中心靜脈置管的護(hù)理講義詳解演示文稿

中心靜脈置管的護(hù)理講義詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有74頁\編于星期三\18點（優(yōu)選）中心靜脈置管的護(hù)理講義當(dāng)前第2頁\共有74頁\編于星期三\18點中心靜脈系？

當(dāng)前第3頁\共有74頁\編于星期三\18點1.1概述中心靜脈系指上、下腔靜脈，中心靜脈置管指經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利路途。

是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。當(dāng)前第4頁\共有74頁\編于星期三\18點1.2何謂中心靜脈當(dāng)前第5頁\共有74頁\編于星期三\18點1.3監(jiān)測

心導(dǎo)管檢查明確診斷的監(jiān)測

危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測當(dāng)前第6頁\共有74頁\編于星期三\18點1.4適應(yīng)癥

外周靜脈穿刺困難

長期輸液治療

大量、快速擴(kuò)容通道胃腸外營養(yǎng)治療等

藥物治療（化療、高滲、刺激性）血液透析、血漿置換術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)變化的大手術(shù)當(dāng)前第7頁\共有74頁\編于星期三\18點1.5急救

放置起搏器電極急救用藥當(dāng)前第8頁\共有74頁\編于星期三\18點1.6禁忌癥（相對）廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成

凝血功能障礙穿刺局部有感染不合作，燥動不安病人當(dāng)前第9頁\共有74頁\編于星期三\18點1.7優(yōu)點導(dǎo)管彈性好輸液種類廣泛深靜脈置管保留時間長在胃腸外高價營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測、危重病人搶救等方面已廣泛應(yīng)用并逐步擴(kuò)大，取得了較好的效果。當(dāng)前第10頁\共有74頁\編于星期三\18點1.8導(dǎo)管類型(1)單腔、雙腔、三腔、四腔導(dǎo)管。(2)帶外鞘的肺動脈導(dǎo)管或同步頻線導(dǎo)管。(3)可長期使用的埋置式導(dǎo)管。當(dāng)前第11頁\共有74頁\編于星期三\18點1.9穿刺置管途徑鎖骨上、下靜脈頸內(nèi)、外靜脈貴要、股靜脈右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈當(dāng)前第12頁\共有74頁\編于星期三\18點頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈貴要靜脈頸外靜脈頭臂靜脈股靜脈當(dāng)前第13頁\共有74頁\編于星期三\18點頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小、置管時間長，一般置管長度為14～18cm。鎖骨下靜脈穿刺置管操作風(fēng)險大，易誤傷動脈，造成血、氣胸，置管長度為12～15cm。頸外靜脈置管成功率高，并發(fā)癥少。股靜脈穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長度為20～25cm。1.10比較當(dāng)前第14頁\共有74頁\編于星期三\18點鎖骨下深靜脈置管當(dāng)前第15頁\共有74頁\編于星期三\18點頸內(nèi)靜脈置管當(dāng)前第16頁\共有74頁\編于星期三\18點股靜脈置管當(dāng)前第17頁\共有74頁\編于星期三\18點PICC當(dāng)前第18頁\共有74頁\編于星期三\18點

鎖骨下深靜脈置管當(dāng)前第19頁\共有74頁\編于星期三\18點2.1經(jīng)鎖骨下途徑的鎖骨下靜脈置管優(yōu)點此處較為平坦易于固定、清潔、更換不影響患者活動利于置管后護(hù)理相對安全當(dāng)前第20頁\共有74頁\編于星期三\18點2.2目前常用鎖穿方法1.鎖骨中內(nèi)1/3點下方1-2cm定點，指向胸骨上窩上方1-2cm

處，角度30-60°.2.鎖骨中點-中內(nèi)1/3之間定點方法：鎖骨中點下方2cm，向內(nèi)旁開1-2cm，指向胸骨上窩至甲狀軟骨之間，角度20-30°.3.傳統(tǒng)方法：鎖骨中點下方2cm，向外旁開1cm，指向胸骨上窩至甲狀軟骨之間，角度10-30°.4.鎖骨中外1/3點下方2cm定點，指向胸骨上窩，角度10-20°.5.三中點法：鎖骨中點與腋窩褶皺連線中點，指向鎖骨中點穿刺，30-45°.當(dāng)前第21頁\共有74頁\編于星期三\18點穿刺點圖示BACA點：鎖骨中內(nèi)1/3點B點：鎖骨中點C點：鎖骨中外1/3點當(dāng)前第22頁\共有74頁\編于星期三\18點2.3術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理：熱情、主動，耐心細(xì)致地講解置管的必要性和重要性，以消除家屬的緊張和恐懼心理，配合醫(yī)護(hù)人員完成操作過程。同時說明在穿刺過程中及術(shù)后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者及家屬做出選擇。2、了解患者的病史,簽《深靜脈穿刺置管術(shù)告知書》。當(dāng)前第23頁\共有74頁\編于星期三\18點2.4術(shù)前準(zhǔn)備中心靜脈穿刺包1%利多卡因5ML注射器肝素鈉鹽水消毒（碘伏、酒精等）0.9%NS100ML。當(dāng)前第24頁\共有74頁\編于星期三\18點2.5術(shù)前體位

去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°當(dāng)前第25頁\共有74頁\編于星期三\18點2.6體位的安置

當(dāng)前第26頁\共有74頁\編于星期三\18點穿刺點位置、體表標(biāo)志當(dāng)前第27頁\共有74頁\編于星期三\18點局部麻醉：1%利多卡因，皮下、鎖骨骨膜麻醉局部麻醉：1%利多卡因，皮下、鎖骨骨膜麻醉當(dāng)前第28頁\共有74頁\編于星期三\18點針尖指向胸骨上窩，緩慢進(jìn)針并持續(xù)保持針管內(nèi)一定負(fù)壓。針尖指向胸骨上窩，緩慢進(jìn)針并持續(xù)保持針管內(nèi)一定負(fù)壓。當(dāng)前第29頁\共有74頁\編于星期三\18點回抽見血后，根據(jù)血液顏色深淺、有無搏動判斷是否進(jìn)入鎖骨下靜脈當(dāng)前第30頁\共有74頁\編于星期三\18點放入導(dǎo)引鋼絲至三格，拔出穿刺針。此過程中需注意固定避免鋼絲彎折。當(dāng)前第31頁\共有74頁\編于星期三\18點擴(kuò)皮，放入導(dǎo)管

當(dāng)前第32頁\共有74頁\編于星期三\18點沿導(dǎo)引鋼絲放置深靜脈導(dǎo)管，置入長度在13cm左右。當(dāng)前第33頁\共有74頁\編于星期三\18點拔出鋼絲，將含有肝素的NS針筒回抽空氣并檢驗導(dǎo)管是否通暢，再將NS注入避免導(dǎo)管內(nèi)血栓形成當(dāng)前第34頁\共有74頁\編于星期三\18點固定導(dǎo)管當(dāng)前第35頁\共有74頁\編于星期三\18點透明敷貼固定當(dāng)前第36頁\共有74頁\編于星期三\18點留置置管標(biāo)示

當(dāng)前第37頁\共有74頁\編于星期三\18點2.7術(shù)中護(hù)理1、熟悉穿刺置管部位靜脈的解剖和走行方向，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，穿刺部位用安而碘消毒，避免在同一部位反復(fù)多次穿刺，以防醫(yī)源性感染的發(fā)生。2、嚴(yán)密觀察病情變化：術(shù)中盡量給予關(guān)心、體貼及耐心細(xì)致地解釋、指導(dǎo)。對個別躁動不安的患者要約束四肢，必要時可適當(dāng)?shù)貞?yīng)用小劑量鎮(zhèn)靜劑。3、置管成功后見回血，證實部位正確后接上肝素帽，方可按輸液導(dǎo)管輸液，導(dǎo)管固定穩(wěn)妥后，并要標(biāo)上置管刻度，一般為12～15cm。當(dāng)前第38頁\共有74頁\編于星期三\18點2.8插管時的并發(fā)癥肺與胸膜的損傷動脈及靜脈損傷神經(jīng)損傷胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞導(dǎo)管栓子導(dǎo)管位置異常心臟并發(fā)癥當(dāng)前第39頁\共有74頁\編于星期三\18點滴速的觀察液體泄漏的觀察

局部、敷料及輸液管、三通等更換

2.9中心靜脈置管后的觀察及護(hù)理當(dāng)前第40頁\共有74頁\編于星期三\18點1.滴速的觀察

液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時應(yīng)考慮在對側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時發(fā)現(xiàn)上述問題。當(dāng)前第41頁\共有74頁\編于星期三\18點2、液體泄漏的觀察

當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。當(dāng)前第42頁\共有74頁\編于星期三\18點3.局部、敷料及輸液管的更換1、無菌操作：保持穿刺點無菌，待干后，以導(dǎo)管穿刺點為中心覆蓋透明敷料，保持敷料清潔、干燥，2、固定：牢固，但不宜過緊，可呈S形，以免引起脫落、或不適3、檢查：每次輸液前后應(yīng)檢查穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、炎性分泌物等表現(xiàn)4、預(yù)防：為減少炎癥的發(fā)生，穿刺點局部可涂抹一些擴(kuò)張血管的藥物，如硝甘、喜療妥軟膏等。當(dāng)前第43頁\共有74頁\編于星期三\18點5、敷料：如有滲血、滲液隨時更換，以此為第一次，以后按照醫(yī)囑更換，一周兩次時更換敷料，這樣可減少并發(fā)癥，同時能使藥物順利輸入，更換敷料時，應(yīng)輕柔，去除敷料應(yīng)一手固定導(dǎo)管柄，另一只手由下往上撕去敷料，切勿在去除舊敷料及膠布時誤將導(dǎo)管拔出，常規(guī)消毒，必要時先用丙酮去除局部油脂及遺留在皮膚上的膠布痕跡，并注意觀察固定導(dǎo)線的縫線是否松動、脫落。3.局部、敷料及輸液管的更換當(dāng)前第44頁\共有74頁\編于星期三\18點撕透明敷帖

當(dāng)前第45頁\共有74頁\編于星期三\18點3.局部、敷料及輸液管的更換6、記錄穿刺時間、更換敷料貼的時間7、輸液器、延長管應(yīng)每天更換，并注意有無回血，確保導(dǎo)管在靜脈8、有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，輸入濃度較高的液體（如三升袋等）應(yīng)前后用生理鹽水沖管。9、導(dǎo)管用無菌包布覆蓋，每天更換，過長防止拖、拉，可適當(dāng)?shù)淖龊霉潭?。翻身時，應(yīng)評估導(dǎo)管的長度。當(dāng)前第46頁\共有74頁\編于星期三\18點4.導(dǎo)管護(hù)理導(dǎo)管一定要妥善固定，嚴(yán)防折斷、脫落或空氣栓塞發(fā)生，當(dāng)患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活動時要嚴(yán)加注意。用無菌透明貼膜或用3M無菌貼膜外固定，可有效防止導(dǎo)管移位，扭曲、受壓及脫出，使患者活動感到便利，同時要避免因患者翻身或不自主動作導(dǎo)致管道接頭脫落。當(dāng)前第47頁\共有74頁\編于星期三\18點5.穿刺部位護(hù)理注意觀察穿刺點局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應(yīng)，穿刺點定時消毒，用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明更換日期。穿刺部位一旦被污染，應(yīng)立即嚴(yán)格消毒，立即更換。更換透明貼膜時，應(yīng)自下向上拆除貼膜，防止導(dǎo)管脫出。當(dāng)前第48頁\共有74頁\編于星期三\18點6.導(dǎo)管沖洗及封管沖洗：每次輸液前用0.9%氯化鈉注射液沖洗導(dǎo)管，12h一次，用0.9%氯化鈉注射液10ml沖管封管：稀釋肝素鈉溶液，每毫升生理鹽水含50u肝素鈉，即1支肝素稀釋于250ml生理鹽水中，用量5ml，抗凝可持續(xù)12h以上，輸液完畢后，拔針前將封管液推入3ml,再以邊推邊退的方法拔出，此步驟可稱作封管，研究表明,肝素鹽水能顯著降低細(xì)菌群落聚集。配制好的肝素鹽水稀釋液,可以保存24h,為避免感染,超過24h應(yīng)棄去重新配制。當(dāng)前第49頁\共有74頁\編于星期三\18點7.

預(yù)防管路滑脫1消毒后待皮膚干燥貼緊3M貼膜，趕盡貼膜內(nèi)的氣泡2貼膜過敏者或有滲液時用消毒棉球壓在針眼的下方,覆蓋無菌紗布3縫皮膚時行雙結(jié)固定，固定牢靠4注明更換敷料的時間5如穿刺處敷料污染時及時更換當(dāng)前第50頁\共有74頁\編于星期三\18點

7.

預(yù)防管路滑脫6.妥善固定：避免導(dǎo)管牽拉過緊，防止變換體位時牽拉脫出，避免受壓、扭曲7.讓患者了解置管的目的和作用8.換藥時，換敷貼動作輕柔，向穿刺方向斯下，防止防止滑脫9.及時評估患者意識變化情況，必要時予肢體約束，防止自行拔管10.認(rèn)真執(zhí)行床邊交接班內(nèi)容，規(guī)范做好標(biāo)識包括名稱，置管時間，置入深度。當(dāng)前第51頁\共有74頁\編于星期三\18點1.在輸液過程中,為保持管道通暢,應(yīng)先輸乳劑,后輸非乳劑,輸入酸性或堿性藥物之間,以及輸入刺激性強(qiáng)的藥物和黏附性強(qiáng)的藥物前后,應(yīng)用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。一旦發(fā)生堵塞可抽取少量生理鹽水沖管,同時盡可能往外吸,以免將血凝塊沖入血管內(nèi)形成血管內(nèi)血栓。2.導(dǎo)管置于上腔靜脈近右心房處，推注過快，容易引起心律失常等不良反應(yīng)。

注意當(dāng)前第52頁\共有74頁\編于星期三\18點靜脈血栓形成留置期間并發(fā)癥

導(dǎo)管斷裂當(dāng)前第53頁\共有74頁\編于星期三\18點3.導(dǎo)管留置并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理觀察1、導(dǎo)管堵塞2、置管穿刺處紅腫、滲出3、導(dǎo)管脫出及移位4、深靜脈血栓5、氣胸、血胸6、導(dǎo)管斷裂當(dāng)前第54頁\共有74頁\編于星期三\18點、導(dǎo)管堵塞原因（1）靜脈導(dǎo)管內(nèi)血液凝固（2）靜脈導(dǎo)管扭曲或受壓（3）輸液系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)異物阻塞（4）留置導(dǎo)管的靜脈血栓形成當(dāng)前第55頁\共有74頁\編于星期三\18點導(dǎo)管堵塞部分堵塞：能通過導(dǎo)管輸液而不能回抽血完全堵塞：既不能回抽血也不能輸液當(dāng)前第56頁\共有74頁\編于星期三\18點導(dǎo)管堵塞處理（1）正確封管及導(dǎo)管肝素化預(yù)防。（2）用內(nèi)含尿激酶20000U/2ml的注射器反復(fù)抽推，待導(dǎo)管內(nèi)血塊溶解后抽出血塊。（3）更換導(dǎo)管。當(dāng)前第57頁\共有74頁\編于星期三\18點對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step1:在連接下列物品前關(guān)閉延長管，以免空氣進(jìn)入三通含有約1ml溶栓劑的2ml注射器

10ml空注射器當(dāng)前第58頁\共有74頁\編于星期三\18點對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step2:打開延長管夾（水止卡）旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導(dǎo)管管腔相通當(dāng)前第59頁\共有74頁\編于星期三\18點對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step3:回抽10ml注射器針?biāo)ㄖ?~9ml刻度以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓當(dāng)前第60頁\共有74頁\編于星期三\18點對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step4:旋轉(zhuǎn)三通，使2ml注射器與導(dǎo)管管腔相通 在負(fù)壓作用下，溶栓劑進(jìn)入導(dǎo)管管腔當(dāng)前第61頁\共有74頁\編于星期三\18點對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step5:旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導(dǎo)管管腔 讓溶栓劑在管腔內(nèi)停留一段時間，以便發(fā)生作用當(dāng)前第62頁\共有74頁\編于星期三\18點對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step6:用10ml注射器抽吸約2ml血液，以確定導(dǎo)管暢通,棄去回抽的血液當(dāng)前第63頁\共有74頁\編于星期三\18點對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step7:用10ml注射器以“脈沖”方式?jīng)_洗導(dǎo)管 使用20毫升生理鹽水 遵循規(guī)范的沖洗方式當(dāng)前第64頁\共有74頁\編于星期三\18點、置管穿刺處紅腫、滲出原因

（1）、夏季多見,可能與患者出汗較多,穿刺處敷貼不透氣、不通風(fēng)有關(guān)。（2）、局部感染或全身導(dǎo)管相關(guān)感染。

護(hù)理不當(dāng)

留置時間留置時間過長，一般留置時間為30-45d，最長不能超過3個月

病人免疫力低下當(dāng)前第65頁\共有74頁\編于星期三\18點、置管穿刺處紅腫、滲出處理（1）嚴(yán)格的無菌操作及認(rèn)真的護(hù)理以預(yù)防（2）局限于出口部位的感染可用局部處理，如酒精濕敷，增加局部護(hù)理次數(shù)，在一些情況下可口服抗生素（3）全身應(yīng)用抗生素（4）拔除導(dǎo)管當(dāng)前第66頁\共有74頁\編于星期三\18點3.3、導(dǎo)管脫出、移位原因（1）由于頸部活動度大，出汗易使貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導(dǎo)管拉出（2）病人煩躁不配合，自行拔出處理（1）加強(qiáng)宣教，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、制動預(yù)防（2）選擇置管部位、敷貼類別（3）拔管當(dāng)前第67