淺論冠心病心肌缺血的中醫(yī)治法方藥研究概述

淺論冠心病心肌缺血的中醫(yī)治法方藥研究概述

【關(guān)鍵詞】冠心病;心肌缺血;中醫(yī)療法;綜述

近年來(lái),心血管疾病已成為威脅人類(lèi)生命健康的主要病種之一,其中冠心病心肌缺血占有重要比例,多由心臟冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化所致,其臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、氣短、乏力、汗出等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療包括藥物溶栓、經(jīng)皮冠脈介入(PCI)、冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)(CABG)及心臟移植術(shù)等,但其不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率及致死率居高不下。中醫(yī)藥通過(guò)辨證論治,可以發(fā)揮全面調(diào)節(jié)機(jī)體功能,具有多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)干預(yù)的優(yōu)勢(shì),從而克服溶栓及介入療法的不足。現(xiàn)將近年來(lái)相關(guān)研究總結(jié)如下。

1中醫(yī)對(duì)冠心病心肌缺血的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)根據(jù)心肌缺血病理過(guò)程中所表現(xiàn)出的癥狀多將其歸屬于“胸痹”、“心悸”和“真心痛”等范疇。由于諸多原因造成血管閉阻,導(dǎo)致心肌缺血缺氧而產(chǎn)生心悸、胸痛等癥狀。中醫(yī)認(rèn)為,虛為缺血、缺氧之本,而致虛的根源則在于氣血陰陽(yáng)的平衡失調(diào),其病理狀態(tài)則以虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)多見(jiàn)。其機(jī)制或因寒濕外侵,氣血運(yùn)行受阻;或因飲食不節(jié),損傷脾胃,滋生痰濕,阻礙心脈;或因勞逸失度,損傷心脾,氣血化源不足;或因七情內(nèi)傷,氣血瘀滯;或因先天不足,加之調(diào)養(yǎng)失當(dāng),久病及心,致心臟陰陽(yáng)氣血虛損而發(fā)病。

2辨治

活血化瘀法

《素問(wèn)·痹論》曰：“心痹者,脈不通。”氣郁日久,久病入絡(luò),瘀血內(nèi)停,脈絡(luò)不通,故見(jiàn)胸部刺痛。針對(duì)該病因病機(jī),臨床醫(yī)生多采用活血化瘀法進(jìn)行治療,不僅可以改善臨床癥狀,而且能夠調(diào)整此類(lèi)癥狀產(chǎn)生的病理狀態(tài),從而獲得良好的治療效果。目前,本治法已經(jīng)作為治療冠心病心肌缺血的常用治法并得到了廣泛的應(yīng)用[1-2]。

益氣養(yǎng)陰法

冠心病心肌缺血屬虛證,氣陰兩虛,氣虛則無(wú)力行血,陰虛則脈絡(luò)澀滯,均可使血行不暢,氣血瘀滯?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》篇曰：“宗氣不下,則脈中之血凝而留止?！被诖苏摬⒔Y(jié)合具體的臨床癥狀表現(xiàn)進(jìn)行辨證論治,認(rèn)為氣虛為本病的主要原因,氣虛日久,損耗心陰,可見(jiàn)心肌收縮力減弱、心率減慢、心排出量減少,致心肌缺血缺氧,甚則心絞痛、心肌梗死,宜采用益氣養(yǎng)陰法治療,結(jié)果療效顯著[3-4]。

通陽(yáng)豁痰散結(jié)法

飲食失當(dāng),損傷脾胃,運(yùn)化失健,脾胃陽(yáng)虛,聚濕成痰,寒痰壅塞脈絡(luò),絡(luò)脈痹阻,心肌缺血而心失所養(yǎng),致胸悶如窒而痛。對(duì)于痰濁阻止、痹阻心陽(yáng)而陽(yáng)氣失暢的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),張仲景開(kāi)創(chuàng)了通陽(yáng)宣痹治療先河,瓜蔞薤白白酒湯及瓜蔞薤白半夏湯即為該法的鼻祖方劑。在此基礎(chǔ)上,近代又發(fā)揚(yáng)光大,認(rèn)為冠心病急性期治療應(yīng)化痰濁以通胸陽(yáng)為主,同時(shí)注重調(diào)脾胃/暢氣機(jī),即所謂通陽(yáng)泄?jié)帷⒒硖瞪⒔Y(jié)。

疏肝理氣泄?jié)岱?/p>

肝失疏泄,氣機(jī)不暢,則津血的輸布代謝失常,可化生痰濁、瘀血。精神抑郁,情志不暢,肝失疏泄,即可形成“氣留不行,血壅不濡”的胸悶胸痛,并兼有氣滯不暢等癥狀。由于該病病位在心,但心之氣血運(yùn)行與肝之疏泄、藏血互相聯(lián)系,相互影響,因此,以疏肝理氣佐活血通絡(luò)之劑治療冠心病心絞痛療效顯著。

溫陽(yáng)散寒、通痹化濕法

《證治類(lèi)裁·胸痹》曰：“胸痹胸中陽(yáng)微不運(yùn),久則陰乘陽(yáng)位,而為痹結(jié)也。”此類(lèi)患者病機(jī)在于素體陽(yáng)虛,胸陽(yáng)不振,陰寒之邪乘虛侵襲,氣機(jī)痹阻,發(fā)為胸痹。因此,治當(dāng)以溫陽(yáng)通痹為主,使陽(yáng)氣得補(bǔ),寒邪痹阻得通,則病癥可除。

補(bǔ)腎祛瘀化痰法

人過(guò)中年,腎元虧虛,精氣漸衰。若腎陽(yáng)虛,則水不生土,衍生痰濁;腎陰虛,更可火化熱生,煉液為痰,痰濁壅塞脈道,血滯成瘀。痰瘀互結(jié),著于血脈,交結(jié)凝聚,即形成粥樣斑塊。據(jù)此病機(jī),法宜補(bǔ)腎祛瘀化痰。偏腎陽(yáng)不足者,宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主;偏腎陰虧虛者,宜滋補(bǔ)腎陰、寧心安神。

芳香溫通法

胸痹心痛患者多素體陽(yáng)虛,常于陰冷氣候時(shí)感寒誘發(fā)“卒心痛”。因夜半之時(shí),陽(yáng)氣不足,陰氣較盛,素體陽(yáng)虛,陰寒之邪極易盤(pán)踞胸中,“寒主收引”,使心脈絀急,心痛卒然發(fā)作,且疼痛較甚。正如《素問(wèn)·舉論》所云：“寒氣客于脈外則脈寒,脈寒則縮蜷,縮蜷則脈絀急,絀急則外引小絡(luò),故卒然而痛。”根據(jù)“寒則凝,溫則行”、“得炅則痛立止”的理論,法宜芳香溫通為主。

清熱解毒法

痰瘀蓄積于絡(luò),日久自成“痰熱”、“瘀毒”,毒積日漸,營(yíng)衛(wèi)失和,氣血津液生化不足,輸布障礙,瘀滯絡(luò)脈,郁而化火,火毒損絡(luò),毒與邪結(jié),復(fù)壅滯瘀阻絡(luò)脈,邪結(jié)成毒,脈絡(luò)空虛而滯澀,毒邪漸次深入,久病入絡(luò)[10]。法宜清熱化痰、解毒通絡(luò)。

此外尚有回陽(yáng)固脫、益氣活血法,益氣復(fù)脈、活血通絡(luò)法,溫陽(yáng)養(yǎng)陰法等,因其少見(jiàn)或涵蓋于上述治法,故不單列。

3方藥

活血化瘀類(lèi)

以活血化瘀法治療冠心病心肌缺血是目前臨床最為常見(jiàn)的治法之一。其代表方劑血府逐瘀湯在治療冠心病方面可以通過(guò)降低縮血管因子水平、提高舒血管因子水平、減少細(xì)胞粘附分子等多種途徑改善血管內(nèi)皮的功能,提高不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效[11];可以明顯保護(hù)缺血心肌,降低血液粘度,改善血液流變性,提高一氧化氮(NO)含量,降低內(nèi)皮素-1(ET-1)含量[12-13]。桃紅四物湯合丹參飲具有活血化瘀、行氣止痛之功,治療血瘀氣滯之心腹諸痛,二者合用,藥性平和、氣血并治,而重在養(yǎng)血活血化瘀,使血充、瘀化、氣暢,則疼痛止[14]。復(fù)方丹參片能明顯改善冠心病患者心絞痛癥狀、血液流變性、心功能變化,提高運(yùn)動(dòng)耐量和總工作量。丹參飲合炙甘草湯能明顯改善患者心肌缺血總負(fù)荷[15-16];減少大鼠再灌注心肌丙二醛(MDA)含量,提高超氧化物歧化酶(SOD)活性,減少缺血再灌注心肌的鈣聚積,保護(hù)線(xiàn)粒體功能以及抑制黃嘌呤氧化酶生成,防止脂質(zhì)過(guò)氧化[17]。心達(dá)康膠囊能明顯改善心血瘀阻型冠心病患者由于心肌缺血缺氧所致的胸痛、胸悶、心悸、氣短、舌質(zhì)紫黯、脈沉弦等心絞痛癥狀以及缺血性心電圖[1]。

丹參注射液可明顯減少心肌細(xì)胞凋亡的發(fā)生,顯著抑制心肌細(xì)胞凋亡,加速bax基因的表達(dá)[18];丹參能明顯抑制蛋白激酶C的活性,從而抑制鈉/鈣交換的異常激活,防止鈣超載[19]。當(dāng)歸注射液能減弱心肌細(xì)胞周期蛋白依賴(lài)性激酶(CDK2)蛋白的表達(dá),使CDK2在缺血再灌注過(guò)程的心肌組織中發(fā)揮細(xì)胞周期正性調(diào)節(jié)因子的作用[20]。益母草能改善心肌缺血再灌注損傷的心功能,減輕心肌酶的漏出,減少脂質(zhì)過(guò)氧化,保護(hù)抗氧化酶系統(tǒng)的活性,還能減輕心肌細(xì)胞鈣超載,保護(hù)心肌組織三磷酸腺苷(ATP)酶的活性[21]。

川芎嗪能明顯降低心肌缺血大鼠模型的危險(xiǎn)指數(shù),降低心肌組織中磷酸肌酸激酶(CPK)和乳酸脫氫酶(LDH)的升高,降低心肌細(xì)胞凋亡指數(shù),對(duì)心肌細(xì)胞凋亡有明顯的保護(hù)作用[22];另外,還能提高缺血再灌注損傷時(shí)心肌線(xiàn)粒體中SOD和谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-PX)活力,抑制MDA生成,減少細(xì)胞色素aa3、細(xì)胞色素C及磷脂的降解[23]。丹參酮ⅡA靜脈乳劑能夠改善大鼠血清酶肌酸激酶(CK)、LDH的活性,降低MDA含量,顯著升高SOD、GSH-PX活性[24]。三七總皂苷通過(guò)抑制NF-κB活化,減少中性粒細(xì)胞粘附分子的表達(dá)及中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞粘附、中性粒細(xì)胞的心肌浸潤(rùn)程度,改善心肌微循環(huán)[25];還能降低左室舒張末期壓,提高心室壁順應(yīng)性,改善心臟功能[26]。紅花黃色素能明顯抑制大鼠心肌缺血所致最大收縮壓、平均收縮壓、平均動(dòng)脈壓的降低;緩解MDA、血漿游離脂肪酸(FFA)水平升高及心肌ATP酶含量的降低,降低心肌缺血后心電圖出現(xiàn)T波倒置的陽(yáng)性率[27]。

益氣養(yǎng)陰類(lèi)

生脈飲、黃芪桂枝五物湯和補(bǔ)心軟膠囊等益氣養(yǎng)陰活血類(lèi)方劑在冠心病臨床防治和實(shí)驗(yàn)研究中均有較好的療效。黃芪生脈飲能顯著縮小豬急性心肌缺血模型的心肌梗死范圍,改善心臟血流動(dòng)力學(xué)紊亂[28]。黃芪桂枝五物湯能明顯抗急性心肌缺血大鼠的心電圖變化,降低血清LDH、CK活性和血栓素B2(TXB2)含量,提高6-酮-前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)含量[29]。補(bǔ)心軟脈膠囊對(duì)大鼠急性心肌缺血心肌有明顯保護(hù)作用,能明顯縮小梗死范圍,降低MDA含量和CPK的釋放,提高SOD活性[30]。

人參能使缺血心肌再灌注所致凋亡的心肌細(xì)胞數(shù)明顯減少,對(duì)再灌注損傷心肌有明顯保護(hù)作用[31]。黃芪能顯著抑制缺血再灌注大鼠心電圖ST段的抬高,加快再灌后心臟功能的恢復(fù);還能明顯減輕心肌缺血小鼠心電圖ST段的抬高,降低LDH、CK的活性和MDA含量,增強(qiáng)SOD活性[32]。黨參能明顯減慢急性心肌缺血大鼠的心率,減小心電圖中T波的抬高,對(duì)缺血心肌有顯著保護(hù)作用[33]。

黃芪多糖有良好清除氧自由基的作用,能提高缺血再灌注心肌的SOD活性,減低過(guò)氧化脂質(zhì)(LPO)及氧自由基(OFR)波譜信號(hào),有顯著擴(kuò)冠脈作用[34]。人參Rb組皂苷能縮小缺血心肌梗死范圍,降低天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、LDH、肌酸激酶同工酶(CK-MB)活性及MDA含量,升高SOD及GSH-Px活性,可使血栓素A2(TXA2)水平下降,前列腺環(huán)素(PGI2)水平及PGI2/TXA2比值增高,1、3、5min血小板聚集率及最大血小板聚集率降低[35]。西洋參總皂苷能增加冠脈血流量,減少心肌耗氧量,縮小心肌梗死范圍,降低血清中AST、CK、LDH活性和血清中MDA含量,提高SOD活性[36]。

通陽(yáng)豁痰散結(jié)類(lèi)

張氏[37]運(yùn)用瓜蔞薤白半夏湯加味治療無(wú)癥狀心肌缺血60例,效果穩(wěn)定,復(fù)發(fā)率低,且無(wú)耐藥性。實(shí)驗(yàn)研究表明,瓜蔞薤白半夏湯能顯著升高急性心肌缺血大鼠血清中NO和ET-1含量,有效減少心肌組織中CK和CK-MB外漏,對(duì)損傷心肌細(xì)胞有保護(hù)作用[38]。化痰通陽(yáng)湯具有化痰降濁、通陽(yáng)宣痹、行氣止痛之效,臨床治療心絞痛療效顯著[39]。周氏[40]運(yùn)用栝蔞薤白白酒湯加減治療冠心病40例,總有效率為%,療效滿(mǎn)意。

疏肝理氣泄?jié)犷?lèi)

以舒肝理氣為主要治法的疏肝解郁湯(散)治療心絞痛,療效顯著[6,41-42]。枳殼化滯湯治療餐后冠心病心絞痛40例,總有效率95%,心電圖總有效率%,療效顯著[43]。而以小柴胡湯為主治療冠心病也取得顯著療效[44]。丁郁四神散治療冠心病心絞痛,口服與外敷并用,療效明顯[45]。

溫陽(yáng)散寒通痹類(lèi)

當(dāng)歸四逆湯治療寒凝心脈型冠心病,療效顯著[46]。四逆湯對(duì)缺血心肌的保護(hù)作用的研究結(jié)果顯示,其可明顯改善缺血性心電圖ST段偏移的幅度,降低血清AST、LDH、CPK和MDA含量,提高SOD活性[47]。冠心通湯防治不穩(wěn)定性心絞痛,療效顯著[48]。溫陽(yáng)益氣化痰通脈自擬方能顯著改善不穩(wěn)定心絞痛癥狀,降低心肌耗氧量,減少心絞痛發(fā)作次數(shù),縮短心絞痛總持續(xù)時(shí)間[49]。

補(bǔ)腎祛瘀化痰類(lèi)

補(bǔ)腎化痰湯可顯著改善腎虛挾瘀型中老年患者冠心病心絞痛,療效顯著[50]。補(bǔ)腎通脈湯治療冠心病取得很好的治療效果[51]。而以滋陰益氣補(bǔ)腎法建立的補(bǔ)腎養(yǎng)心湯對(duì)于緩解冠心病心絞痛作用顯著[52]。淫羊藿提取物淫羊藿總黃酮(TFE)對(duì)大鼠缺血心肌具有保護(hù)作用,研究顯示,TFE可明顯降低心肌缺血心電圖ST-T段的抬高,大劑量TFE可加快心率[53]。

芳香溫通類(lèi)

芳香溫通方(桂枝、細(xì)辛、木香、檀香、高良姜、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、黃精、川芎、延胡索和甘草)治療變異型心絞痛療效較好[54]。麝香保心丸(由麝香、蘇合香脂、人參、冰片、肉桂、蟾蜍、牛黃組成)治療不穩(wěn)定心絞痛療效滿(mǎn)意,無(wú)不良反應(yīng)[55];對(duì)缺血心肌具有保護(hù)作用,能夠顯著縮小心肌梗死面積[56]。

清熱解毒類(lèi)

研究表明,黃連溫膽湯能明顯降低心絞痛患者膽固醇、三酰甘油、血漿比粘度、紅細(xì)胞壓積和凝血因子-Ⅰ等指標(biāo)[57]。穿心蓮內(nèi)酯、小檗堿和黃芩苷等中藥有效成分在大鼠心肌缺血再灌注實(shí)驗(yàn)中均能明顯起到保護(hù)缺血心肌的作用,其主要通過(guò)抗脂質(zhì)過(guò)氧化機(jī)制實(shí)現(xiàn)[58-60]。

4展望

通過(guò)總結(jié)近年來(lái)各醫(yī)家對(duì)冠心病的治法方藥可以發(fā)現(xiàn),治標(biāo)以活血化瘀、化痰散結(jié)為常見(jiàn)治法,而治本則多以溫陽(yáng)益氣治法為主。上述治法固然符合冠心病心肌缺血的主要病機(jī),但是,由于本病非一日形成,在漫長(zhǎng)的疾病過(guò)程中常會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)損及陰,及久病傷陰的病機(jī)和癥狀表現(xiàn),因此,在溫陽(yáng)益氣的同時(shí)還要注意養(yǎng)陰滋陰之法的運(yùn)用,如《內(nèi)經(jīng)》所謂“年至四十,陰氣自半而起居衰矣”,以陰氣自半之體,發(fā)生心肌缺血之癥,必然有陰虛內(nèi)存的客觀(guān)因素。而陰陽(yáng)之道,體陰而用陽(yáng),體陰虧虛,心脈不滋,必殃及于陽(yáng),制約心陽(yáng)之溫煦、推動(dòng)功能。因此,滋陰養(yǎng)陰法對(duì)于治療冠心病心肌缺血具有重要意義,值得臨床醫(yī)生注意。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,對(duì)于冠心病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)也不斷提高,冠心病是一種慢性炎癥過(guò)程的觀(guān)點(diǎn)是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外醫(yī)家對(duì)該病病機(jī)的一種新認(rèn)識(shí),并得到臨床資料的大力支持[61]。其病理特征具有炎癥的基本表現(xiàn)形式,即變質(zhì)、滲出和增生?；诖?抗炎作為該病的基本對(duì)癥治療已經(jīng)成為一個(gè)新的研究課題。然而,截至目前,西醫(yī)對(duì)此尚無(wú)成熟的方法,雖然抗生素是最直接的對(duì)癥治療藥物,卻因該病的慢性遷延過(guò)程而使得抗生素治療難于操作、局限性很大。因此,尋找具有抗炎并可改善冠心病心肌缺血的治療方法和藥物迫在眉睫。清熱解毒藥具有抗炎、抗菌、抗病毒的作用,以清熱解毒治法為主或在其他治療處方中適當(dāng)配伍清熱解毒中藥來(lái)防治冠心病心肌缺血過(guò)程中的炎癥反應(yīng),將是一個(gè)很有前景的治療方法,值得進(jìn)一步深入研究。

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