卒中后認(rèn)知功能障礙的評價與康復(fù)

卒中后認(rèn)知功能障礙的評價與康復(fù)第一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五

內(nèi)容認(rèn)知的相關(guān)概念及神經(jīng)基礎(chǔ)認(rèn)知康復(fù)的大腦可塑性研究認(rèn)知功能障礙的評估認(rèn)知功能障礙的康復(fù)第二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五2010世界卒中日主題：

“ONEINSIX———六個人中有一個”全世界每6個人中有1人患卒中全世界每6秒有1人死于卒中

第三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五個人生存質(zhì)量低：肢體癱瘓、吞咽障礙、失語、抑郁

家庭和社會負(fù)擔(dān)沉重：昂貴醫(yī)藥費用、護(hù)理照料卒中后偏癱吞咽障礙鼻飼飲食呼吸困難面罩給氧腦卒中后功能障礙

運(yùn)動、感覺、吞咽、言語、心理、認(rèn)知等各方面功能障礙第四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五非軀體功能康復(fù)軀體功能康復(fù)卒中后：非軀體VS軀體同等重要認(rèn)知功能損害抑郁肢體殘疾第五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五

中華內(nèi)科雜志.2007;46(12):1052-1055.《血管性認(rèn)知功能損害的專家共識》2007年12月正式發(fā)布！卒中是重要的血管性危險因素之一重視腦血管疾病對認(rèn)知的影響糾正只注意軀體功能而忽視認(rèn)知功能的傾向第六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五LittleStrokes,BigTrouble(小卒中，大麻煩)2008年世界卒中日特別強(qiáng)調(diào)的主題是

“識別、治療和預(yù)防血管認(rèn)知障礙”世界卒中日的主題Stroke.2008;39:2407-2408Prof.VladimirHachinski第七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五一、認(rèn)知的相關(guān)概念及神經(jīng)基礎(chǔ)（一）認(rèn)知的相關(guān)概念※認(rèn)知（cognition）功能的定義：§屬于大腦皮層的高級活動范疇§認(rèn)知過程是接受、編碼、操作、提取和利用知識的過程§包括感知覺、注意、辨別、識別、定向、計算、記憶、學(xué)習(xí)、理解、言語、判斷和執(zhí)行等多方面的能力第八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五腦功能的五大認(rèn)知域獲取和記憶新知識聽、說、讀、寫命名、復(fù)述辨認(rèn)面容物品使用工具或穿衣安全意識計劃復(fù)雜活動主動性和興趣第九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五

認(rèn)知功能的類型定向(orientation)—時間、地點、人物計算（calculation）：數(shù)量、運(yùn)算言語（speech）：表達(dá)、理解、構(gòu)音等人格（personality）：心理、情緒視空間結(jié)構(gòu)（visuospatial）：地圖、面孔記憶（memory）注意（attention）執(zhí)行（executivefunction）第十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五1.記憶的概念和分類概念：人腦對過去經(jīng)驗的保持和再現(xiàn)（回憶和再認(rèn)）

三個主要環(huán)節(jié)：識記、保持和再認(rèn)三個過程：

編碼后信息放置記憶庫儲存貯存（storing）將各種通道的感覺信息轉(zhuǎn)換編碼

編碼（encoding）調(diào)出信息以便運(yùn)用提?。╮etrieving）第十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五記憶的分類按時間分類瞬時記憶短期記憶工作記憶即刻<1秒長期記憶暫時性<1分鐘持久性>1分鐘按感官通道分類視覺記憶

聽覺記憶

第十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五三個子成分中樞執(zhí)行系統(tǒng)視空間初級加工系統(tǒng)語音回路工作記憶（werkingmemory）：與短時記憶不同：具有儲存和加工信息兩種功能一種系統(tǒng)：為言語和推理等復(fù)雜任務(wù)提供臨時儲存空間第十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五長期記憶（long-term memory）長期記憶陳述性記憶Declarativememory程序性記憶Proceduralmemory（技巧活動）語意性記憶Semanticmemory例如：事實、知識、意思事件性記憶Episodicmemory例如：事件、個人經(jīng)驗第十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五2.注意的概念和分類概念：個體心理活動對一定事物的指向和集中四個特征：

注意范圍大小正常為：5～9注意轉(zhuǎn)移注意維持注意廣度123注意分配4在某一刺激物上保留時間的長短從一個事物轉(zhuǎn)到另一個事物時間將注意同時指向幾個不同目標(biāo)第十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五注意的分類按注意方向分類選擇性注意維持性注意轉(zhuǎn)換性注意集中有關(guān)任務(wù)排除其他干擾分配性注意同時集中于兩項以上任務(wù)持續(xù)某項活動，取決于緊張覺醒水平兩項活動之間靈活轉(zhuǎn)移注意重點按是否有意分類無意注意

有意注意沒有目的不需努力多由外界刺激所引起有一定目的，需意志努力多由內(nèi)部因素所決定第十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五3.執(zhí)行功能的概念和分類概念：對個體意識和行為進(jìn)行監(jiān)督和控制的各種操作過程三個要素：工作記憶、抑制性控制以及認(rèn)知轉(zhuǎn)換四個成分計劃(planning)自我調(diào)節(jié)(self-regulation)反應(yīng)抑制(responseinhibition)認(rèn)知靈活性(cognitiveflexibility)第十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五是否有感情因素參與冷執(zhí)行功能熱執(zhí)行功能工作記憶抑制控制認(rèn)知轉(zhuǎn)換感情因素卷入無有執(zhí)行功能的分類：第十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五（二）認(rèn)知的神經(jīng)基礎(chǔ)第十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五認(rèn)知的神經(jīng)基礎(chǔ)——神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和環(huán)路第二十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五1、左腦起主導(dǎo)作用的功能（1）語言表達(dá)、理解（2）閱讀、書寫（3）數(shù)學(xué)計算（4）邏輯推理（5）符號性思維

2、右腦主要負(fù)責(zé)的功能（1）物體大小、形狀識別（2）空間定向（3）地圖定位（4）辨識人面（5）繪畫、音樂（6）視-空間操作（8）情緒（9)直覺（10）想象（11）形象思維左右側(cè)腦功能的偏側(cè)化第二十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五大腦分工協(xié)作左腦理性：雄辯家和科學(xué)家（抽象思維），但刻板右腦感性：藝術(shù)家（想像強(qiáng)，充滿激情與創(chuàng)造力），不擅言辭第二十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五左右側(cè)腦功能的差異（1981諾貝爾醫(yī)學(xué)生理獎羅杰·斯佩里）右腦(本能腦，潛意識腦)1.圖像化機(jī)能(企劃力、創(chuàng)造力、想象力)2.與宇宙共振共鳴機(jī)能(靈感、透視力、直覺力等)3.超高速自動演算機(jī)能(心算、數(shù)學(xué))4.超高速大量記憶(速讀、記憶力)左腦(意識腦)1.知性、判斷、推理、抑制2.語言、理解、思維3.五感(視、聽、嗅、觸、味覺)第二十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五

各個腦葉的主要功能

額葉：1.言語表達(dá)2.軀體運(yùn)動3.工作記憶4.計劃監(jiān)控5.注意、情緒5.抽象、意志頂葉：1.軀體感覺2.符號處理：數(shù)學(xué)符號運(yùn)算、詞的次序3、視空間結(jié)構(gòu)—定位記憶、運(yùn)用枕葉：1.視野障礙2.視覺失認(rèn)癥3.視覺運(yùn)動失調(diào)4.視覺搜索不能5.視覺注意障礙顳葉：1.聽覺信息整合2.聽覺語言感知3.記憶的儲存4.情緒的調(diào)節(jié)第二十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五運(yùn)動記憶前瞻性記憶聽覺記憶視覺物體識別記憶和學(xué)習(xí)視空間記憶視物體辨別觸覺記憶視空間記憶FrontallobeTemporallobeOccipitallobeParietallobe記憶功能的腦定位第二十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五魯利亞腦的三個基本功能區(qū)※第一功能區(qū)：腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，與覺醒狀態(tài)有關(guān)※第二功能區(qū)：中央溝和外側(cè)裂后，顳、頂、枕葉

作用：接受視覺、聽覺和軀體感覺

可分三個層次：

◎一級（初級）區(qū)：負(fù)責(zé)感覺的形成

◎

二級（次級）區(qū)：負(fù)責(zé)知覺活動

◎

三級（聯(lián)合）區(qū)：負(fù)責(zé)與語義相關(guān)的復(fù)雜聯(lián)合過程

例如：視覺：一級區(qū)在17區(qū)、二級區(qū)在18區(qū)，三級區(qū)在19區(qū)

聽覺：一級區(qū)在41、42區(qū)，二級在22區(qū)，三級在43區(qū)※第三功能區(qū)：位于中央溝和外側(cè)裂以前的部分——額葉

負(fù)責(zé)綜合第二基本功能區(qū)的信息及運(yùn)動的發(fā)放也可分為一、二、三級功能區(qū)第二十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五第一功能區(qū)—網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)第三功能區(qū)—額葉第二功能區(qū)—頂、枕、顳葉腦的三個基本功能區(qū)第二十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五思考

問題1:認(rèn)知障礙是否可逆

西藥：谷氨酸受體拮抗劑：鹽酸美金剛（易蓓申）

膽堿酯酶抑制劑：鹽酸多奈哌齊（安理申）營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)中藥：復(fù)方蓯蓉益智用藥體會：1+1+1>3第二十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五思考病歷分享：1.DL，女，24歲，銀行職員氟乙酰胺（毒鼠強(qiáng)）中度2個月入院入院時：最小意識狀態(tài)入院1月：精神癥狀明顯，煩躁、喊叫，不能交流入院3月：開始改善，發(fā)單音、坐位、站立半年時：記憶力超過發(fā)病前，手機(jī)號碼倒背一年后:上班2.男，42歲，腦膿腫術(shù)后一年，繼發(fā)性癲癇不能進(jìn)行言語認(rèn)知訓(xùn)練。服用易蓓申2周后開始言語訓(xùn)練第二十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五問題2：認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是否有效？認(rèn)知可塑性神經(jīng)可塑性第三十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五（一）行為水平的認(rèn)知可塑性※訓(xùn)練效應(yīng)(trainingeffects)

訓(xùn)練可提高目標(biāo)認(rèn)知任務(wù)的行為表現(xiàn)※遷移效應(yīng)(transfereffects)

將訓(xùn)練后目標(biāo)能力的改善運(yùn)用到新任務(wù)情境◎近遷移：遷移任務(wù)與訓(xùn)練任務(wù)涉及的能力相同◎遠(yuǎn)遷移：遷移任務(wù)與訓(xùn)練任務(wù)涉及的認(rèn)知能力不同,或者是對日常生活能力的遷移二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑性研究第三十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五

（二）神經(jīng)可塑性※腦功能水平：fMRI※腦結(jié)構(gòu)水平（灰質(zhì)和白質(zhì)）：MRI、DTI、rMRI※腦分子水平（神經(jīng)遞質(zhì)及其受體）：MRS二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑性研究32第三十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五

1、腦功能水平的神經(jīng)可塑性※記憶更新任務(wù)訓(xùn)練：前額葉激活降低(Dahlin，2008)※顏色辨別與字母確認(rèn)雙任務(wù)訓(xùn)練(Erickson，2007a)

§右腹側(cè)前額葉激活程度顯著下降

§背側(cè)前額葉某區(qū)激活程度增強(qiáng)

§認(rèn)知訓(xùn)練誘發(fā)大腦皮層功能重組二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑性研究第三十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五2、腦結(jié)構(gòu)水平的神經(jīng)可塑性※六個月有氧鍛煉(Colcombe,2006)§老年組前額葉、顳葉及頂葉的灰質(zhì)和白質(zhì)體積增加§青年組無顯著變化※接拋球雜耍訓(xùn)練后三個月甚至短暫一周§顳中區(qū)、頂內(nèi)溝(負(fù)責(zé)運(yùn)動信息存儲與加工處理)◎雙邊灰質(zhì)體積顯著擴(kuò)展(Driemeyer,2008)◎

白質(zhì)也隨訓(xùn)練增長(Scholzn，2009)二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑性研究第三十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五3、分子水平(神經(jīng)遞質(zhì))的神經(jīng)可塑性中樞多巴胺系統(tǒng)與工作記憶最密切※14小時工作記憶訓(xùn)練(McNab，2009)§工作記憶能力提高§前額和頂葉皮層區(qū)的多巴胺D1受體變化表明認(rèn)知活動與大腦生化成分相互作用※記憶訓(xùn)練后海馬神經(jīng)生化變化(Valenzuela，2003)§膽堿與肌酸兩類能量代謝物質(zhì)的信號值升高§表現(xiàn)為神經(jīng)元能量提高,有利于突觸信號的傳遞二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑性研究第三十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五思考問題1:認(rèn)知功能各個領(lǐng)域之間是否相互關(guān)聯(lián)？問題2：如何客觀評價認(rèn)知障礙和制定有效的訓(xùn)練方案？問題3：認(rèn)知功能評估和康復(fù)方案遵循哪個理論框架？第三十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五三、認(rèn)知障礙的評估評估的重要性：康復(fù)始于評估、沒有評估就沒有康復(fù)評估目的：找準(zhǔn)靶子，才能有的放矢評估原則：綜合性、客觀性、動態(tài)性評估工具：特異性、敏感性、信度和效度第三十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五認(rèn)知障礙常用的評估方法（一）評估內(nèi)容篩查量表：MoCA、MMSE（簡短5-10分鐘）綜合評估：NCSE、LOTCA（全面30分鐘-2小時）特定評估：注意測試、記憶測試（針對性）

（二）評估形式傳統(tǒng)：紙張圖片（手動），一維（準(zhǔn)確性），主觀人為先進(jìn)：計算機(jī)（自動），二維（準(zhǔn)確性和反應(yīng)時），客觀將來：手機(jī)（隨時隨地）(便捷、普及)第三十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五腦神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查表

NCSE(neurobehavioralcognitivestatusexamination)內(nèi)容：8方面：意識、定向、注意力、語言(包括理解、復(fù)述、命名)、空間結(jié)構(gòu)、記憶、計算、推理(包括類似、判斷)洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評定成套測驗LOTCA(Loewensteinoccupationaltherapycognitionassessmentbattery)內(nèi)容：6大方面26項測試定向、視知覺、空間知覺、動作運(yùn)用、視運(yùn)動組織、邏輯思維第三十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五基本認(rèn)知能力測驗軟件系統(tǒng)七個分測驗，五方面認(rèn)知能力1.大腦的加工速度：數(shù)字快速拷貝和漢字快速比較2.心算效率3.空間表象：正反字識別（漢字旋轉(zhuǎn)）4.工作記憶：心算答案回憶（數(shù)字工作記憶）5.記憶再認(rèn)：雙字詞再認(rèn)和無意義圖形再認(rèn)優(yōu)勢：1.全國20個省份不同性別和年齡段的常模2.單機(jī)版和網(wǎng)絡(luò)版（同時測60人）第四十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五注意功能評定成套神經(jīng)心理測試不同類型特定評估日常注意功能測試（testofeverydayattention，TEA）注意網(wǎng)絡(luò)測試（attentionnetworktest，ANT）持續(xù)性操作測試（CPT）符號-數(shù)字模式測試（SDMT）威斯康星卡片分類測試（WCST）斯特魯普色-詞測試（SCWT）顏色連線測試（CTT）六元素測試（SET）第四十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五

記憶力功能評定Rivermead行為記憶測試(RBMT)韋氏記憶評分修訂版(WMS-R)臨床記憶檢查(ClinicalMemoryTest)California詞語學(xué)習(xí)測試(CVLT)香港文字記憶學(xué)習(xí)測試(HKLLT)第四十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五PASS模型：三級認(rèn)知系統(tǒng)模型（戴斯，1990）※戴斯等結(jié)合魯利亞大腦皮層三個功能分區(qū)的思想※從認(rèn)知加工角度描述智力（認(rèn)知）活動內(nèi)部結(jié)構(gòu)和過程※對信息的編碼進(jìn)行剖析※提出了由計劃總體監(jiān)控下的注意參與同時性加工和繼時性加工協(xié)同工作的一體化認(rèn)知過程（三）新智力理論——PASS模型第四十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五PASS模型直接派生于魯利亞大腦三級機(jī)能聯(lián)合區(qū)第四十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五PASS模型451.注意—喚醒系統(tǒng)（基礎(chǔ)地位）

*調(diào)節(jié)皮層狀態(tài)和維持注意2.同時和繼時性加工（關(guān)鍵地位）

*信息加工和執(zhí)行系統(tǒng)

*接收、加工和存貯信息3.計劃系統(tǒng)（核心、最高層次）

*提供分析解決問題的策略

*執(zhí)行計劃、監(jiān)控、評價第四十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五注意喚醒PASS智力理論同時性加工繼時性加工計劃系統(tǒng)視覺搜索、計劃連接、數(shù)字匹配表達(dá)性注意、找數(shù)、聽覺選擇注意、接受性注意圖形記憶矩陣問題同時性言語加工句子復(fù)述句子問題字詞回憶CAS十二項認(rèn)知評價系統(tǒng)第四十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五四、認(rèn)知障礙的康復(fù)*認(rèn)知康復(fù)（CognitiveRehabilitation）概念

通過有目的的活動、教導(dǎo)、輔助技巧及器材與環(huán)境配合協(xié)助患者重獲所需認(rèn)知能力的過程*認(rèn)知康復(fù)的目的

用旨在增加或改善個人處理問題的能力獲取的信息加強(qiáng)日常生活中的功能活動減輕、改善腦損傷所致的認(rèn)知障礙*認(rèn)知康復(fù)的呈現(xiàn)形式傳統(tǒng)：紙張圖片先進(jìn)：計算機(jī)化將來：虛擬現(xiàn)實技術(shù)第四十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五根據(jù)PASS模型的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練方案

1、注意—喚醒系統(tǒng)：

喚醒狀態(tài)——皮層警覺狀態(tài):針對性和適應(yīng)性集中性注意：Stroop實驗分配性注意：雙任務(wù)實驗、雙耳分聽維持性注意：穩(wěn)定注意、數(shù)字或字母劃銷注意廣度：數(shù)字記憶，順背和倒背第四十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五選擇性注意：Stroop實驗指導(dǎo)語：請大聲說出下面字的顏色

黃

藍(lán)

紅綠

黑綠藍(lán)

紅第四十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五分配性注意訓(xùn)練——雙任務(wù)實驗

朗讀字的同時盡快按鍵判斷字形中是否含“木”

麻高概集休樊一手畫圓形，同時另一手畫方形第五十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五

維持性注意訓(xùn)練——注意穩(wěn)定任務(wù)想象成一個房間，上有天花板，下有地板第五十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五根據(jù)PASS模型的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練方案2、同時性加工系統(tǒng)——并行加工特點：若干個加工單元同時開始對信息進(jìn)行加工從信息各片斷聯(lián)系中產(chǎn)生單一或整合的編碼（表征）任務(wù)內(nèi)容：數(shù)字性任務(wù)：數(shù)字矩陣言語性任務(wù)：邏輯語法、同義詞或反義詞圖形任務(wù)：拼圖、擺積木、圖形填充和臨摹第五十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五同時性言語加工任務(wù)邏輯語法任務(wù)：小孩被小狗追，誰追誰？哥哥的爸爸和爸爸的哥哥是同一個人嗎？同義詞和反義詞腳——足舟——船頭——尾冷——熱第五十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期五同時性圖形加工任務(wù)拼圖積木圖案圖形填充——圖形類比推理任務(wù)第五