醫(yī)學(xué)交流課件：腰痛的康復(fù)

腰痛的康復(fù)腰痛的定義腰痛的分類病因分類常見腰痛的臨床特點(diǎn)腰痛的康復(fù)評定腰痛的康復(fù)治療提要一、腰痛的定義lowbackpain，LBP[腰（背）痛]是以背部疼痛為代表的一組癥侯群或癥狀綜合征。有關(guān)LBP痛的診斷命名國內(nèi)尚未統(tǒng)一，如“腰痛”、“下背痛”、“下腰痛”、“腰背痛”等不同譯名一直在使用，疼痛的解剖范圍：通常是指肋骨下緣到臀皺褶之間的區(qū)域流行病學(xué)據(jù)報(bào)道人群中幾乎90%都有過腰痛體驗(yàn)腰痛的嚴(yán)重程度隨年齡的增加而增加，而且到60-65歲時(shí)整體發(fā)病率增加對急性腰痛患者的1年隨訪中，65%的患者有1次以上復(fù)發(fā)，2年隨訪中復(fù)發(fā)率為22-35%10%-15%的急性腰痛患者會(huì)發(fā)展為慢性腰痛，其中部分患者出現(xiàn)明顯失能

J.Allevaetal.Chroniclowbackpain.DisMon.(2016)

二、腰痛的分類急性LBP<亞急性LBP>慢性LBP一個(gè)月2—3個(gè)月大于3個(gè)月按時(shí)間分類腰痛(LBP)根性LBP非特異性LBP特異性LBP約占70%-90%按性質(zhì)分類特異性LBP：腫瘤、感染、骨折等非特異性LBP：腰肌勞損、腰肌纖維織炎、腰肌筋膜炎等急慢性腰部病變根性LBP：坐骨神經(jīng)或神經(jīng)根受到壓迫、刺激所致，多數(shù)由腰椎間盤突出引起

治療性分類系統(tǒng)（康復(fù)專業(yè)），采用病史和體格檢查將患者分為4個(gè)單獨(dú)的治療亞型。這4個(gè)亞型的標(biāo)志為松動(dòng)術(shù)、特定訓(xùn)練、制動(dòng)和牽拉按治療分類先天性LBP：脊椎裂，椎弓峽部裂，腰椎管狹窄（發(fā)育性的）等損傷性LBP：腰扭傷，軟骨板破裂等、腰椎間盤突出癥等退變性LBP：退變性小關(guān)節(jié)病，腰椎骨質(zhì)疏松炎癥性LBP：MPS，AS，腰椎結(jié)核等腫瘤性LBP：椎管內(nèi)腫瘤，轉(zhuǎn)移瘤等等……按病因分類（一）先天性LBP三、病因分類腰痛的臨床特點(diǎn)脊椎裂，是臨床常見的腰骶椎先天性畸形，是胚胎期的成骨中心或軟骨中心發(fā)育障礙造成的，雙側(cè)椎弓在后部不相融合形成寬窄不一的裂隙

移行椎，有腰椎骶化和骶椎腰化，按Castellvi標(biāo)準(zhǔn)分為四型腰椎椎弓峽部裂引起的腰椎滑脫腰椎滑脫，Meyerding分級：根據(jù)上位椎體相對下位椎體滑移的程度將滑脫分為四度退變性腰椎滑脫（假性腰椎滑脫）多由腰椎間盤突出癥和小關(guān)節(jié)退變引起腰痛的神經(jīng)壓迫機(jī)制（二）損傷性LBP軟骨終板破裂椎體后緣骨裂腰椎間盤突出腰椎三關(guān)節(jié)復(fù)合體231運(yùn)動(dòng)節(jié)段（motionsegment）由相鄰兩椎體及其間的軟組織構(gòu)成，能顯示與整個(gè)脊柱相似的生物力學(xué)特性的最小功能單位，又稱脊柱功能單位（functionalunit），前部結(jié)構(gòu)是支撐軀干和吸收震蕩，后部結(jié)構(gòu)控制脊柱的運(yùn)動(dòng)形式直腿抬高試驗(yàn)和腰椎前屈試驗(yàn)的應(yīng)用價(jià)值腰椎間盤突出節(jié)段與臨床表現(xiàn)的關(guān)系

脊髓的動(dòng)脈有兩個(gè)來源，即椎動(dòng)脈和節(jié)段性動(dòng)脈。椎動(dòng)脈發(fā)出的脊髓前動(dòng)脈和脊髓后動(dòng)脈，在下行過程中，不斷得到節(jié)段性動(dòng)脈分支的增補(bǔ)，以保障脊髓足夠的血液供應(yīng)

LDH鑒別診斷中應(yīng)注意脊髓硬脊膜動(dòng)靜脈瘺脊髓硬脊膜動(dòng)靜脈瘺（spinalduralarteriovenousfistula,SDAVF）SDAVF無特異性癥狀體征，多數(shù)為隱匿性起病，緩慢進(jìn)展，確診時(shí)多有較長病史。好發(fā)于中老年人，男性多于女性，表現(xiàn)為由下而上逐漸進(jìn)展的脊髓感覺、運(yùn)動(dòng)和括約肌功能障礙，因此確診之前多被誤診為腰椎間盤突出癥、多發(fā)神經(jīng)根病或前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等，本病臨床上不常見，容易誤診MRI作為一種有效的篩選手段能夠發(fā)現(xiàn)本病的一些間接征象：大約90%的MRIT2WI中脊髓背側(cè)和腹側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)蟲蝕狀血管流空信號。全脊髓血管造影是目前診斷脊髓動(dòng)靜脈瘺的唯一金標(biāo)準(zhǔn)SDAVF血管造影（三）退變性LBP山東大學(xué)齊魯醫(yī)院康復(fù)中心關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥大正常及退行性變時(shí)椎體和椎間盤載荷分布退變性小關(guān)節(jié)?。宏P(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)（小關(guān)節(jié)）是相鄰椎骨上、下關(guān)節(jié)突構(gòu)成的關(guān)節(jié)，屬滑膜關(guān)節(jié)。允許兩椎骨之間有一定的活動(dòng)范圍。小關(guān)節(jié)因退變不光滑、肌肉疲勞及運(yùn)動(dòng)突然發(fā)生不協(xié)調(diào)時(shí)，可發(fā)生滑膜嵌頓，產(chǎn)生突發(fā)性腰痛。其特點(diǎn)是......旋轉(zhuǎn)應(yīng)力和復(fù)合損傷作用于腰椎三關(guān)節(jié)復(fù)合體小關(guān)節(jié)滑膜炎纖維環(huán)環(huán)形裂隙和放射狀裂隙關(guān)節(jié)囊松弛髓核突出側(cè)方神經(jīng)受壓纖維環(huán)破裂椎間隙變窄骨贅形成腰椎單節(jié)段狹窄腰椎多節(jié)段狹窄關(guān)節(jié)突半脫位增生肥大脊柱骨質(zhì)疏松

骨質(zhì)疏松是單位體積內(nèi)骨量減少、骨組織結(jié)構(gòu)異常，且易發(fā)生骨折的一種系統(tǒng)性骨骼疾病。根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性骨質(zhì)疏松可分為老年型和絕經(jīng)后型。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松與長期用藥的不良反應(yīng)、膳食、生活方式以及機(jī)械負(fù)荷等因素有關(guān)

椎體骨松質(zhì)隨年齡的增加，骨質(zhì)丟失，密度降低，年齡越長，骨密度越低，更年期女性骨質(zhì)疏松表現(xiàn)為松質(zhì)骨過量減少，腰椎骨密度從20到80歲，大約減少50%研究結(jié)果表明，沿椎體縱軸方向加載條件下，20歲的個(gè)體彈性模量為120MPa，80歲的為20MPa，即人體腰椎松質(zhì)骨的的彈性模量以每10年17%的速度遞減，其強(qiáng)度以每10年以6%的速度遞減腰椎骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折（四）炎癥性LBP肌筋膜疼痛綜合征

(myofacialpainsyndrome，MPS)

肌纖維疼痛綜合征

(fibromyagiasyndrome，F(xiàn)M)肌筋膜疼痛綜合征（Myofascialpainsyndrome，MPS）是一類常見的疼痛綜合征,以激痛點(diǎn)（myofascialtriggerpoints,MTrPs）的出現(xiàn)為特征。激痛點(diǎn)是肌緊張帶中的痛性易激惹小點(diǎn)，直徑約為1～2毫米，受到按壓、針刺等刺激時(shí)產(chǎn)生局部抽搐反應(yīng)、牽涉痛、自發(fā)性電活動(dòng)等。激痛點(diǎn)會(huì)造成受累肌肉肌束縮短、肌力減弱，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限等運(yùn)動(dòng)功能異常激痛點(diǎn)分為：潛在的和激活激痛點(diǎn)潛在的肌纖維激痛點(diǎn)沒有自發(fā)的和牽扯性疼痛，但有明顯的觸痛感。肌纖維激痛點(diǎn)高發(fā)于頸肩部，斜方肌，肩胛提肌,菱形肌，岡上肌和岡下肌幾乎每人都有激痛點(diǎn)，可出現(xiàn)于全身任意肌肉組織中，但現(xiàn)在對于激痛點(diǎn)的成因仍然存在許多爭議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)同：能源危機(jī)理論（整合理論），認(rèn)為肌肉勞損導(dǎo)致局部能量危機(jī)、神經(jīng)活性物質(zhì)釋放增多并最終使外周傷害性感受器敏化，造成痛覺過敏激痛點(diǎn)處有痛覺過敏、痛覺超敏現(xiàn)象。有臨床研究指出有髓鞘神經(jīng)纖維參與某些疼痛的傳導(dǎo)，缺血壓迫阻滯有髓鞘纖維可以緩解人體激痛點(diǎn)的疼痛和牽涉痛。推測有髓鞘神經(jīng)纖維可能與激痛點(diǎn)存在聯(lián)系我們的研究發(fā)現(xiàn)：1.激痛點(diǎn)中肌纖維排列錯(cuò)亂、略有腫脹，可見有緊張帶形成及較多炎性細(xì)胞浸潤。2.激痛點(diǎn)有更多的神經(jīng)纖維末梢存在，特別是有髓鞘神經(jīng)纖維末梢。3.結(jié)合既往臨床試驗(yàn)結(jié)果，有髓鞘神經(jīng)纖維可能與激痛點(diǎn)的病理過程存在聯(lián)系

MengF,GeHY,WangYH,YueSW.MyelinatedAfferentsAreInvolvedinPathologyoftheSpontaneousElectricalActivityandMechanicalHyperalgesiaofMyofascialTriggerSpotsinRats.EvidBasedComplementAlternatMed.2015;2015:404971.doi:10.1155/2015/404971.Epub2015May10

強(qiáng)直性脊柱炎實(shí)驗(yàn)室檢查方椎

竹節(jié)樣變胸椎結(jié)核（五）腫瘤性LBP腰椎椎體腫瘤四、腰痛的康復(fù)評定腰痛作為一種癥狀綜合征，病因復(fù)雜，患者的臨床表現(xiàn)各異。因此在進(jìn)行腰痛的臨床治療前，對患者進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)評定是十分必要的首先要盡可能了解準(zhǔn)確的病史和全面的體格檢查以及影像學(xué)檢查。對腰痛患者評定的首要目標(biāo)是確定是否存在嚴(yán)重的脊髓病變

--Delisa物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)理論與實(shí)踐，2013山東大學(xué)齊魯醫(yī)院康復(fù)中心心理評定一般健康狀態(tài)SF-36量表肌力和耐力評定腰椎活動(dòng)度評定疼痛程度的評定VASQuebec腰痛分類評定JOA腰痛評定腰痛康復(fù)評定山東大學(xué)齊魯醫(yī)院康復(fù)中心五、腰痛的康復(fù)治療2007年由美國疼痛學(xué)會(huì)和美國醫(yī)師學(xué)會(huì)出版的指南，基于大量證據(jù)和藥物優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，對腰痛的診斷和藥物治療的應(yīng)用給予了相關(guān)建議。撲熱息痛(對乙酰氨基酚)和非甾體抗炎藥是緩解疼痛一線藥物。阿片類藥物可更有效的止痛，但由于其存在潛在濫用風(fēng)險(xiǎn)，不作為一線藥物。骨骼肌肉松弛劑和苯二氮卓（zhuo）類可作為急性腰痛的輔助治療,但出現(xiàn)鎮(zhèn)靜狀態(tài)的概率高。三環(huán)類抗抑郁藥可用于治療慢性下腰痛,但存在微弱或不確定的影響。盡管如此,抑郁癥常見于腰痛患者,應(yīng)給予適當(dāng)?shù)闹委?/p>

急性腰痛慢性或亞急性腰痛證據(jù)支持止痛優(yōu)勢推薦等級證據(jù)支持止痛優(yōu)勢推薦等級腰椎牽引技術(shù)是治療腰腿痛重要的手段，臨床應(yīng)用有很長的歷史。在古代就有采用牽拉和按壓背部治療腰腿痛的記載（1800BC），19世紀(jì)和20世紀(jì)廣泛應(yīng)用于臨床治療腰痛。古代就有將病人踝部綁于直立的梯子上，身體倒置，猛烈搖晃梯子以減輕病人腰腿痛的做法，這些方法都是利用牽引原理實(shí)現(xiàn)治療的

--KumarK.Spine,1999;24:1381-7

--SherenshisMV,SpineCord,1997;35:139-46

根據(jù)牽引的作用時(shí)間和力量為，快速牽引和慢速牽引。快速牽引重量大，為患者體重的1.5～2倍，作用時(shí)間短，0.5～1.0秒，多在牽引的同時(shí)加中醫(yī)的正骨手法，該型牽引源于中醫(yī)的“人工拉壓復(fù)位”法慢速牽引的重量為患者體重的30%～120%，每次牽引時(shí)間20～40min，需多次牽引，是臨床治療腰椎間盤突出癥的常用方法

--PellecchiaGL.JOrthopSportsPhysTher,1994;20:262-7

仰臥位骨盆牽引背伸牽引慢速腰椎牽引骨盆牽引帶牽引帶從髖部兩側(cè)牽拉，可保持較大的腰椎前凸曲度；而牽引帶從臀下牽拉則可使骨盆發(fā)生傾斜而降低腰椎的前凸曲度。在行俯臥位牽引時(shí)，牽引帶可稍偏于臀部，有利于腰椎的充分伸展

腰椎牽引有關(guān)參數(shù)髖關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)椎間隙后部的分離程度增大，尤以L4～5、L5～S1最為明顯，所以，在牽引時(shí)應(yīng)用一小枕置于雙膝下時(shí)，如此牽引，在使腰椎后部的間隙增大的同時(shí)，也使腰大肌放松，有利于增加牽引效果俯臥位牽引時(shí)，脊柱處于伸展位，牽引力量直接作用于椎間盤后部的后縱韌帶，使突出的椎間盤向腹側(cè)移位牽引重量牽引力必須首先克服軟組織被牽伸后產(chǎn)生的內(nèi)在張力和身體與床面間的摩擦力，慢速牽引的重量一般為體重的25％～110％，腰3以下的重量大約為整個(gè)體重的49%(50%)，因此，克服人體下半身表面阻力的重量為整個(gè)身體重量的26%(有的用20%)，但并非牽引重量越大效果越好，過大的牽引力，持續(xù)牽引可引起腰部肌肉的對抗性收縮，而降低牽引效果--HeijdenGJ.Physiotherapy,1995;81:29-35

--BormanP.RheumatolIn,2003;23:82-6

牽引時(shí)間和頻度

慢速牽引重量相對較小，牽引時(shí)間以20～40min為宜，平均30min，每日一次，10～15次一療程國外報(bào)道的，15分鐘，1天一次或2天一次，4周一療程--TesioL.ArchPhysRehabil,1993;74:871-6

快速腰椎牽引

設(shè)計(jì)由來

特點(diǎn)1.牽引床由控制部分和床體部分組成.控制部分為微機(jī)和控制箱.牽引參數(shù)由微機(jī)鍵盤輸入,由控制箱傳遞給床體2.在三維空間牽引y、成角z、擺動(dòng)x。牽引過程極短,患者無痛苦3.牽引時(shí)定牽引距離而不定牽引重量4.發(fā)生意外的幾率低,安全可靠DFQ-600型腰椎快速牽引針灸可減少腦干、皮層下、邊緣系統(tǒng)的內(nèi)源性阿片肽的釋放。電針可誘發(fā)大鼠垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇2008年進(jìn)行的一項(xiàng)包含6359例患者的meta分析指出，針灸可以作為常規(guī)腰痛治療的一種有效的輔助治療北美脊柱協(xié)會(huì)最近總結(jié)到，與不治療相比，針灸可以獲得更好的疼痛短期緩解及功能改善；在其他治療的同時(shí)加用針灸可以取得比單用其他治療更好的療效物理因子治療低頻電療中頻電療高頻電療光療磁療超聲和沖擊波溫泉一定要合理應(yīng)用，劑量和時(shí)間沖擊波（Shockwavetherapy）30例慢性下腰痛患者被分為體外沖擊波治療組（ESWTG,n=15）和常規(guī)物理療法組（CPTG,n=15），每周兩次，共六周，采用VAS法評定疼痛的程度；Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評定失能的程度；Beck抑郁指數(shù)（BDI）評定抑郁的水平結(jié)論：體外沖擊波療法對于慢性下腰痛患者疼痛、失能和抑郁來說，是一種有效的治療手段硬膜外注射治療硬膜外注射治療的入路有三種形式：經(jīng)骶裂孔、經(jīng)椎板間隙、經(jīng)椎間孔。最新的疼痛治療指南建議影像引導(dǎo)下行硬膜外注射。骶裂孔注射相關(guān)的研究較多。2011年，Manchikanti等人發(fā)現(xiàn)：骶裂孔注射可顯著改善疼痛（120例）。為期1年的隨訪研究也發(fā)現(xiàn)：無論應(yīng)用類固醇與否，骶裂孔注射均對患者有益處；加用類固醇后，治療效果更好。Parr等得出結(jié)論：椎間盤突出源性下腰痛及根性神經(jīng)痛，經(jīng)骶裂孔注射后有良好的短期療效和長期療效成人硬膜囊一般至S2處終結(jié),少數(shù)情況下會(huì)終止于S4節(jié)段。骶裂孔到蛛網(wǎng)膜終端的距離有重要的臨床意義。骶裂孔到蛛網(wǎng)膜終端的距離平均長度為45mm左右（15mm-75mm)。如果腰穿針在進(jìn)入過深會(huì)刺入蛛網(wǎng)膜下腔齊魯醫(yī)院康復(fù)中心注射部位及方法手法治療西方手法

Maitland，Mckenzie中醫(yī)手法斜扳、旋轉(zhuǎn)復(fù)位等本項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)性回顧旨在研究麥肯基療法對脊柱痛的療效，所涉及的數(shù)據(jù)庫有DARE、CINAHL、CENTRAL、EMBASE、MEDLINE和PEDro對于下腰痛和根性疼痛的治療，麥肯基療法的重點(diǎn)是找到可以改善根性癥狀的方向特異性（directionalpreference）和體位