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文檔簡介

右旋美托咪定在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的廣泛應(yīng)用第一頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期五CONTENTS1.術(shù)后疼痛及其危害2.術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀及不足

3.右美托咪定在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用4.文獻(xiàn)薈萃分析及優(yōu)勢解讀第二頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期五術(shù)后疼痛疼痛手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時間短于1個月,常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個月以上,可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛初始狀態(tài)下未充分控制術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)*數(shù)據(jù)來源:成人術(shù)后疼痛處理專家共識第三頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期五術(shù)后疼痛的危害短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗,對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加,增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性呼吸功能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧,使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制,引起術(shù)后肺功能降低;疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽,無法清除呼吸道分泌物,導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運動力減弱,引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加,肌肉痙攣,限制機(jī)體活動并促進(jìn)深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng),引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制;交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加,合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪;睡眠障礙睡眠障礙會產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素行為改變術(shù)后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險因素*數(shù)據(jù)來源:成人術(shù)后疼痛處理專家共識第四頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期五術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀及藥物治療的不足國外文獻(xiàn)報道:

50%~70%的術(shù)后疼痛得不到最有效的緩解

在發(fā)達(dá)國家,受慢性疼痛困擾人口占總?cè)丝诘?0%國內(nèi)研究報道:術(shù)后疼痛處理滿意度做統(tǒng)計,滿意度以一般為主,占40.8%第五頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期五術(shù)后鎮(zhèn)痛不足、嚴(yán)重不良反應(yīng)全世界超過50%的患者報告術(shù)后鎮(zhèn)痛不足術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)不容忽視阿片類藥物(術(shù)后鎮(zhèn)痛主導(dǎo)藥物)相關(guān)不良反應(yīng):31.0%的患者發(fā)生胃腸道不良事件18.3%的患者發(fā)生皮膚瘙癢17.5%的患者發(fā)生尿潴留2.8%的患者發(fā)生呼吸抑制WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.2005;83:1090-1094.FilosKS,LelumannKA.EurSurgRes.2009;31:97-107.術(shù)后鎮(zhèn)痛不足第六頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期五減輕術(shù)后疼痛的必要性抑制交感過度興奮,擴(kuò)張血管,改善微循環(huán)改善呼吸,促進(jìn)排痰,減少肺部感染術(shù)后鎮(zhèn)痛可提高手術(shù)成功率減少術(shù)后并發(fā)癥,降低手術(shù)死亡率術(shù)后鎮(zhèn)痛已成為麻醉學(xué)科的一項重要組成,已被廣大醫(yī)務(wù)人員所公認(rèn)有效地控制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),緩解焦慮第七頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期五術(shù)后鎮(zhèn)痛的趨勢——多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法,由于每種藥物的劑量減小,副作用相應(yīng)降低,鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同,從而達(dá)到最大的效應(yīng)/不良反應(yīng)比。很多臨床研究也證實,與單模式鎮(zhèn)痛方案相比,多模式鎮(zhèn)痛具有更好的鎮(zhèn)痛效果及更少的不良反應(yīng),并已得到國際疼痛研究會的認(rèn)可和倡用。聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛技術(shù),以達(dá)到最大鎮(zhèn)痛效果和最小不良反應(yīng)。臨床上術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀傳統(tǒng)的阿片受體激動劑非甾體類鎮(zhèn)痛藥物α2受體激動劑能否用于術(shù)后鎮(zhèn)痛呢?右美能增加術(shù)后痛療效嗎?右美能提高術(shù)鎮(zhèn)滿意度和舒適度嗎?右美能節(jié)約阿片類用藥、降低不良反應(yīng)、提高依從性嗎?第八頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期五高選擇性α2受體激動劑

——艾貝寧(右旋美托咪定)藥理學(xué)作用機(jī)制:鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用

作用于腦干-藍(lán)斑核α2受體不激活GABA系統(tǒng),擬自然的非動眼睡眠無呼吸抑制鎮(zhèn)痛作用

直接作用于外周神經(jīng)、脊髓背角α2受體脊髓水平,抑制疼痛信號向大腦傳遞脊髓上水平,抑制脊髓后角傷害性刺激的傳遞鎮(zhèn)痛非劑量依賴性,0.5ug/kg封頂效應(yīng)第九頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期五鎮(zhèn)痛作用機(jī)制①對外周神經(jīng)的鎮(zhèn)痛,通過對Aδ纖維和C纖維的抑制作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果;②脊髓水平的鎮(zhèn)痛,通過激動脊髓突觸前膜和后膜上的α2受體,使細(xì)胞產(chǎn)生超極化,從而使傳遞的疼痛信號受抑制;③脊髓上水平的鎮(zhèn)痛,主要使藍(lán)斑核以及投射到脊髓的下行去甲腎上腺素能通路突觸前膜去極化,抑制突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放,從而抑制脊髓背角傷害性刺激的傳遞,進(jìn)而終止疼痛的信號轉(zhuǎn)導(dǎo);④不排除Dex存在類可樂定的局部鎮(zhèn)痛機(jī)制,通過對α2受體的激動來調(diào)節(jié)痛覺過敏作用;Yazbek-karamVG,AouadMM.Perioperative

uses

of

dexmedetomidine.MiddleEastJAnesthesiol,2006,18(6):1043-58

第十頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期五已發(fā)表術(shù)后鎮(zhèn)痛泵文獻(xiàn)涉及各手術(shù)類

型:4大科室13個手術(shù)類型26-May-23PubMed3篇;萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)54篇科室手術(shù)類型文獻(xiàn)數(shù)(篇)婦產(chǎn)科(26篇)子宮切除術(shù)13剖宮產(chǎn)5宮頸癌根治術(shù)3普外(16篇)胃腸切除術(shù)8乳腺切除術(shù)4膽囊切除術(shù)2甲狀腺切除術(shù)2骨科(12篇)脊柱4斷指再植術(shù)2全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2骨折切開復(fù)位內(nèi)固定2心胸外(3篇)肺切除術(shù)2心臟瓣膜置換術(shù)1*數(shù)據(jù)來源:萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)和PubMed數(shù)據(jù)庫第十一頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期五57篇艾貝寧術(shù)后鎮(zhèn)痛泵文獻(xiàn)薈萃分析-11226-May-23第十二頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期五Anesthesiology2012;116(6):1312-1322.納入30項研究,近1800例患者;CONCLUSIONS:Perioperativesystemicalpha2agonistsdecreasepostoperativeopioidconsumption,painintensity,andnausea.Recoverytimesarenotprolonged.Commonadverseeffectsarebradycardiaandarterialhypotension.Theimpactofalpha2agonistsonchronicpainorhyperanalgesiaremainsunclearbecausevaliddataarelacking.第十三頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期五57篇艾貝寧術(shù)后鎮(zhèn)痛泵文獻(xiàn)薈萃分析-21426-May-23第十四頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期五28個RCT,1420名術(shù)中使用DEX患者術(shù)后疼痛減輕術(shù)后阿片類藥物用量減少術(shù)后阿片類藥物副作用發(fā)生少Schnabel,A.,C.H.Meyer-Friessem,etal.(2013)."Isintraoperativedexmedetomidineanewoptionforpostoperativepaintreatment?Ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials."Pain154(7):1140-1149.第十五頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期五擇期行經(jīng)腹子宮切除術(shù)的患者140例,隨機(jī)分成A、B、C、D組,每組35例。A,B,C組予右美托咪定0.05,0.1,0.15mg/kg;D組予芬太尼0.01mg/kg。4組均與地佐辛0.6mg/kg,5mg聯(lián)合使用稀釋至100mL,以2mL/h為背景輸注速率,選擇0.5mL作為靜脈患者自控鎮(zhèn)痛并維持15min。記錄4組疼痛視覺模擬評分(VAS)、舒適度評分(BCS)、Ramesay鎮(zhèn)靜評分及不良反應(yīng)發(fā)生率。綜上所述地佐辛混合0.1mg/kg右美托咪定在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好沮不會發(fā)生過度鎮(zhèn)靜等不良后果。第十六頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期五關(guān)節(jié)腔的注射用藥60名行TKA患者隨機(jī)分三組,每組20人;control組靜脈和關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予N.S;intra-articular組靜脈給予N.S,關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予DEX;i.v.組靜脈給予DEX,關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予N.S;(DEX1μg/kg)結(jié)論:關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予右美托咪定(0.7μg/kg)可提供膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛,延長術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥的時問和減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用。

BrJAnaesth2008.臨床麻醉學(xué)雜志.2012第十七頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期五神經(jīng)阻滯的復(fù)合用藥右美托咪啶100ug(1ml)加入0.5%左旋布比卡因40ml(200mg)用于肌間溝或腋路臂叢神經(jīng)阻滯,不僅可縮短局麻藥的起效時間,還可延長阻滯的維持時間及術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。減輕術(shù)后疼痛評分,并增加患者滿意度。ClinJPain.2013.AnesthAnalg.2010.111(6):1548-51Fritsch,G.,T.Danninger,etal.(2014)."Dexmedetomidineaddedtoropivacaineextendsthedurationofinterscalenebrachialplexusblocksforelectiveshouldersurgerywhencomparedwithropivacainealone:asingle-center,prospective,triple-blind,randomizedcontrolledtrial."RegAnesthPainMed39(1):37-47.第十八頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期五椎管內(nèi)給藥Sadhasivam等比較單純嗎啡與Dex復(fù)合嗎啡用于脊柱手術(shù)術(shù)后椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的效果,結(jié)果表明復(fù)合使用Dex對嗎啡具有“節(jié)儉效應(yīng)”,并可增加其鎮(zhèn)痛作用,降低術(shù)后的惡心、嘔吐的發(fā)生率。第十九頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期五椎管內(nèi)給藥Vieira等的研究發(fā)現(xiàn),對開腹膽囊切除患者,硬膜外腔給予Dex2ug/kg復(fù)合0.75%羅哌卡因20ml,至術(shù)后6h仍維持鎮(zhèn)痛效果。VieiraAM1,

SchnaiderTB,

Brand?oAC,

PereiraFA,

CostaED,

FonsecaCE.[Epiduralclonidineordexmedetomidineforpost-cholecystectomyanalgesiaandsedation.].Rev

Bras

Anestesiol.

2004Aug;54(4):473-8.第二十頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期五椎管內(nèi)給藥來自上海十院的作者對于椎管內(nèi)應(yīng)用DEX進(jìn)行了薈萃分析;納入8個RCT,412名患者;延長椎管內(nèi)麻醉時間,提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量,未增加低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生。Niu,X.Y.,X.B.Ding,etal.(2013)."Effectsofintravenousandintrathecaldexmedetomidineinspinalanesthesia:ameta-analysis."CNSNeurosciTher19(11):897-904.第二十一頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期五靜脈給藥38例開胸肺葉切除患者,術(shù)后行阿片類靜脈PCA鎮(zhèn)痛;按照是否靜脈應(yīng)用DEX(0.1-0.5ug/Kg/h)分為DEX組和對照組;DEX組減少阿片類用量41%,心律慢、低血壓等循環(huán)并發(fā)癥發(fā)生率較對照組高,阿片類藥物引起的副作用少Ramsay,M.A.,K.B.Newman,etal.(2014)."Dexmedetomidineinfusionforanalgesiaupto48hoursafterlungsurgeryperformedbylateralthoracotomy."Proc(BaylUnivMedCent)27(1):3-10.第二十二頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期五靜脈給藥Demuro,J.P.,D.Botros,etal.(2013)."Useofdexmedetomidineforpostoperativeanalgesiainspinepatients."JNeurosurgSci57(2):171-174.針對脊柱手術(shù)患者的回顧性研究結(jié)論:DEX是術(shù)后治療急性疼痛的一種選擇,特別適用于阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果不佳的患者,循環(huán)并發(fā)癥發(fā)生率約10%。第二十三頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期五靜脈給藥EurJAnaesthesiol2012;29(5):251-254.33例下腹部婦科手術(shù)患者,分為3組:對照組,負(fù)荷+持續(xù)泵注組,持續(xù)組。觀察術(shù)后VRS評分及并發(fā)癥的發(fā)生結(jié)論:術(shù)后小劑量泵注DEX顯著降低VRS評分,未發(fā)生明顯的并發(fā)癥。第二十四頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期五術(shù)后舒適化高峰論壇共識現(xiàn)行的術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛方案并非完美

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