圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理

圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理第一頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2012）32號(hào)）2012年3月6日第二頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）本辦法自2012年8月1日起實(shí)施第三頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五手術(shù)切口相關(guān)知識(shí)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物指證圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物方法我院現(xiàn)階段預(yù)防用藥各項(xiàng)指標(biāo)情況第四頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五手術(shù)切口相關(guān)知識(shí)第五頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五1.手術(shù)部位感染SurgicalSiteInfections(SSIs)指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。

SSI約占全部醫(yī)院感染的15％，占外科病人醫(yī)院感染的35％－40％。SSI的概念比“傷口感染”要寬，因?yàn)樗耸中g(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體，因?yàn)樗话切┌l(fā)生在手術(shù)后不同時(shí)期，但與手術(shù)操作沒(méi)有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。第六頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五分類標(biāo)準(zhǔn)I類（清潔）切口

手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者

II類（清潔－污染）切口

手術(shù)進(jìn)入呼吸道、及泌尿生殖道但無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

III類（污染）切口

新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷（如緊急開(kāi)胸心臟按壓）者IV類（嚴(yán)重污染-感染）切口

有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)

2.手術(shù)切口分類第七頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五按上述方法分類，不同切口感染率有顯著不同清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔～污染切口為7％，污染切口為20％，嚴(yán)重污染－感染切口為40％確切分類一般在手術(shù)后作出，但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測(cè)，作為決定是否須要預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)。第八頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五3.手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)常見(jiàn)病原菌：葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌主要來(lái)自病人的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽(yáng)性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開(kāi)胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。第九頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五圍手術(shù)期預(yù)防用藥指證第十頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五Ⅰ類清潔切口大多無(wú)需預(yù)防使用抗菌藥物（依靠無(wú)菌技術(shù)和手術(shù)操作）需要預(yù)防使用抗菌藥物的情況

（1）手術(shù)范圍大、出血多、時(shí)間長(zhǎng)（2）手術(shù)涉及重要臟器（3）有異物植入（4）其他感染高危因素：年齡多年糖尿病控制不佳惡性腫瘤放化療中免疫低下者營(yíng)養(yǎng)不良者1.Ⅰ類清潔切口用藥指證第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中明確規(guī)定，以下七種手術(shù)患者原則上不得預(yù)防使用抗菌藥物：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）甲狀腺疾病手術(shù)乳腺疾病手術(shù)關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)顱骨腫物切除手術(shù)經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)★第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五Ⅱ類清潔-污染切口大多需預(yù)防使用抗菌藥物污染較輕的Ⅲ類污染切口手術(shù)需要預(yù)防使用抗菌藥物嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防2.其它類型切口用藥指證第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五藥物選擇圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇應(yīng)視預(yù)防用藥的目的而定預(yù)防術(shù)后切口感染——主要針對(duì)金葡菌選用藥物預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染——依據(jù)手術(shù)野污染或可能污染菌種選藥選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌、安全、價(jià)廉的藥物第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五頭孢菌素列為首選常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件）二代頭孢對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防氨基糖苷類有耳腎毒性，不主張預(yù)防用藥一般不用喹諾酮類藥物（僅可用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）大環(huán)內(nèi)酯類屬于抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥。MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素碳青霉烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件）顱腦手術(shù)一、二代頭孢頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)一代頭孢經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)一代頭孢，可加甲硝唑乳腺手術(shù)一代頭孢周圍血管外科手術(shù)一、二代頭孢腹外疝手術(shù)一代頭孢胃十二指腸手術(shù)一、二代頭孢闌尾手術(shù)二代頭孢/頭孢噻肟，可加甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)二代頭孢/頭孢曲松或噻肟，可加甲硝唑第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件）肝膽系統(tǒng)手術(shù)二代頭孢，有反復(fù)感染史者可選用曲松或噻肟，可加甲硝唑胸外科手術(shù)（食管、肺）一、二代頭孢，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)一、二代頭孢泌尿外科手術(shù)一、二代頭孢，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)一、二代頭孢有植入物骨科手術(shù)（內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換、脊柱融合）一、二代頭孢，頭孢曲松胃十二指腸手術(shù)一、二代頭孢婦科手術(shù)一、二代頭孢/頭孢曲松或頭孢噻肟，涉及陰道可加甲硝唑剖宮產(chǎn)一代頭孢（結(jié)扎臍帶后給藥）第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五2.使用方法應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前0.5h—2h給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)夾住臍帶后給藥應(yīng)靜脈給藥，20--30min滴完常用β-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1~2h，若手術(shù)超過(guò)３h，或失血量>1500ml，應(yīng)術(shù)中給予第２劑。第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)，原則上最多不超過(guò)72小時(shí)，延長(zhǎng)用藥并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果。

肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)有手術(shù)前1天給，不宜連用3天第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五3.預(yù)防SSI的其他措施盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會(huì)做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等傳統(tǒng)的術(shù)前一日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個(gè)誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會(huì)在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI的機(jī)會(huì)。在毛發(fā)稀疏部位無(wú)須剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛。第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無(wú)菌原則，細(xì)致操作，愛(ài)護(hù)組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切?？煞趴刹环诺囊魑锉M量不放，能用密閉式引流的不用開(kāi)放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。長(zhǎng)時(shí)間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指證。局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡。第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)

抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下

I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%

住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)

I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)★第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五某院現(xiàn)階段預(yù)防用藥各項(xiàng)指標(biāo)情況第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物點(diǎn)評(píng)表（2012年07月）住院號(hào)手術(shù)時(shí)間術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第2天術(shù)后第3天術(shù)后第4天術(shù)前0.5~2h預(yù)防用藥指征品種合理劑量合理療程合理使用品種用法用量手術(shù)名稱

是/否是/否是/否是/否是/否是/否是/否是/否是/否是/否

2012209947月24日0001000000頭孢丙烯2#BID斜疝修補(bǔ)2012210597月25日0100001111頭孢硫脒3gQD靜滴斜疝修補(bǔ)2012174016月25日0100001111頭孢硫脒3gQD靜滴斜疝修補(bǔ)2012177386月25日1100001111頭孢硫脒3gQD靜滴斜疝修補(bǔ)2012178807月6日0100001111頭孢硫脒3gQD靜滴斜疝修補(bǔ)2012179656月26日1010000000頭孢替安1.5gBID右側(cè)甲狀腺腫切除術(shù)2012180086月27日1100001111頭孢硫脒2gQD靜滴右斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)2012181386月27日1101101111頭孢硫脒2gBID右斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)2012182356月28日1111001110頭孢硫脒1gBID右斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)2012187887月4日1100010000頭孢硫脒(術(shù)前)/氨曲南（術(shù)后）1gQD靜滴斜疝高位結(jié)扎術(shù)第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五住院號(hào)科室手術(shù)時(shí)間術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第2天術(shù)后第3天術(shù)后第4天術(shù)前0.5~2h預(yù)防用藥指征品種合理劑量合理療程合理使用品種醫(yī)囑醫(yī)師用法用量手術(shù)名稱

是/否是/否是/否是/否是/否是/否是/否是/否是/否是/否

201218806泌尿外科7月4日11111110

0頭孢西丁鈉李波1.5gBID靜滴疝囊高位結(jié)扎術(shù)左隱睪松解下降內(nèi)膜內(nèi)固定術(shù)201218900綜合微創(chuàng)7月4日0000001111

朱麗丹

左腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)201219073綜合微創(chuàng)7月7日0111101110頭孢替安李超1gBID左斜疝高位結(jié)扎術(shù)201219210肝膽血管7月9日0111111110頭孢硫脒熊杰3gQD左斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)201219652肝膽血管7月11日1000001111頭孢硫脒熊杰3gQD右斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)201219815肝膽血管7月13日0000010000頭孢地尼朱麗丹1#口服腹腔鏡下腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)201219846肝膽血管7月13日1100001111頭孢硫脒熊杰3gQD靜滴右斜疝高位結(jié)扎術(shù)+包皮環(huán)切術(shù)201219867綜合微創(chuàng)7月14日01000010

頭孢地尼翟榮幸1#口服腔鏡下腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)201219911肝膽血管7月15日1100001111頭孢硫脒熊杰3gQD靜滴右側(cè)直疝加左側(cè)復(fù)合疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)201220118綜合微創(chuàng)7月17日01111010

氨曲南李超2gBID靜滴左側(cè)腹股溝復(fù)發(fā)疝第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五住院號(hào)科室手術(shù)時(shí)間術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第2天術(shù)后第3天術(shù)后第4天術(shù)前0.5~2h預(yù)防用藥指征品種合理劑量合理療程合理使用品種醫(yī)囑醫(yī)師用法用量手術(shù)名稱201220206綜合微創(chuàng)7月21日0111010000頭孢替安翟榮幸2gBID靜滴腔鏡下右側(cè)頸部包塊切除術(shù)201220209綜合微創(chuàng)7月17日0000000111

熊杰

雙側(cè)腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)201220348綜合微創(chuàng)7月18日0100000000頭孢替安李超2gBID腹腔鏡下左側(cè)腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)201221451肝膽血管7月19日0100011111頭孢硫脒熊杰3gQD右斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)201220733肝膽血管7月24日0100101111頭孢硫脒陳婧3gQD靜滴左斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)201219200綜合微創(chuàng)7月9日0100000000氨曲南楊衛(wèi)軍1gQD靜滴腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)201219072綜合微創(chuàng)7月6日0100000000頭孢替安李超1gBID靜滴腔鏡下右斜疝高位結(jié)扎術(shù)Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)病例(A)27份預(yù)防使用抗菌藥物病例(B)24份預(yù)防使用抗菌藥物比例為（B/A):88.9%有預(yù)防用藥指征病例（C）18份使用品種合理病例（D）14份預(yù)防用藥療程合理病例（E）11份術(shù)前0.5~2h使用抗菌藥物病例(F)6份預(yù)防使用抗菌藥物全部合理病例(G)14份全部合理病例占手術(shù)病例百分率（G/A):51.9%第二十七頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五2012年7月份大外科系統(tǒng)I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用調(diào)查

調(diào)查科室調(diào)查內(nèi)容創(chuàng)傷骨科關(guān)節(jié)骨科脊柱骨科肝膽外科微創(chuàng)外科胃腸外科甲乳外科整形外科神經(jīng)外科眼科介入科心內(nèi)科婦科泌尿外科口腔科胸外科耳鼻喉科合計(jì)百分比（％）I類切口手術(shù)人數(shù)6951533524

22

73515263146

360

使用抗菌藥物人數(shù)6922381220

8

73566386

240

使用率％10043.171.734.383.3

36.4

1001004023.110057.1100

66.7抗生素類別青霉素

18

1

1

2

228.8頭孢菌素類6921241317

6

103466186

22183.1β-內(nèi)酰胺酶抑制劑1

1

20.75單環(huán)類（氨曲南）

2

20.75大環(huán)內(nèi)酯類

1

1

20.75喹諾酮類

3

2

6

1

124.51硝基咪唑類

1

10.38合計(jì)7023441325

8

104266388

266100第二十八頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五

調(diào)查科室調(diào)查內(nèi)容創(chuàng)傷骨科關(guān)節(jié)骨科脊柱骨科