冠脈搭橋手術方式

優(yōu)選冠脈搭橋手術方式當前第1頁\共有35頁\編于星期三\0點當前第2頁\共有35頁\編于星期三\0點介紹內容冠心病流行病學冠脈搭橋定義冠脈搭橋特點及適宜人群冠脈搭橋利弊冠脈搭橋手術方法心臟搭橋手術后注意事項當前第3頁\共有35頁\編于星期三\0點冠心病成為人類健康的第一殺手發(fā)病率逐年提高并呈現(xiàn)年輕化趨勢當前第4頁\共有35頁\編于星期三\0點常見治療方法口服藥物內科射頻消融PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療冠脈搭橋：不停跳搭橋（雜交技術大搭橋）停跳搭橋PCI當前第5頁\共有35頁\編于星期三\0點乳內動脈作為移植血管行冠狀動脈左前降支搭橋是冠心病外科手術的標準治療技術根據(jù)文獻報道：乳內動脈橋的5年通暢率為96%，

10年通暢率為93%。

當前第6頁\共有35頁\編于星期三\0點冠心病常見檢查

輔助檢查：心電圖：心絞痛時ST段壓低、T波低平，心肌梗死時表現(xiàn)為壞死性Q波、損傷性ST段和缺血性T波改變。實驗室檢查：肌鈣蛋白、腦鈉肽、血沉、同工酶的活性超聲心動圖：冠狀動脈、心肌、心腔結構以及血管、心臟的血流動力學狀態(tài)提供定性、半定量或定量評價冠脈造影：粥樣硬化的部位、血管狹窄程度和狹窄遠端冠狀動脈血流通暢情況。當前第7頁\共有35頁\編于星期三\0點冠脈搭橋定義俗稱心臟搭橋術，是在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間建立一條通道，使血液繞過狹中位而到達遠端，多呈節(jié)段性分布，主要位于冠狀動脈的近中段，遠段大多正常。當前第8頁\共有35頁\編于星期三\0點冠狀動脈冠狀動脈系統(tǒng):為心臟自身的肌肉組織提供所需的氧氣和養(yǎng)料若冠狀血管粥樣硬化造成管腔狹窄或閉塞：就會導致這段冠狀動脈供應的心肌缺血，嚴重的發(fā)生心肌梗死當前第9頁\共有35頁\編于星期三\0點冠狀動脈三支病變

指右冠狀動脈、左冠狀動脈前降支、和回旋支都大于或等于50%的狹窄當前第10頁\共有35頁\編于星期三\0點心臟搭橋手術方法心臟不停跳搭橋手術將微創(chuàng)（小切口）、非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植：(MI-OPCABG)非體外循環(huán)下冠脈搭橋術---OPCABG心臟停跳搭橋手術體外循環(huán)下冠脈搭橋術---CABG當前第11頁\共有35頁\編于星期三\0點搭橋手術所用的材料病人本身的血管胸闊內動脈（乳內動脈）下肢的大隱靜脈或者血管替代品將狹窄冠狀動脈的遠端和主動脈連接起來，讓血液饒過狹窄的部分到達缺血的部位改善心肌血液供應進而達到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能提高患者生活質量及延長壽命的目的當前第12頁\共有35頁\編于星期三\0點這種手術稱為“冠狀動脈旁路移植術”是在充滿動脈血的主動脈根部和缺血心肌之間建立起一條暢通的路徑因此，有人形象地將其稱為在心臟上架起了“橋梁”，俗稱“搭橋術”當前第13頁\共有35頁\編于星期三\0點心臟搭橋手術方法將小腿或大腿上的大隱靜脈取出一端與冠狀動脈狹窄遠端吻合，一端與升主動脈吻合也可同時在一根靜脈上開幾個側孔分別與幾支冠狀動脈側側吻合這就是所謂的序貫搭橋或蛇形橋當前第14頁\共有35頁\編于星期三\0點動、靜脈搭橋手術對比

適用人群大隱靜脈搭橋：手術損傷小些，簡單一些，但遠期效果比動脈搭橋差些，因此適用于年齡大的病人。動脈搭橋：損傷大，技術要求高，手術更難，但遠期效果較大隱靜脈好，適用于年輕病人。一般情況下，80歲以上老人可單獨使用大隱靜脈搭橋，55歲以下可考慮全用動脈搭橋，其他年齡可用一根乳內動脈加上大隱靜脈。（年齡大：V;年輕：A)手術通常在全身麻醉低溫、體外循環(huán)、心臟停止跳動的情況下進行，一般需要2-3小時。簡單的病例也不用體外循環(huán)，在心臟跳動的情況下手術。

當前第15頁\共有35頁\編于星期三\0點不用體外循環(huán)，避免了因心肌缺血導致的再灌注損傷，使得心外科手術的風險降低創(chuàng)傷小，術后康復快，能有效地減少各種并發(fā)癥，如術后心肌梗死、心律失常發(fā)生率明顯下降等擴大了手術適應癥，使一些伴有其他疾病的高齡冠心病患者同時也能接受不停跳冠心搭橋術。同時與傳統(tǒng)的停跳的冠心搭橋術相比，患者住院時間縮短，同時也減輕了患者經(jīng)濟負擔。

心臟不停跳搭橋的特點當前第16頁\共有35頁\編于星期三\0點左主干病變左主干加三支病變急性心肌梗死6~8小時內，血管解剖適合接收冠脈搭橋術心肌梗死出現(xiàn)乳頭肌斷裂、心室游離壁決裂等并發(fā)癥急性心肌梗死出現(xiàn)頑固性心律失常，積極內科醫(yī)療無效，血管解剖適合接收冠脈搭橋術

心臟不停跳搭橋適宜人群（）當前第17頁\共有35頁\編于星期三\0點PCI診斷或醫(yī)療出現(xiàn)夾層、心臟或血管決裂、心包填塞等擇期冠狀動脈旁路移植術(心臟搭橋手術)的適應癥累及左前降近端的大多數(shù)雙支和三支血管病變合并有意義的瓣膜病、室壁瘤等病變合并有糖尿病的多支血管病變慢性完整閉塞的部分單支和雙支病變心臟不停跳搭橋適宜人群（）當前第18頁\共有35頁\編于星期三\0點心臟停跳搭橋特點需要體外循環(huán)創(chuàng)傷大，術后康復慢，術后并發(fā)癥多高齡冠心病患者不能接受停跳冠心搭橋術患者住院時間較長，同時經(jīng)濟費用較高當前第19頁\共有35頁\編于星期三\0點心臟停跳搭橋適宜人群

左主干病變：按照國內外的指南，外科手術是左主干病變的首選。因為左主干一旦發(fā)生堵塞或再狹窄，可能會致命。為了縮小風險，最好選擇搭橋。

三支病變：病變血管較多，如果選擇介入治療，要放很多支架，這會使再狹窄、發(fā)生血栓的幾率大大增高。而且，患者的經(jīng)濟負擔也較重。

伴有心功能不全：這類患者需要完全性的血運重建以促進缺血心肌的恢復，介入很難做到。

當前第20頁\共有35頁\編于星期三\0點

伴有糖尿病的患者：普通支架對糖尿病患者的再狹窄率較高，而藥物支架問世時間較短，還沒有明確證據(jù)表明介入治療會比搭橋有更好的療效。

冠心病心肌梗死后并發(fā)癥患者：心室破裂、室間隔穿孔、二尖瓣關閉不全等都必須選擇外科搭橋手術治療。

由于支架需要患者服用抗血小板藥物，對此藥物過敏的患者也應考慮搭橋手術。然而，如果患者有呼吸系統(tǒng)的疾病，接受全面麻醉可能會有危險，不適合接受常規(guī)體外循環(huán)搭橋，而應選擇介入治療。

心臟停跳搭橋適宜人群（當前第21頁\共有35頁\編于星期三\0點支架介入治療優(yōu)點和缺點：只需局部麻醉，只要在大腿股動脈穿刺即可再狹窄：易發(fā)生再狹窄的高危人群是指有糖尿病、小血管（血管內直徑小于等于2.5毫米）、長段狹窄及血管開口、分叉地方狹窄的人搭橋介入治療優(yōu)點和缺點：優(yōu)點：缺點：需要全身麻醉，氣管插管，體外循環(huán)，手術時間長，住院時間長心臟支架、搭橋利弊當前第22頁\共有35頁\編于星期三\0點冠脈搭橋手術用物準備體外器械體外零件搭橋器械體外電鋸一次性用物：抗菌護皮膜魯米爾除顫器冠脈分流栓阻斷帶銀夾6/07/0滑線固定器

CO2吹管自體血回輸補片(氈片）抗負壓管胸腔引流管當前第23頁\共有35頁\編于星期三\0點手術步驟消毒；常規(guī)開胸手術消毒，加雙下肢消毒。鋪單下組取大隱靜脈上組取乳內動脈當前第24頁\共有35頁\編于星期三\0點正中劈開胸骨，先取乳內動脈，另一組人同時取大隱靜脈當前第25頁\共有35頁\編于星期三\0點打開心包，心表探查，確定靶血管的位置利用性能良好的胸骨牽開器和心表固定器固定待吻合的血管，盡可能降低吻合局部心臟跳動幅度。當前第26頁\共有35頁\編于星期三\0點根據(jù)此病人情況做三個吻合口乳內動脈——左前降支大隱靜脈——回旋支大隱靜脈——右冠支當前第27頁\共有35頁\編于星期三\0點冠狀動脈與乳內動脈進行吻合先行前降支與乳內動脈用7/0滑線做端側吻合當前第28頁\共有35頁\編于星期三\0點修剪取下的大隱靜脈，用針管檢查大隱靜脈質量，有無漏水當前第29頁\共有35頁\編于星期三\0點將大隱靜脈與冠狀動脈用7/0滑線行端側吻合當前第30頁\共有35頁\編于星期三\0點打孔器用打孔器打洞升主動脈吻合口的形成當前第31頁\共有35頁\編于星期三\0點當前第32頁\共有35頁\編于星期三\0點血管橋吻合完畢徹底止血放置縱隔，心包引流管與巡回護士共同清點物品無誤后逐層關胸當前第33頁\共有35頁\編于星期三\0點手術關注點要提前備好除顫儀，隨時準備體外循環(huán)（磷酸肌酸鈉）要備好溫肝素鹽水，避免對心臟的冷激開胸手術器械與