NCCN指南化療篇課件

病理分期結(jié)腸癌病理分期結(jié)腸癌病理分期直腸癌臨床分期直腸癌臨床分期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌可切除的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌不可切除的同時(shí)性肝肺轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移伴腸梗阻復(fù)發(fā)的結(jié)直腸癌可切除的異時(shí)性轉(zhuǎn)移不可切除的異時(shí)性轉(zhuǎn)移KRAS,BRAF,MSIⅡ期結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估輔助化療——原則12輔助化療——方案晚期結(jié)直腸癌化療——高強(qiáng)度化療一晚期結(jié)直腸癌化療——高強(qiáng)度化療二晚期結(jié)直腸癌化療——高強(qiáng)度化療三晚期結(jié)直腸癌化療——不適宜高強(qiáng)度化療晚期結(jié)直腸癌的化療原則晚期結(jié)直腸癌的化療方案晚期結(jié)直腸癌的化療方案晚期結(jié)直腸癌的化療方案化療的副作用骨髓抑制神經(jīng)毒性反應(yīng)心臟毒性消化道毒性肝臟毒性腎臟毒性01234血紅蛋白（g/L）≥110109-9594-8079-65<65白細(xì)胞（109/L）≥4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.0<1.0粒細(xì)胞（109/L）≥2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.5<0.5粒細(xì)胞（109/L）≥10099-7574-5049-25<25化療引起的副作用——骨髓抑制化療后骨髓抑制的規(guī)律具有以下意義：（1）它限定化療療程的間隔時(shí)間。理論上，化療應(yīng)該在最短時(shí)間內(nèi)施以最強(qiáng)劑量，以迅速抑制或殺滅腫瘤細(xì)胞。但化療后骨髓抑制的恢復(fù)需要時(shí)間，故很多化療是3~4周進(jìn)行一次；（2）涉及對(duì)2度骨髓抑制的處理。對(duì)于3度和4度骨髓抑制必須給予干預(yù)已經(jīng)成為共識(shí)，但對(duì)于2度骨髓抑制，何時(shí)必須干預(yù)，何時(shí)可以短暫觀察則較為困惑。利用上述規(guī)律，有助于決策（后述）；（3）有助于及早發(fā)現(xiàn)骨髓抑制。根據(jù)化療后骨髓抑制的規(guī)律后，能及早發(fā)現(xiàn)這一問題并行相應(yīng)處理。化療后每?jī)商鞕z查一次血常規(guī)即可達(dá)到這一目的。

骨髓抑制的處理骨髓抑制的處理：(G-CSF)對(duì)于化療引起的骨髓抑制有重要作用。對(duì)于3和4度粒細(xì)胞減少，必須使用。對(duì)于I度粒細(xì)胞減少，原則上不用；對(duì)于2度粒細(xì)胞減少，是否應(yīng)用基于兩點(diǎn)：查歷史，即檢查患者是否有3度以上骨髓抑制的歷史。如果有，則需要使用；觀現(xiàn)狀，即明確患者目前處于化療后的時(shí)間。如果化療后很快出現(xiàn)2度骨髓抑制（兩周以內(nèi)），尤其是患者有3度以上粒細(xì)胞減少歷史，最好使用。如果患者是在化療兩周以后出現(xiàn)2度粒細(xì)胞減少，而此前又沒有3度以上骨髓抑制的歷史，則可以密切觀察，暫時(shí)不用。對(duì)于貧血患者的處理：化療患者，如果有明顯乏力、氣短、心動(dòng)過速等，有輸血指征。如果患者血紅蛋白為70g/L，每單位濃縮紅細(xì)胞可增加10g/L的血紅蛋白。促紅素尤其適用腎功能有損害的患者，或?qū)斞嚓P(guān)風(fēng)險(xiǎn)顧慮過多的患者。用法為促紅素150u/kg皮下注射，每周三次。使用的同時(shí)應(yīng)該補(bǔ)充鐵劑和維生素B12、葉酸等。當(dāng)血紅蛋白高于80g/L或紅細(xì)胞壓積大于40%后應(yīng)停藥。副作用少。血小板減少的處理：如果患者有3度血小板減少而且有出血傾向，則應(yīng)輸注單采血小板；如果患者為4度血小板減少，無(wú)論有無(wú)出血傾向，均應(yīng)使用。重組人促血小板生成素（TPO）的應(yīng)用：TPO為特異性的巨核細(xì)胞生長(zhǎng)因子，作用于血小板生成階段的多個(gè)環(huán)節(jié)，能減少單采血小板的輸入量和夠縮短血小板降低持續(xù)的時(shí)間。用法為300Iu/kg/d，（15000u/d）皮下注射，7天為一療程。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)超過50×109/L可停用。其不足之處是起效較慢，通常需要連續(xù)使用5天以后才有效果，故在有4度血小板減少歷史的患者中預(yù)防性使用，其效果可能更好神經(jīng)毒性01234感覺神經(jīng)無(wú)短期感覺異?；蜻t鈍感覺異?；蜻t鈍持續(xù)在整個(gè)治療過程中導(dǎo)致功能障礙運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無(wú)主觀無(wú)力未發(fā)現(xiàn)客觀無(wú)力輕度客觀無(wú)力但沒有嚴(yán)重的功能障礙功能功能損傷的客觀無(wú)力癱瘓神經(jīng)皮質(zhì)無(wú)輕度嗜睡或激動(dòng)中毒嗜睡或激動(dòng)重度嗜睡或激動(dòng)，混亂，無(wú)定向力或幻覺昏迷，癲癇發(fā)作引起景色病神經(jīng)性抑郁無(wú)輕度焦慮或情緒低落中度焦慮或情緒低落重度焦慮或情緒低落自殺意識(shí)神經(jīng)性便秘?zé)o輕度中度重度便秘>96小時(shí)心臟毒性01234心臟節(jié)律障礙無(wú)無(wú)癥狀，瞬時(shí)，不需治療復(fù)發(fā)，持續(xù)，但不需治療需要治療需要監(jiān)測(cè)，或低血壓，或室性心動(dòng)過速或纖維顫動(dòng)心臟功能無(wú)無(wú)癥狀，休息時(shí)CO下降低于20%無(wú)癥狀，休息時(shí)CO下降超過20%輕度心力衰竭，治療有效重度或耐藥的充血性心力衰竭心肌缺血無(wú)非特異性T波地平無(wú)癥狀，ST和T波改變，表明缺血沒有心肌梗死證據(jù)的心絞痛急性心肌梗死01234惡心無(wú)能夠吃東西進(jìn)食明顯減少，但能夠吃東西明顯不能進(jìn)食嘔吐無(wú)24h嘔吐1次24h嘔吐2-5次24h嘔吐6-10