)調(diào)三合診檢查

特點(diǎn)：進(jìn)行性加重復(fù)發(fā)性雌激素依賴性與器官依賴性惡變率低

5/27/2023第十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五不典型內(nèi)異癥的臨床特征疼痛：慢性盆腔痛-----非月經(jīng)期/經(jīng)前后盆腔重墜感

于活動(dòng)、站立、行走、勞累時(shí)加重腰骶部酸痛深部性交痛與性交不適感肛門墜痛大腿內(nèi)側(cè)放射痛腹部脹痛、排氣多癥狀可長(zhǎng)期保持不變無進(jìn)行性加重，甚至未引起注意5/27/2023第十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五不典型內(nèi)異癥的臨床特征盆腔檢查宮骶韌帶或子宮后峽部略不平、觸痛主韌帶與宮旁組織彈性差、稍厚、觸痛雙合診無異常發(fā)現(xiàn)，三合診方可觸及上述體征觸及病變部位時(shí)體征輕微而患者痛覺較重平時(shí)可無任何不適僅于觸及病變部位時(shí)疼痛觸及病變部位時(shí)疼痛可向肛門與大腿內(nèi)側(cè)放射5/27/2023第十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五輸卵管通暢性改變經(jīng)宮頸輸卵管通液術(shù)----通而不暢輸卵管局部炎癥出現(xiàn)假陽性并子宮腺肌病液體逸入子宮肌壁而出現(xiàn)假陽性子宮輸卵管造影術(shù)-----可有假陽性

若整條輸卵管不顯影需注意排除假陽性本癥患者常有腹腔液↑炎性細(xì)胞因子↑輸卵管長(zhǎng)期浸泡輸卵管內(nèi)膜炎通液/造影時(shí)假陽性5/27/2023第二十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五診斷正確診斷率：有經(jīng)驗(yàn)者大于80%

疏忽者僅20%如何診斷：痛經(jīng)、慢性腹痛或下墜三合診觸及后盆腔病變B超見少許腹腔液/CA125升高輸卵管通而不暢不孕患者具有上述表現(xiàn)，則高度懷疑內(nèi)異癥

5/27/2023第二十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五如何避免漏診經(jīng)常想到這個(gè)病不能依賴典型痛經(jīng)的病史仔細(xì)檢查盆腔異位病灶

強(qiáng)調(diào)三合診檢查：雙合診查不到病灶月經(jīng)前后比較：盆腔體征、B超腹腔鏡檢查：正確診斷率95%-100%腹腔鏡明確診斷-----注意識(shí)別不典型病灶5/27/2023第二十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五不典型EM病灶標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡手術(shù)程序診斷困難

常規(guī)腹腔鏡易于漏診

必須增加特殊方法或活檢病理，才能明確診斷5/27/2023第二十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五不典型EM病灶的識(shí)別1、靠近病灶，局部放大2、腹膜局部血染3、從不同角度和在不同光亮度下觀察4、直視下觀察5、病灶放入視野正中和生理鹽水沖洗6、異位內(nèi)膜泡沫試驗(yàn)、熱色試驗(yàn)7、其他部位同時(shí)存在典型異位病灶5/27/2023第二十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五不典型EM病灶的識(shí)別1-微小病灶局部放大

Redendometriosis5/27/2023第二十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五不典型EM病灶的識(shí)別2-腹膜血染：腹膜病灶出血，血液向下流形成的表面外界不規(guī)則的血染5/27/2023第二十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五不典型EM病灶的識(shí)別3-從不同角度及在不同光亮度下檢查病灶：觀察小囊泡或發(fā)白的區(qū)域5/27/2023第二十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五

4-肉眼直視下觀察：雖然腹腔鏡攝像頭分辨率改善，但不及直接肉眼觀察不典型EM病灶的識(shí)別5/27/2023第二十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五不典型EM病灶的識(shí)別5-將病灶部位置于腹腔鏡視野正中：光線在正面直射病灶或生理鹽水沖洗，可區(qū)分小囊泡病灶和光反射5/27/2023第二十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五不典型EM病灶的識(shí)別6-異位病灶泡沫試驗(yàn)與內(nèi)凝熱-色試驗(yàn)

泡沫試驗(yàn)：用控制一定壓力的生理鹽水短時(shí)快速?zèng)_擊子宮直腸窩，產(chǎn)生密集泡沫，至少持續(xù)5秒為試驗(yàn)陽性。這和EM患者腹腔液中甘油三脂水平明顯增高有關(guān)。5/27/2023第三十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五不典型EM病灶的識(shí)別7-盆腔其他部位存在異位病灶：（Eithertheoppositesideorotherareas）5/27/2023第三十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五鑒別診斷盆腔炎性：有急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作史，腹痛伴發(fā)熱，抗炎治療有效原發(fā)性痛經(jīng)：痛經(jīng)多發(fā)生于月經(jīng)出血前，出血后數(shù)小時(shí)達(dá)高峰，一兩天內(nèi)消失部位為下腹正中，盆腔檢查無陽性體征5/27/2023第三十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五其他疾病引起類似病變的鑒別間皮細(xì)胞增殖含鐵血黃素沉積血管瘤炎性改變脾功能亢進(jìn)放射影像學(xué)檢查所用油性染料的反應(yīng)可疑病灶部位活檢病理診斷可除上述疾病5/27/2023第三十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五異位癥不孕治療期待治療手術(shù)治療藥物治療手術(shù)聯(lián)合藥物治療上述治療聯(lián)合輔助生育技術(shù)5/27/2023第三十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五期待療法期待：6個(gè)周期受孕率＜24%

治療：3個(gè)周期內(nèi)受孕率37.4%-----7thGnRH-aSymposium2003期待是不明智的選擇，提倡積極治療5/27/2023第三十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五腹腔鏡手術(shù)

EM不孕首選腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)---診斷異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)不典型病灶---內(nèi)凝-熱色試驗(yàn)協(xié)助診斷電/熱破壞異位病灶、深部病灶切除腹腔鏡處理病灶妊娠率較診斷性腹腔鏡高辨認(rèn)并去除異位病灶5/27/2023第三十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五如輸卵管插管明確周圍有粘連先分離再通液

以排除假陽性合并子宮腺肌病者，為排除假象

可借助宮腔鏡明確輸卵管是否通暢恢復(fù)輸卵管解剖評(píng)價(jià)通暢性宮腹腔鏡聯(lián)合判斷輸卵管是否通暢更加客觀5/27/2023第三十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五與PCOS鑒別伴有卵巢多囊性改變者長(zhǎng)針穿刺放液合并卵巢表面病灶者，局部溫凝

盡可能避免對(duì)卵巢的電/熱損傷處理卵巢包裹及多囊性改變5/27/2023第三十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五防粘連膜覆蓋創(chuàng)面透明脂酸鈉防粘連液：低右+甲硝唑、慶大+地米術(shù)后防粘連措施5/27/2023第三十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五EM不孕腹腔鏡術(shù)后管理手術(shù)后6個(gè)月之內(nèi)效果最佳

對(duì)異位癥不孕者治療應(yīng)采取積極態(tài)度：手術(shù)前就要對(duì)夫妻雙方生育力做全面評(píng)估抓住治療后3-6個(gè)月最佳妊娠時(shí)機(jī)5/27/2023第四十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五術(shù)后個(gè)性化處理---4步驟1-期待療法：?jiǎn)渭冇^察/監(jiān)測(cè)排卵指導(dǎo)受孕2-藥物治療：從GnRHa到孕激素作用為主的避孕藥3-控制性排卵：尤其對(duì)高領(lǐng)生育力低婦女4-輔助生殖技術(shù)：合理使用助孕技術(shù)必要時(shí)IVF-ET5/27/2023第四十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五術(shù)后是否配合助孕技術(shù)？a、監(jiān)測(cè)排卵：無術(shù)后用藥指征術(shù)后立即監(jiān)測(cè)

術(shù)后用藥停藥20-30天開始監(jiān)測(cè)b、藥物促排卵：監(jiān)測(cè)排卵無成熟卵泡生長(zhǎng)者c、人工授精技術(shù)：丈夫精液異常d、IVF-ET：輸卵管阻塞或精子質(zhì)量過低者5/27/2023第四十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五手術(shù)后是否應(yīng)有抗異位癥藥物？異位癥手術(shù)治療后易復(fù)發(fā)是其治療的難點(diǎn)術(shù)后治療的矛盾：用藥期間--不能妊娠

不用藥---復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)判斷妊娠與復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)：確定是否用藥

妊娠機(jī)會(huì)不大--不用藥

復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)大---用藥如何判斷？5/27/2023第四十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五紅色病變活檢多可找到內(nèi)膜組織

具有豐富的新生血管

細(xì)胞生長(zhǎng)活躍

腹腔鏡見紅色病變?yōu)橹鲝?fù)發(fā)可能性大

術(shù)后應(yīng)配合藥物治療降低復(fù)發(fā)率異位病灶病理富含腺體根據(jù)病灶類型指導(dǎo)術(shù)后用藥5/27/2023第四十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五病灶廣泛、去除不徹底，易于復(fù)發(fā)者不孕抗體一項(xiàng)以上陽性，術(shù)后持續(xù)陽性者

（血漿抗子宮內(nèi)膜抗體、抗精子抗體、抗心磷脂抗體）CA125持續(xù)陽性根據(jù)病灶去除是否徹底以上情況通過術(shù)后藥物治療，可以消除殘留病灶、延緩復(fù)發(fā)，并可提高妊娠率5/27/2023第四十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五暫無生育要求者，術(shù)后需用藥防止復(fù)發(fā)卵巢儲(chǔ)備差者，手術(shù)盡量徹底去除病灶

術(shù)后周期立即監(jiān)測(cè)排卵指導(dǎo)妊娠根據(jù)是否有生育要求根據(jù)年齡與卵巢儲(chǔ)備功能5/27/2023第四十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五藥物治療治療目的抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥的進(jìn)展減少內(nèi)異癥病灶的活性及減少粘連的形成單純藥物不改善生育力腹腔鏡+GnRH-a的妊娠率在6個(gè)月、12個(gè)月

相當(dāng)于單純腹腔鏡12個(gè)月、24個(gè)月藥物治療分類口服避孕藥高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a5/27/2023第四十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五GnRH-a作用機(jī)理最初用藥后2-3天可刺激垂體分泌LH及FSH一過性上升隨后下調(diào)垂體功能機(jī)敏感性，血雌、孕激素約在2周左右下降到絕經(jīng)婦女的水平暫時(shí)性藥物去勢(shì)及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)停藥后2-3月左右月經(jīng)復(fù)潮是一種可逆的卵巢功能抑制藥物5/27/2023第四十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五藥物與手術(shù)聯(lián)合治療的方法術(shù)前藥物治療

對(duì)病變較重，估計(jì)手術(shù)困難，難以切凈或者有可能損傷器官者，術(shù)前可用藥2-3周期，以改善手術(shù)效果術(shù)后用藥