教學(xué)查房記錄表

教學(xué)查房記錄表活動(dòng)類型教學(xué)查房主持人唐珂教研室承擔(dān)科室腦病科時(shí)間2013-06-20地點(diǎn)病房參加人員醫(yī)師：黃生輝、張瑜、彭自永、趙靜霞實(shí)習(xí)醫(yī)師：李小芹、萬海珠、吉星、段亞玲、陳小婷見習(xí)醫(yī)師：楊敏、活動(dòng)目的了解和掌握抑郁癥的臨床表現(xiàn)、體格檢查和治療病歷摘要病人姓名：馬培成一般情況：男，72歲，退休主訴：情緒低落、失眠伴消瘦5月余現(xiàn)病史：于2011年初，因姐姐病故后心理壓力過大，逐漸出現(xiàn)情緒低落、疲乏消瘦、食欲低下，思慮過多，情緒明顯低落，于4月在“蘭大二院”住院治療，明確診斷“1、房顫；2、慢性阻塞性肺疾病”，此后患者出現(xiàn)胸悶、氣短、疲乏無力、食欲差、明顯消瘦癥狀，偶有心急、煩躁、頭痛、頭昏，為求進(jìn)一步治療，來我院，以“抑郁癥”收住我科。入院癥見：善思多慮不解，胸悶心悸，神疲，失眠，健忘，面色萎黃，頭暈，自汗，大便稀溏，小便暢。既往史：既往有“房顫”、“慢性阻塞性肺疾病”、“肝/4下載文檔可編輯囊腫”等病史體格檢查：神志清，精神尚可，發(fā)育正常，消瘦，營養(yǎng)差。氣喘，咳聲未作。專科檢查：1、一般情況：步入病房，主動(dòng)接觸，貌齡相符，衣著整齊，自動(dòng)更衣；失眠，納差。自我及周圍環(huán)境定向力完整，查體合作，問答切題。2、認(rèn)識(shí)活動(dòng)：未引出感覺及感知覺綜合障礙，未見明顯的思維模式、內(nèi)容、邏輯障礙。注意力不集中，遠(yuǎn)近記憶力無缺損，簡單計(jì)算力、理解力、判斷綜合能力未見異常。3、情感活動(dòng)：情緒低落，伴心急、煩躁，為引出病理性激情發(fā)作。4、意志行為活動(dòng)：意志活動(dòng)減退，如失眠，未引出興奮沖動(dòng)、木僵及怪異行為。5、自治力：自治力完整。思考分析 抑郁癥的病因抑郁癥的生理病理改變和機(jī)制抑郁癥的臨床表現(xiàn)抑郁癥與癲病的鑒別診斷：后者主要表現(xiàn)為沉默癡呆，語無倫次，靜而多喜為特征。本病則以精神抑郁，情緒不寧，易怒善哭，失眠等癥狀為主。/4下載文檔可編輯教學(xué)查房具體過程

抑郁癥的治療思路一、 病房內(nèi)1、順序進(jìn)入病房，開始查房；2、聽取住院醫(yī)師匯報(bào)病歷，同時(shí)檢查病歷；3、主治醫(yī)師補(bǔ)充入院后治療；4、住院醫(yī)師進(jìn)行有重點(diǎn)的查體；5、必要時(shí)糾正體檢手法和順序；6、返回醫(yī)生辦公室進(jìn)行查房分析、討論、講解和總結(jié)。二、 辦公室（一）就坐、介紹查房目的（二）查房方面1、講解重點(diǎn)查體方法；2、對(duì)病歷存在的問題提出意見；3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的、仍需進(jìn)一步治療的問題；4、提出本次查房治療意見、解釋原因。（三）查房的教學(xué)內(nèi)容（四）提問解答三、總結(jié)教學(xué)秘書或帶教老師對(duì)本次/4下載文檔可編輯教學(xué)活動(dòng)評(píng)價(jià)意見科室評(píng)價(jià)意