外科學營養(yǎng)平衡病人的護理

外科學營養(yǎng)平衡病人的護理第一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六第一節(jié)概述【危重癥病人體內營養(yǎng)代謝改變】1、碳水化合物代謝2、脂肪代謝3、蛋白質代謝4、維生素和微量元素代謝患者維生素A、維生素C丟失增加，維生素B1、煙酸和維生素B2消耗增加，迅速出現(xiàn)干眼病、腳氣病、糙皮病及其他維生素缺乏癥狀。維生素B12吸收障礙會導致巨幼紅細胞性貧血。第二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六【營養(yǎng)狀態(tài)評估】

營養(yǎng)評估是通過人體測量、臨床檢查及多項綜合營養(yǎng)評估方法等手段，判定人體營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型和程度，估計營養(yǎng)不良所致后果的危險性，并監(jiān)測營養(yǎng)支持療效。1、人體測量（1）體重體重是營養(yǎng)評定中最簡單、直接而可靠的指標。我國對體重的測算常采用的公式（kg）：男性之標準體重（kg）=身長（cm）-100；女性之標準體重（kg）=身長-102。2、生化及實驗室檢查第三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六（1）血漿蛋白測定包括血清蛋白，其中持續(xù)的低蛋白血癥被認為是判斷營養(yǎng)不良的可靠指標。（2）氮平衡是評價機體蛋白質營養(yǎng)狀況的可靠與常用指標。（3）肌酐身高指數(shù)是衡量機體蛋白質水平的靈敏指標。（4）血漿氨基酸普在重度蛋白質熱量營養(yǎng)不良時，血漿總氨基酸值明顯下降，但不同種類的氨基酸濃度下降并不一致。（5）總淋巴細胞計數(shù)周圍淋巴細胞計數(shù)可反映機體免疫狀態(tài)。（6）皮膚遲發(fā)性超敏反應將不同的抗原體于前臂掌側不同部位皮內注射0.1ml，48h測量接種處皮丘直徑，若>5mm為正常。第四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六營養(yǎng)不良簡易評定法第五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六第二節(jié)腸內營養(yǎng)護理

腸內營養(yǎng)是經胃腸途徑提供能量及營養(yǎng)素以滿足人體需要的方式，包括口服、鼻飼、造瘺三種。1、腸內營養(yǎng)的適應癥（1）經口攝入不足或受限。（2）術前或術后營養(yǎng)補充。（3）心血管疾病。（4）肝功能與腎功能衰竭分別采用特殊應用腸內營養(yǎng)。（5）先天性氨基酸代謝缺陷。2、腸內營養(yǎng)禁忌癥（1）小腸廣泛切除后6-8周內。（2)胃部分切除后不能耐受高滲性的腸內營養(yǎng)，第六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六因易產生傾倒綜合癥。(3)空腸瘺(4)處于嚴重應激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或腹瀉急性期中，均不宜給予腸內營養(yǎng)。

(5)嚴重吸收不良綜合癥及衰弱的病人。(6)癥狀明顯的糖尿病患者，接受高劑量類固醇藥物的病人?！緺I養(yǎng)制劑的分類和作用】1、口服補充性飲食用于為腸道功能正?；蚪咏５牟∪恕?、多聚體性飲食用于為腸道功能正常或接近正常但需要管飼喂養(yǎng)的病人。3、要素性飲食適用于胃腸道功能障礙的病人。第七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六

目前常用的要素飲食分為兩大類：（1）低脂肪型要素飲食：脂肪含量僅占0.8~2%；（2）高脂肪型要素飲食：脂肪含量占30%。

要素飲食的最大優(yōu)點是能源和氮源物質不需消化或很少消化即可吸收，由于是無渣飲食，可保持腸道的清潔，營養(yǎng)素比較全面，適宜各種胃腸道疾病，能迅速恢復正氮平衡。采用要素飲食進行營養(yǎng)支持療法的并發(fā)癥不嚴重，但濃度過高，注入速度過快時，可出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉，個別出現(xiàn)腹部絞痛，經改變飲食的濃度和速度后即可好轉。長期應用需注意必需脂肪酸、維生素和微量元素的補充，防止這些營養(yǎng)素的缺乏。第八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六4、特殊疾病飲食瑞代、瑞高。5、特殊性飲食添加谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和生長激素等特殊物質的飲食?！据斪⑼緩郊胺绞健?、常用途徑（1）口服法（2）管飼法2、腸內營養(yǎng)輸注方式（1）一次性投給用注射器將配好的場內應營養(yǎng)蛋白質食品于10min內注入。這種喂養(yǎng)方式引起的并發(fā)癥發(fā)生率較高，如惡心、腹痛、嘔吐。第九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六（2）間歇性喂養(yǎng)分次給予腸內營養(yǎng)食品，常常是重力滴注，每次30-40min，間隔3-4h。這種喂養(yǎng)方式造成的并發(fā)癥比一次性喂養(yǎng)時少。一次性投給與間歇性滴注僅用于胃內置管喂養(yǎng)者。（3）連續(xù)輸注通常借助輸液泵24h連續(xù)輸注。應用這種方法大多數(shù)病人耐受較好，空腸喂養(yǎng)時常用此方法。（4）循環(huán)輸注也需要在輸液泵的控制下，在規(guī)定的一段時間內持續(xù)泵入。【腸內營養(yǎng)支持的監(jiān)測】監(jiān)測指標包括尿素氮、電解質、血糖和肝腎功能測定等。一般每周測定一次為宜。第十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六【護理措施】1、保證營養(yǎng)液及輸注用具清潔無菌營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配置，放置于4℃以下的冰箱內暫時存，并于24h內用完。2、保護粘膜、皮膚長期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔潤滑，對造瘺口周圍皮膚保持清潔、干燥。3、預防誤吸(1)保持喂養(yǎng)管位置對胃排空遲緩、由鼻胃管或造瘺輸注營養(yǎng)液的病人取半臥位，防止反流而誤吸。(2)測量胃內殘余液量在輸注營養(yǎng)液過程中，每4h抽吸1次胃內殘余量，如>150ml應暫停輸注。第十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六(3)觀察及處理一旦出現(xiàn)嗆咳、咳出營養(yǎng)液樣物，發(fā)憋或呼吸急促，即可確定為誤吸，鼓勵病人咳嗽，吸出，必要時經氣管鏡清除吸入物。4、喂養(yǎng)管的護理妥善固定，避免受壓，扭曲和阻塞，在營養(yǎng)輸注前用溫開水或生理鹽水20-30ml沖管，每輸注250ml沖管一次，保持其通暢。5、防止并發(fā)癥1、胃腸道并發(fā)癥護士應加強巡視，注意營養(yǎng)液溫度、滴速，密切觀察患者有無腹脹、腸鳴音變化，注意大便性質。營養(yǎng)液輸注時，由低濃度少量開始，輸注速度緩慢漸日增加。第十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六溫度控制在38℃-40℃左右。為避免營養(yǎng)液污染，配制、保存營養(yǎng)液注意無菌操作。配好的制劑，瓶內懸掛不超過6h，儲存余液不超過24h。2、感染性并發(fā)癥吸入性肺炎，妥善固定喂養(yǎng)管并做好標記。3、代謝性并發(fā)癥準確記錄出入量，及時調整營養(yǎng)液種類，配合靜脈補液，糾正水電解質紊亂，檢測血糖，肝腎功能及電解質變化。第十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六第三節(jié)腸外營養(yǎng)護理

腸外營養(yǎng)是將營養(yǎng)物質經靜脈途徑供給病人的方法。如果病人所需的營養(yǎng)物質全部經靜脈供給，則成為完全胃腸外供應?！具m應癥和禁忌癥】1、腸外營養(yǎng)的適應癥、（1）胃腸道梗阻。（2)胃腸道吸收功能障礙。(3)大劑量放療、化療或接受骨髓移植的病人。（4）中、重癥急性胰腺炎患者。（5）嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙或輕度營養(yǎng)不良病人。（6）嚴重的分解代謝狀態(tài)伴有或不伴有營養(yǎng)不良而胃腸道于5-7天內不能得到利用者。第十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六2、腸外營養(yǎng)禁忌癥1）無明確治療目的，或以確定為不可治愈、無復活希望而繼續(xù)盲目延長治療者。2）心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。3）病人的胃腸道功能正常或可適應腸內營養(yǎng)者。4）病人一般情況好，只需短期腸外營養(yǎng)，預計需要的時間少于5天者。5）原發(fā)病需立即進行急診手術者，不宜強求于術前行腸外營養(yǎng)支持，以免延誤對原發(fā)病的治療。6）預計發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于其可能帶來的益處者。第十五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六TPN輸入途徑1.經周圍靜脈(PVC)2.經中心靜脈(CVC)3.經周圍置中心靜脈(PICC)

第十六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六第十七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六第十八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六第十九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六【腸外制劑的分類、作用及輸注途徑】

腸外營養(yǎng)是經消化道外的補充、大體上分為淺靜脈途徑和深靜脈途徑兩類。1、淺靜脈途徑通過周圍淺靜脈滴注提供營養(yǎng)物質。主要用于短期禁食的病人，輸入等滲液體，提供一定量的熱量和蛋白質?？晒┹斎氲臓I養(yǎng)液有以下數(shù)種：（1）5%或10%葡萄糖溶液。（2）蛋白質類溶液包括血漿、白蛋白、水解蛋白和氨基酸類注射液等。脂肪乳劑。2、深靜脈途徑經上腔靜脈或下腔靜脈插管補充營養(yǎng)物質的方法。第二十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六【注意事項】1、每日總量要以混合的型、均勻的速度在24h內滴完，液體總量如果不夠，可補充5%或10%的葡萄糖溶液。2、為防止導管的阻塞如無禁忌，每單位營養(yǎng)液內可加肝素5-10mg。3、初期階段每10g葡萄糖可加1個單位胰島素，根據(jù)尿糖的程度，調整胰島素的用量。4、配置營養(yǎng)液時應注意無菌操作，每日更換輸液吊瓶和附件，經常更換營養(yǎng)管入口處皮膚的敷料，保持無菌。5、定期復查各種電解質、血糖和尿糖、肝功和腎功，隨時調整各種成份的劑量和比例。第二十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六【護理措施】1、心理護理操作前，向病人或家屬解釋腸外營養(yǎng)的必要性，告知置管的目的、意義及注意事項等，以消除病人緊張、恐懼，取得病人配合。2、切口護理保持切口敷料清潔干燥，每天用2%碘伏或75%乙醇消毒。3、并發(fā)癥的預防及護理（1）感染性并發(fā)癥每天消毒導管的皮膚入口處、更換透明膠布，每日更換輸液外接裝置，營養(yǎng)液應在無菌操作下新鮮配制，并在輸液時采用空氣過濾裝置。一旦病人胃腸道功能恢復，鼓勵病人經口進食。病人一旦出現(xiàn)發(fā)熱、局部紅腫、白第二十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六細胞升高應立即拔管，留置管末端做細菌培養(yǎng)，給予廣譜抗生素抗感染。（2）代謝方面的并發(fā)癥長期應用TPN時，如營養(yǎng)液配置不當，可發(fā)生代謝障礙。預防的措施：精確計算并補充病人所需要的各種營養(yǎng)素，同時應在治療過程中進行較系統(tǒng)和全面的監(jiān)測，為早期發(fā)現(xiàn)和早期處理提供線索。（3）導管方面的并發(fā)癥在穿刺插管和輸注營養(yǎng)液的過程中，可發(fā)生一些與導管有關的并發(fā)癥，如穿刺時誤傷胸膜引起氣胸，插管時導管折斷、扭轉和導管的位置不當?shù)?。空氣栓塞是一種嚴重的并發(fā)癥，可導致病人的死亡，因此不需提高警惕，嚴格遵守操作程序，預防這類并發(fā)癥