婦產(chǎn)科課件病理妊娠

流產(chǎn)概念：妊娠不夠28周，胎兒體重不到1000g，尚未具有獨立生活能力，因某種原因使其妊娠中斷者，稱為流產(chǎn)。按時間分類:早期流產(chǎn)<12周晚期流產(chǎn)12—27周按意愿分類:人工流產(chǎn)自然流產(chǎn)當(dāng)前第1頁\共有24頁\編于星期三\3點一、病因（一）胚胎（或胎兒）因素（二）母體因素（三）外界因素（四）免疫因素1．胚胎發(fā)育異常早期流產(chǎn)最常見原因，染色體異常所致的流產(chǎn)約占50～60%。2．胎盤異常由于滋養(yǎng)層發(fā)育不全，胎盤絨毛變性，或胎盤附著位置過低，胎兒胎盤循環(huán)障礙，導(dǎo)致流產(chǎn)。1．急性傳染病，病原體或毒素造成胎兒死亡，高熱引起宮縮導(dǎo)致流產(chǎn)；2.嚴(yán)重貧血或心衰，致胎兒缺氧死亡；3.內(nèi)分泌失調(diào)，如黃體功能不全，致蛻膜發(fā)育不良，影響孕卵發(fā)育；4.子宮發(fā)育不良、子宮肌瘤或畸形，也可妨礙胚胎發(fā)育；5.子宮頸內(nèi)口松弛，不能承受增大的胎兒胎囊壓力，致晚期流產(chǎn)；6.強(qiáng)烈的精神刺激、外傷或性交。有毒物質(zhì)（鎘、鉛、有機(jī)汞、ddt）及放射性物質(zhì)可能直接作用于胎兒細(xì)胞，也可能通過胎盤影響胎兒，造成流產(chǎn)。

配偶的組織相容性抗原導(dǎo)致母兒雙方免疫不適應(yīng)，母兒血型不合等;母體排斥胎兒以致發(fā)生流產(chǎn)。

當(dāng)前第2頁\共有24頁\編于星期三\3點臨床類型（按自然流產(chǎn)發(fā)展的不同階段）先兆流產(chǎn)threatenedabortion難免流產(chǎn)inevitableabortion不全流產(chǎn)incompleteabortion完全流產(chǎn)completeabortion稽留流產(chǎn)missedabortion習(xí)慣性流產(chǎn)habitualabortion流產(chǎn)感染septicabortion當(dāng)前第3頁\共有24頁\編于星期三\3點一、先兆流產(chǎn)少量陰道出血，繼之陣發(fā)輕微下腹痛或腰背痛；查體：宮口未開，胎膜未破，妊娠物未排出。彩超示胚胎存活。休息，酌情用藥，心理治療繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)要點：處置結(jié)局可用危害小的鎮(zhèn)靜藥物；黃體酮適用于黃體不全的患者。甲狀腺機(jī)能低下患者每日口服甲狀腺素。當(dāng)前第4頁\共有24頁\編于星期三\3點二、難免流產(chǎn)陰道流血多，伴陣發(fā)性下腹痛加重查體：宮口開大，或已破膜，偶可見妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi)。彩超示胎囊下降。

診斷明確后立即刮宮，盡快清除宮腔內(nèi)容物，可同時肌注或靜滴催產(chǎn)素，以促進(jìn)宮縮，減少出血。

完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)要點：處置結(jié)局當(dāng)前第5頁\共有24頁\編于星期三\3點三、不全流產(chǎn)指部分胚胎已排出體外，尚有殘留胚胎在子宮腔內(nèi)。由于子宮腔內(nèi)有胚物殘留，子宮不能很好收縮，而流血不止，甚至因出血過多致休克。

查體：宮口開大，妊娠物部分排出，部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮口。彩超：示宮腔內(nèi)有部分胚胎組織。及時清宮。出血多有休克者，應(yīng)同時輸血輸液，并給予抗生素預(yù)防感染。要點：處置：當(dāng)前第6頁\共有24頁\編于星期三\3點四、完全流產(chǎn)妊娠物全部排出，陰道流血減少或消失，腹痛減輕或消失。查體：宮口已閉。彩超示宮腔無妊娠物。處置：休息要點：當(dāng)前第7頁\共有24頁\編于星期三\3點當(dāng)前第8頁\共有24頁\編于星期三\3點五、稽留流產(chǎn)（過期流產(chǎn)）指胚胎在子宮內(nèi)死亡已超過兩個月，但仍未自然排出者。無胎動，子宮頸口閉，子宮較妊娠月份小2個月以上。未聞及胎心。

胎盤組織可機(jī)化與子宮壁粘連—刮宮困難；凝血功能障礙—DIC刮宮或引產(chǎn)（術(shù)前給乙烯雌酚，以提高子宮肌對催產(chǎn)素的敏感性，并備血，術(shù)中注射催產(chǎn)素以減少出血。）要點：并發(fā)癥：處置：當(dāng)前第9頁\共有24頁\編于星期三\3點六、習(xí)慣性流產(chǎn)要點：連續(xù)自然流產(chǎn)三次或以上。早期流產(chǎn)—黃體功能不全、精神因素、垂體功能不足、染色體異常、精子缺陷

、甲低等。晚期流產(chǎn)—宮頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤、母兒血型不合等。病因：當(dāng)前第10頁\共有24頁\編于星期三\3點孕前及孕早期全面檢查；于流產(chǎn)發(fā)生月份前即開始保胎治療，子宮頸機(jī)能不全——孕前行宮頸內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)或于妊娠14~18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)產(chǎn)前早期入院待產(chǎn)。處置：六、習(xí)慣性流產(chǎn)當(dāng)前第11頁\共有24頁\編于星期三\3點七、流產(chǎn)感染不全流產(chǎn)或人流史；陰道流血持續(xù)并有異味，腹痛；查體：下腹壓痛，子宮大有壓痛；宮口開大、有異味。彩超示子宮大、宮腔內(nèi)有殘留。先用抗生素控制感染后清宮；出血量多，可在抗感染同時清宮；子宮嚴(yán)重感染者，必要時切除子宮。

要點：處置：當(dāng)前第12頁\共有24頁\編于星期三\3點先兆流產(chǎn)稽留流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)流產(chǎn)感染習(xí)慣性流產(chǎn)胎兒死亡胎兒存活繼續(xù)妊娠≥3次易發(fā)停止繼續(xù)當(dāng)前第13頁\共有24頁\編于星期三\3點異位妊娠習(xí)稱為宮外孕。根據(jù)著床部位不同，有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。異位妊娠中，以輸卵管妊娠最多見。約占90%以上。

當(dāng)前第14頁\共有24頁\編于星期三\3點當(dāng)前第15頁\共有24頁\編于星期三\3點致病因素1.輸卵管異常----慢性輸卵管炎，發(fā)育或功能異常，輸卵管手術(shù)后（管腔狹窄、通暢不良）2.輔助生殖技術(shù)；放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗；盆腔子宮內(nèi)膜異位癥什么樣的人易患宮外孕？當(dāng)前第16頁\共有24頁\編于星期三\3點輸卵管妊娠的變化與結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)

輸卵管妊娠破裂

輸卵管妊娠繼發(fā)性腹腔妊娠陳舊性宮外孕腹腔大出血存活死亡緩慢快速當(dāng)前第17頁\共有24頁\編于星期三\3點如何早期發(fā)現(xiàn)宮外孕？宮外孕的診斷當(dāng)前第18頁\共有24頁\編于星期三\3點輸卵管妊娠的癥狀停經(jīng)史（6-8周），約有20-30%的病人問不出停經(jīng)史。腹痛

主要癥狀。1.輸卵管妊娠未流產(chǎn)、破裂時，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；2.流產(chǎn)或破裂時，突發(fā)一側(cè)撕裂樣痛，伴惡心嘔吐；3.血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現(xiàn)肛門墜脹感；4.出血多擴(kuò)散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血。暈厥與休克

由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起。腹部包塊

血腫較久，與周圍組織器官粘連形成。當(dāng)前第19頁\共有24頁\編于星期三\3點輸卵管妊娠的體征一般情況：出血多時，患者呈貧血貌，脈快而細(xì)弱，血壓下降甚至休克。出血時間長，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過38oC。腹部檢查：一側(cè)下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌緊張不明顯，出血多時可有移動性濁音。盆腔檢查：子宮稍大而軟。1.未流產(chǎn)或破裂時，宮旁可觸及小包塊及輕壓痛。2.流產(chǎn)或破裂后，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛。當(dāng)前第20頁\共有24頁\編于星期三\3點輔助檢查妊娠試驗：只要胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞有活力時，血?—HCG升高，尿?—HCG陽性。但陽性只能考慮為妊娠，不能確定宮內(nèi)或?qū)m外。流產(chǎn)或破裂后尿?—HCG可轉(zhuǎn)為陰性。超聲檢查：子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如流產(chǎn)或破裂后則在宮旁可見一低回聲區(qū)；內(nèi)出血多時子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝固血。只能說明有腹腔內(nèi)出血、未抽出血不能排除腹腔內(nèi)出血。當(dāng)前第21頁\共有24頁\編于星期三\3點四、鑒別診斷

1.流產(chǎn)：增大變軟，出血多；超聲：宮內(nèi)有組織2.闌尾炎：體溫升高，白血球總數(shù)高，β-HCG（-）3.黃體破裂：β-HCG（-）4.卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：有腫