復(fù)雜性腹腔感染診治進(jìn)展

復(fù)雜性腹腔感染診治進(jìn)展第一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五復(fù)雜性腹腔感染（CIAI）ComplicatedIntra-abdominalInfections范疇腹腔中空臟器穿孔、損傷

膿腫形成腹膜炎原發(fā)性自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎繼發(fā)性腸道細(xì)菌經(jīng)穿孔或壞死腸壁引起第三級(jí)原發(fā)或繼發(fā)48h治療后持續(xù)發(fā)展的重癥腹膜炎第二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五復(fù)雜性腹腔感染（CIAI）社區(qū)獲得性感染（CAI）

胃、近端小腸、膽系G+、G-兼性需氧遠(yuǎn)端小腸G-兼性需氧、厭氧菌闌尾、結(jié)腸穿孔

兼性、專性厭氧菌，腸球菌醫(yī)源性感染HCAI（healthcareassociated）

手術(shù)后感染手術(shù)區(qū)附近菌群，院內(nèi)菌第三級(jí)腹膜炎

CoNS、PA、念珠菌、腸球菌第三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五腹腔內(nèi)感染（IAI）Intra-abnominalInfection普通外科最常見的感染發(fā)病率和病死率高1981-1993回顧性調(diào)查術(shù)后發(fā)病率59%，需要再次手術(shù)術(shù)后病死率21%SolomkinJSetalAnnSurg2003;237:235–245.YellinAEetalIntJAntimicrobAgents2002;20:165–173.FryDESurgInfect2001;2(Suppl1):S3–S11.PacelliFetalArchSurg1996;131:641–645.第四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五高病死率的原因與宿主相關(guān)的危險(xiǎn)因素與疾病和治療相關(guān)危險(xiǎn)的因素第五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五識(shí)別高危病人-預(yù)后差A(yù)PACHEII積分高營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重心血管病感染控制措施不利移植、腫瘤、使用免疫抑制藥物第六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五

APACHEIIVariables年齡慢性健康評(píng)估平均動(dòng)脈壓呼吸頻率體溫Glasgow昏迷評(píng)分動(dòng)脈血pHPaO2血清NA＋血清K＋血清CrHctWBC第七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五與疾病和治療相關(guān)危險(xiǎn)的因素危重病人診斷困難(意識(shí)障礙)感染控制措施院內(nèi)感染耐藥株起始抗菌藥物的效果第八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五病人的診斷問題是否CIAI？可能的病原菌？第九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五診斷要點(diǎn)感染全身表現(xiàn)T↑、WBC↑腹部術(shù)后3-4d內(nèi)出現(xiàn)不可解釋的氣短、室上速，近期腎功能、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶AXR游離氣體、腸梗阻或小腸缺血征、造影劑超聲膿腔、腹水CT+強(qiáng)化診斷性腹腔穿刺無菌拭子或手套探察手術(shù)傷口膿性分泌物拭子培養(yǎng)CAI時(shí)G染色無價(jià)值第十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五腹腔感染細(xì)菌學(xué)評(píng)估樣品收集

感染區(qū)單次（不需多次）可同時(shí)需氧和厭氧培養(yǎng)

（不需血培養(yǎng)）藥敏試驗(yàn)社區(qū)感染僅需氧G-鑒定和藥敏厭氧藥敏限于持續(xù)培養(yǎng)（+）或菌血癥壞死性闌尾炎藥敏對(duì)選藥無幫助

第十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五腸球菌單獨(dú)致病性很小

社區(qū)感染經(jīng)驗(yàn)治療不必覆蓋僅醫(yī)院內(nèi)感染時(shí)覆蓋腸桿菌科細(xì)菌大腸菌素（coliform）致病作用需氧菌和厭氧菌結(jié)合—膿腫形成厭氧菌單獨(dú)致病性很小真菌穿孔培養(yǎng)出真菌不必治療僅免疫低下宿主術(shù)后感染時(shí)治療

第十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染的管理復(fù)蘇適度手術(shù)+干預(yù)+支持抗生素治療覆蓋G+、G-、需氧、厭氧第十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五

感染控制措施清除感染灶、預(yù)防感染、解剖和功能恢復(fù)GI穿孔的處理膿腫的引流經(jīng)皮/經(jīng)手術(shù)感染組織的清創(chuàng)腸梗死/感染性胰周壞死放置引流筋膜閉合皮膚閉合第十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五抗菌藥物的合理應(yīng)用第十五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五合理應(yīng)用抗生素的關(guān)鍵懷疑感染應(yīng)立即用藥，最好在外科干預(yù)前（減少污染手術(shù)的感染）起始經(jīng)驗(yàn)治療評(píng)價(jià)病原菌及耐藥性病情分級(jí)抗菌藥物的選擇抗菌藥物的療程第十六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五第十七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五2003年IDSA、ASM發(fā)表成人復(fù)雜性腹腔感染抗菌藥物選擇指南2004-2005中華外科雜志應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見第十八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五IDSA按指南推薦的強(qiáng)度分級(jí)A推薦證據(jù)足B推薦證據(jù)尚可C推薦證據(jù)差D不推薦證據(jù)欠E不推薦證據(jù)足第十九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五IDSA證據(jù)的水平1級(jí)來源于1次或以上設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2級(jí)來源于1次或以上設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)試驗(yàn),有隊(duì)列或病例對(duì)照,或無對(duì)照但多次臨床試驗(yàn)3級(jí)來自權(quán)威專家的意見第二十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五

指南中涉及的問題區(qū)分出需要治療性藥物的腹腔感染病人和腹腔有污染僅需預(yù)防用藥的病人療程選擇有效藥物識(shí)別高危病人，有效的起始治療第二十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五區(qū)分治療性用藥和預(yù)防性用藥有污染但腹腔感染還未成立—應(yīng)預(yù)防用藥24h

外傷或醫(yī)源大腸損傷在12h內(nèi)手術(shù)（1級(jí)）胃腸道穿孔不到24h（3級(jí)）已充分清除污染灶的病人—應(yīng)預(yù)防用藥24h（2級(jí)）

急性/壞疽性闌尾炎或膽囊炎，但未穿孔結(jié)腸血管性壞死/阻塞，但未穿孔或腹膜炎上述情況進(jìn)展感染成立-應(yīng)治療超過24h

（3級(jí)）第二十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五

抗生素治療療程一般5-7d（2級(jí)）

療程取決于起始干預(yù)時(shí)術(shù)中發(fā)現(xiàn)（3級(jí)）當(dāng)T、WBC等臨床證據(jù)恢復(fù)可停用藥物（2級(jí)）治療計(jì)劃末，仍有臨床感染證據(jù)

應(yīng)重新評(píng)價(jià)診斷，而不是延長(zhǎng)抗菌藥物3級(jí)）感染源未被有效控制，可能需要較長(zhǎng)的抗菌療程（3級(jí)）第二十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五

輕、中度感染推薦藥物（CAI）單一藥物

內(nèi)酰胺類/酶抑制劑AP/Sub、TIC/Clav

碳青霉烯類Ertap聯(lián)合用藥

與FQ聯(lián)合LEVE/MOXI

+甲硝唑與頭孢聯(lián)合頭孢唑林/頭孢呋辛

+甲硝唑第二十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五

重度感染推薦藥物（HAI）單一藥物

內(nèi)酰胺類/酶抑制劑PIP/Taz

碳青霉烯類IMI、Me