![處方點(diǎn)評(píng)與基本藥物合理使用_第1頁](http://file4.renrendoc.com/view/360b7d1c4d24a92d2645dd01c5a5f56d/360b7d1c4d24a92d2645dd01c5a5f56d1.gif)
![處方點(diǎn)評(píng)與基本藥物合理使用_第2頁](http://file4.renrendoc.com/view/360b7d1c4d24a92d2645dd01c5a5f56d/360b7d1c4d24a92d2645dd01c5a5f56d2.gif)
![處方點(diǎn)評(píng)與基本藥物合理使用_第3頁](http://file4.renrendoc.com/view/360b7d1c4d24a92d2645dd01c5a5f56d/360b7d1c4d24a92d2645dd01c5a5f56d3.gif)
![處方點(diǎn)評(píng)與基本藥物合理使用_第4頁](http://file4.renrendoc.com/view/360b7d1c4d24a92d2645dd01c5a5f56d/360b7d1c4d24a92d2645dd01c5a5f56d4.gif)
![處方點(diǎn)評(píng)與基本藥物合理使用_第5頁](http://file4.renrendoc.com/view/360b7d1c4d24a92d2645dd01c5a5f56d/360b7d1c4d24a92d2645dd01c5a5f56d5.gif)
版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
處方點(diǎn)評(píng)與基本藥物合理使用第一頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五1.處方的定義與格式2.處方點(diǎn)評(píng)制度3.藥物使用點(diǎn)評(píng)分析第二頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五處方的定義和格式處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì),并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。處方是醫(yī)生對(duì)病人用藥的書面文件,是藥劑人員調(diào)配藥品的依據(jù),具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任。處方原則上不得涂改,如有涂改,處方醫(yī)師必須在涂改處簽字以示負(fù)責(zé)。處方的顏色:普通及“精二”處方為白色;急診處方為黃色;兒科處方淡綠色;“麻、精一”處方為淡紅色。
第三頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五處方的定義和格式處方前記:包括醫(yī)院全稱、科別、病人姓名、性別、年齡、日期、臨床診斷等。可添列特殊要求的項(xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括病人身份證號(hào),代辦人姓名、身份證號(hào);處方正文:處方頭:處方以“R”或“RP”起頭,意為拿取下列藥品;接下來是處方的主要部分,包括藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等;處方后記:醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章,藥品金額以及審核、調(diào)配,核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章,簽名必須簽全名。發(fā)藥前應(yīng)有第二名藥師核對(duì),獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對(duì)。第四頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五處方點(diǎn)評(píng)的定義和依據(jù)處方點(diǎn)評(píng):根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范,對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性(用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等)進(jìn)行評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題,制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施,促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。《處方管理辦法》第四十四條:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度,填寫處方評(píng)價(jià)表,對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警,登記并通報(bào)不合理處方,對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第二十條:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立臨床用藥監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和超常預(yù)警制度,對(duì)藥物臨床使用安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估,實(shí)施處方和用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)與干預(yù)?!夺t(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》第五頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五處方點(diǎn)評(píng)的意義和目的處方點(diǎn)評(píng):是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分,是提高臨床藥物治療水平的重要手段。為此,應(yīng)規(guī)范處方點(diǎn)評(píng),規(guī)定點(diǎn)評(píng)組織、程序與方法,提高點(diǎn)評(píng)質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)處方或用藥醫(yī)囑中存在的問題、實(shí)施干預(yù)措施、達(dá)到改進(jìn)與提高的目的。規(guī)范醫(yī)師處方和藥師調(diào)劑醫(yī)療行為,提高處方質(zhì)量;促進(jìn)合理用藥,保障患者的用藥權(quán)益;要逐步解決并達(dá)到從“事后點(diǎn)評(píng)”提升到“事前認(rèn)真審核處方”。最終目的:通過對(duì)醫(yī)師處方、藥師調(diào)劑、護(hù)士給藥和患者藥品使用進(jìn)行規(guī)范,進(jìn)行持續(xù)的評(píng)價(jià)、干預(yù)和改進(jìn),以提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全。第六頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五處方點(diǎn)評(píng)的對(duì)象與醫(yī)院的責(zé)任處方點(diǎn)評(píng)主要對(duì)象:是一、二、三級(jí)醫(yī)院,重點(diǎn):是三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院。規(guī)定:各級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照“醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范”,建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的處方點(diǎn)評(píng)制度,開展處方點(diǎn)評(píng)工作,并在實(shí)踐工作中不斷完善。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織管理、規(guī)范醫(yī)師處方和藥師調(diào)劑行為。醫(yī)院應(yīng)落實(shí)處方審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥和用藥交待有關(guān)規(guī)定,把規(guī)范調(diào)劑工作提高到是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面的責(zé)任,要在人力、物力提供支持。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行持續(xù)的合理用藥知織培訓(xùn)與教育。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制訂“處方開具和藥品調(diào)劑”持續(xù)改進(jìn)與落實(shí)措施第七頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五處方點(diǎn)評(píng)的步驟及注意問題步驟:確定職責(zé)任務(wù)→確定評(píng)價(jià)的范圍與目標(biāo)→建立藥物使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)→實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、收集數(shù)據(jù)→數(shù)據(jù)分析→反饋、干預(yù)、改進(jìn)、公布點(diǎn)評(píng)結(jié)果及超常預(yù)警→檢查評(píng)估結(jié)果與后續(xù)追蹤改進(jìn)情況注意問題:1、要有醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)的支持與委任2、要根據(jù)有關(guān)規(guī)章制定相應(yīng)的制度和技術(shù)規(guī)范3、要依靠廣大醫(yī)務(wù)人員支持與參與4、藥物使用評(píng)價(jià)核心是干預(yù)和持續(xù)改進(jìn)5、對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題、不宜過度強(qiáng)調(diào)“處罰”6、評(píng)價(jià)中不宜采用“藥物濫用”提法,宜采用:不合理用藥、用藥不適宜等7、工作方式:透明、公平、公正、科學(xué)的調(diào)查分析評(píng)估第八頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五處方點(diǎn)評(píng)的組織管理處方點(diǎn)評(píng)工作在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下,由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同組織實(shí)施。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在藥物與治療學(xué)委員會(huì)下建立處方點(diǎn)評(píng)專家組。專家組組成:醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理(醫(yī)務(wù)、門診、護(hù)理、感染管理)等多學(xué)科專家組成。專家組職責(zé)任務(wù):提供指導(dǎo)、咨詢等技術(shù)支持;對(duì)某一案例用藥是否適宜有爭(zhēng)議時(shí),應(yīng)由點(diǎn)評(píng)專家組裁定。在醫(yī)院藥劑科成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組,負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作點(diǎn)評(píng)工作小組成員:主要是調(diào)劑藥師,二級(jí)及以上醫(yī)院應(yīng)具有主管藥師以上資格,一級(jí)醫(yī)院應(yīng)具有藥師以上資格。處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的用藥問題,也說明我們調(diào)劑工作的缺陷與不足從事后處方點(diǎn)評(píng),逐步提升到事前處方審核、及時(shí)發(fā)現(xiàn)不適宜處方、干預(yù)與糾正第九頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同醫(yī)療管理部門,根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況,確定具體抽樣方法和抽樣率。抽樣量:門急診處方≥總處方量的1‰,且≥100張/月;病房醫(yī)囑單不應(yīng)少于1%,且點(diǎn)評(píng)出院病歷≥
30份/月。門急診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果填寫“處方點(diǎn)評(píng)工作表”病房(區(qū))以每位患者病歷為依據(jù)對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行綜合點(diǎn)評(píng)病房(區(qū))點(diǎn)評(píng)工作表,可根據(jù)本醫(yī)院實(shí)際情況,參考“處方點(diǎn)評(píng)工作表”自行設(shè)計(jì)處方點(diǎn)評(píng)與填寫的“處方點(diǎn)評(píng)工作表”應(yīng)當(dāng)真實(shí)反應(yīng)本醫(yī)院臨床用藥的實(shí)際情況第十頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五處方點(diǎn)評(píng)工作表處方點(diǎn)評(píng)工作表序號(hào)處方日期年齡(歲)診斷藥品品種抗菌藥(0/1)注射劑(0/1)基本藥物品種藥品通用名數(shù)處方金額處方醫(yī)師審方藥師核發(fā)藥師是否合理(0/1)存在問題(代碼)1
2
3
4
5
總計(jì)
A=C=E=G=I=K=
O=
平均B=
L=
%
D=F=H=J=
P=
注:有=1無=0;結(jié)果保留小數(shù)點(diǎn)后一位。A:用藥品種總數(shù);B:平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)=A/100;C:使用抗菌藥的處方數(shù);D:抗菌藥使用百分率=C/100;E:使用注射劑的處方數(shù);F:注射劑使用百分率=E/100;G:處方中基本藥物品種總數(shù);H:基本藥物占處方用藥的百分率=G/A;I:處方中使用藥品通用名總數(shù);J:藥品通用名占處方用藥的百分率=I/A;K:處方總金額;L:平均每張?zhí)幏浇痤~=K/100;O:合理處方數(shù)P:合理處方百分率=O/100。第十一頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五處方點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)堅(jiān)持的基本原則堅(jiān)持科學(xué)、公正、實(shí)事求是的原則處方點(diǎn)評(píng)要有完整的書面記錄,并要堅(jiān)持客觀、準(zhǔn)確的原則每次處方點(diǎn)評(píng)后應(yīng)有小結(jié),并只少每年應(yīng)進(jìn)行一次較全面的總結(jié)對(duì)不規(guī)范處方和不合理用藥情況以及不規(guī)范調(diào)劑,應(yīng)上報(bào)醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門,由上述部門存在的問題與不足,應(yīng)進(jìn)行干預(yù)、糾正藥學(xué)部門要十分關(guān)注自身存在的不足、特別是調(diào)劑工作中存在的問題在藥學(xué)專業(yè)技術(shù)上,應(yīng)為藥學(xué)部門醫(yī)療管理部門和臨床科室提供技術(shù)支持與咨詢第十二頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分析處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為:合理與不合理處方。不合理處方包括:不規(guī)范;用藥不適宜;超常,等三類處方。不規(guī)范處方,主要是指:(一)處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng),書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的;(二)醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的;(三)藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的(處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名,或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定);(四)新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的;(五)西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的;(六)未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的;(七)藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的;第十三頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分析不規(guī)范處方:(八)用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的;(九)處方修改未簽名并注明修改日期,或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的;(十)開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的;(十一)單張門急診處方超過五種藥品的;(十二)無特殊情況下,門診處方超過7日用量,急診處方超過3日用量,慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的;(十三)開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的;(十四)醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;(十五)中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列,或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。第十四頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分析不適宜處方,主要是指:(一)適應(yīng)證不適宜的;(二)遴選的藥品不適宜的;(三)藥品劑型或給藥途徑不適宜的;(四)無正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的;(五)用法、用量不適宜的;(六)聯(lián)合用藥不適宜的;(七)重復(fù)給藥的;(八)有配伍禁忌或者不良相互作用的;(九)其它用藥不適宜情況的。第十五頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分析超常處方:定義:無正當(dāng)理由、超出一般常規(guī)性用藥的不正常用藥現(xiàn)象。包括:無適應(yīng)證用藥;無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的;無正當(dāng)理由超說明書用藥的;無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。第十六頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五超說明書用藥定義:指臨床實(shí)際使用藥品的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在具有法律效力的說明書之內(nèi)的用法,包括年齡、給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證、用藥方法或給藥途徑等與藥品說明書中的用法不同的情況,又稱超范圍用藥。如何超藥品說明書用藥:提供權(quán)威的超說明書用藥依據(jù),如有國(guó)家(或?qū)I(yè)學(xué)/協(xié)會(huì))發(fā)布的治療指南等診療規(guī)范或文獻(xiàn)資料的支持,做到有據(jù)可循;經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核同意,報(bào)醫(yī)務(wù)科備案;使用時(shí)與患者簽署超說明書用藥知情同意書。藥師在審核和調(diào)劑超藥品說明書用藥處方或醫(yī)囑時(shí),嚴(yán)格依據(jù)《知情同意書》和醫(yī)務(wù)科備案方能調(diào)劑藥品。第十七頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)點(diǎn)評(píng)目的在于持續(xù)改進(jìn),提升藥物治療質(zhì)量點(diǎn)評(píng)結(jié)果要經(jīng)藥學(xué)和醫(yī)療管理部門審核,并應(yīng)進(jìn)行后期處置定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果、通報(bào)不合理用藥情況根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)的問題,進(jìn)行綜合分析評(píng)價(jià),提出改進(jìn)建議,并向兩個(gè)委員會(huì)報(bào)告及時(shí)發(fā)現(xiàn)與防止藥品或用藥中可能發(fā)生的隱患點(diǎn)評(píng)結(jié)果處置程序:點(diǎn)評(píng)結(jié)果審核后→報(bào)告兩個(gè)委員會(huì)→兩個(gè)委員會(huì)制定改進(jìn)措施→責(zé)成醫(yī)療管理部門和有關(guān)科室改進(jìn)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)師、藥師考核指標(biāo)體系醫(yī)院要建立相關(guān)的獎(jiǎng)懲制度,處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果應(yīng)當(dāng)納入相關(guān)科室及其人員績(jī)效考核指標(biāo)第十八頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五藥品使用點(diǎn)評(píng)分析第十九頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五藥品使用點(diǎn)評(píng)分析藥品與年齡的適宜性藥品與診斷的一致性劑型和給藥途徑用藥頻率和服藥時(shí)間重復(fù)用藥藥物使用未按皮試要求給藥劑量溶媒的選擇藥物的配伍禁忌和相互作用第二十頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五所用藥品與患者年齡適宜性嬰幼兒和兒童處在生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期,新陳代謝旺盛,吸收和排泄都比較快;同時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及許多臟器發(fā)育尚不完善、肝、腎的解毒和排毒功能以及血腦屏障的作用也都不健全,很多藥物禁止使用,藥師在審方是應(yīng)特別注意。藥師在接到兒童處方時(shí)應(yīng)嚴(yán)格審查。年齡需注意到月份,與家長(zhǎng)核對(duì),防止歲、月、天混亂。特別注意兒童禁用、慎用藥的審查,關(guān)注不同年齡段的用藥禁忌。第二十一頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五18歲以下患者不宜使用的藥物撲爾敏新生兒禁用有一定的抗膽堿作用,新生兒對(duì)其抗膽堿作用十分敏感磺胺類新生兒禁用產(chǎn)生高鐵血紅蛋白血癥,致新生兒黃疸呋喃妥因嬰兒禁用多發(fā)神經(jīng)炎、新生兒溶血性貧血紅霉素2個(gè)月以內(nèi)避免使用導(dǎo)致兒童肝臟損傷、肝功能衰竭、藥物性肝炎,甚至死亡氯霉素滴眼液新生兒和早產(chǎn)兒禁用,兒童慎用導(dǎo)致再生障礙性貧血、灰嬰綜合癥,肝功能衰竭地西泮新生兒、6個(gè)月以忌用、兒童慎用可致粒細(xì)胞減少、肝功能損害氨茶堿兒童慎用超量會(huì)導(dǎo)致氨茶堿急性中毒四環(huán)素類8歲以下禁用牙釉質(zhì)發(fā)育不全及黃染,骨骼生長(zhǎng)遲緩氨基糖苷類6歲以下禁用導(dǎo)致聽力下降,不可逆性的耳聾、耳鳴吲哚美辛14歲以下慎用有用本品后因激發(fā)潛在性感染而死亡的報(bào)道喹諾酮類藥物18歲以下禁用可導(dǎo)致軟骨發(fā)育障礙,影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育第二十二頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五18歲以下患者不宜使用的藥物1個(gè)月以下禁用林可霉素嬰幼兒禁用清開靈、奧美拉唑,慎用法莫替丁新生兒禁用氨咖黃敏1個(gè)月以下禁用、四歲內(nèi)慎用克林霉素3個(gè)月以下不用頭孢呋辛2個(gè)月以內(nèi)慎用異煙肼2歲以下禁用柳氮磺砒啶、慎用賽庚啶1歲以下禁用咪康唑5歲以下禁用制霉素,慎用利福平3歲以下禁用奧硝唑8歲以下禁用西咪替丁、雷尼替丁6歲以下慎用滴鼻凈12歲以下禁用替硝唑、瑞格列奈,慎用哌拉西林13歲以下禁用乙胺丁醇15歲以下禁用美洛昔康緩釋片16歲以下不易服用雙氯芬酸鈉緩釋片18歲以下禁用阿卡波糖兒童禁用硝苯地平控釋片兒童慎用維生素A、C、D、K小兒禁用皮康王第二十三頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五用藥與臨床診斷不一致診斷填寫錯(cuò)誤:如高血壓病填寫成高血脂病,藥品開具的是降壓藥診斷填寫不全:如高血壓、糖尿病病人,診斷只有高血壓病,處方開具了兩種病的藥物無適應(yīng)癥用藥:如診斷:頭暈,選用藥品頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3gNS200mlivgttbid藥品與診斷不相符。超說明書用藥:加強(qiáng)與臨床醫(yī)師溝通,提供診療依據(jù)第二十四頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五劑型和給藥途徑1、注射劑用于口服:如慶大霉素注射劑口服治療胃腸炎;板藍(lán)根注射劑口服治療感冒;去甲腎上腺素注射劑口服治療消化道出血等。
不合理原因:
有些藥物口服與注射作用完全不同,如硫酸鎂口服與注射作用各異。藥品本身或注射劑配方中的某些輔料刺激胃腸道。某些藥物口服不吸收或吸收很少或被胃酸及胃腸道的消化酶破壞。注射劑中的T玻璃屑可能造成傷害。2、口含片或頰含片—吞服或溶于水后服用:如華素片吞服治咽喉炎;硝酸甘油片吞服治療心絞痛,硝酸甘油片舌下給藥吸收迅速完全,生物利用度為80%,而口服因肝臟首過效應(yīng),在肝內(nèi)被有機(jī)硝酸酯還原酶降解,生物利用度僅為8%。
不合理原因:
大多數(shù)口含片或頰含片在胃腸道吸收緩慢或不吸收。有些藥物有首過效應(yīng),如硝酸甘油,吞服后,造成血藥濃度下降。病變部位藥物濃度大大下降,療效降低。第二十五頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五劑型和給藥途徑3、緩、控釋制劑—咀嚼、研碎、掰開或溶于水后服:如硝苯地平緩釋片20mg*20片,用法:10mgqdpo
不合理原因:
破壞藥物的長(zhǎng)效目的。緩、控釋制劑一般含藥量大,藥物突然大量釋放,易造成毒副作用。4、糖衣片、腸溶片等—研碎、分割或溶于水后服用:如吲哚美辛腸溶片25mg*7片,用法:12.5mgtidpo
不合理原因:
造成包衣破壞,達(dá)不到包衣目的。有些腸溶藥物在胃中釋放遭破壞,療效降低(如胰酶)。有些腸溶藥物在胃中釋放,對(duì)胃有刺激性(吲哚美辛)。5、膠囊劑—小兒分劑量服用或?qū)⒛z囊殼去掉服用
不合理原因:
破壞制成膠囊的目的?!粜悍謩┝侩y以準(zhǔn)確。第二十六頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五劑型和給藥途徑6、普通片劑用于陰道給藥:如陰道給予甲硝唑片、制霉菌素片
不合理原因:
普通片不含泡騰崩解劑,崩解困難,療效低。某些普通片中含有的輔料刺激陰道。7、注射劑其他不合理的給藥途徑:靜脈藥物用于肌注:如肌注安定針,該藥含有苯甲醇,可引起臀肌攣縮癥肌注、靜脈注射藥物用于靜滴:如甲鈷胺針0.5mgNS250mlivgttqd,甲鈷胺注射液性質(zhì)不穩(wěn)定,靜滴給藥,將導(dǎo)致藥物在輸液過程中大量分解,起不到治療作用。注射劑用于外用:如將注射用抗菌藥物外用,不但抗菌效果不確切,而且還易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥。注射劑用于滴眼:左氧氟沙星注射液滴眼治療淚囊炎,滴眼液有其特殊的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和要求,有些標(biāo)準(zhǔn)如pH值、滲透壓等甚至高于注射劑;注射劑中的玻璃屑可能對(duì)眼睛造成傷害。第二十七頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五用藥頻率和服藥時(shí)間用藥頻率是根據(jù)半衰期的長(zhǎng)短來決定的,錯(cuò)誤的用藥頻率常為半衰期較短的藥物用藥次數(shù)為Qd,半衰期長(zhǎng)的藥物用藥次數(shù)反而為每日2-3次。抗菌藥物的用藥頻率:時(shí)間依賴性抗菌藥物:β-內(nèi)酰胺類屬于此型,殺菌作用取決于有效血藥濃度與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān),而與峰濃度Cmax關(guān)系較小。血藥濃度高出最小抑菌濃度(MIC)4~5倍時(shí)療效明顯,血藥濃度再提高,療效不明顯增加;故除頭孢曲松鈉外,靜滴給藥一般需2-3次給藥,口服應(yīng)每天3~4次給藥。濃度依賴性抗菌藥物:氨基糖苷類、氟喹諾酮類屬于此型,抗菌作用取決于藥物的峰濃度,與作用時(shí)間關(guān)系不密切。每天給藥1次(除重癥感染者外),即能增強(qiáng)殺菌作用,又能避免毒性反應(yīng)。第二十八頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五用藥頻率和服藥時(shí)間不合理根據(jù)疾病的晝夜節(jié)律波動(dòng)規(guī)律和藥物半衰期選擇給藥間隔時(shí)間,考慮藥物是否需要?jiǎng)蛩俳o藥維持血藥濃度,選擇最佳服藥時(shí)間,達(dá)到最佳療效。不能一日服用3次的藥與一日三餐聯(lián)系起來,即在早、中、晚餐前后服,本應(yīng)24小時(shí)服的藥實(shí)際上12小時(shí)就服完了,另外12小時(shí)則無藥可服,造成血藥濃度晝高夜低的不均衡現(xiàn)象。1日1次:應(yīng)告知每24小時(shí)用1次,即早上或晚上固定時(shí)間1次即可。1日2次:應(yīng)告知每12小時(shí)用1次,即早、晚固定時(shí)間各1次。1日3次:應(yīng)告知每8小時(shí)用1次,即早7點(diǎn)、下午3點(diǎn)、晚11點(diǎn)各1次。1日4次:應(yīng)告知每6小時(shí)用1次。即早7點(diǎn)、下午1點(diǎn)、晚7點(diǎn)、凌晨1點(diǎn)各1次。第二十九頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五用藥頻率和服藥時(shí)間不合理糖皮質(zhì)激素藥:由于人體腎上腺皮質(zhì)激素的分泌高峰在上午7時(shí)左右,故在每天上午7時(shí)一次性給藥療效最佳。鐵劑:貧血患者如晚上7點(diǎn)服用,比早上7點(diǎn)服用在血中的濃度增加4倍,療效最好。非甾體抗炎藥物:如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者,多于每天清晨和上午關(guān)節(jié)疼痛較重。如服消炎止痛等藥物,可在早晨加大劑量服1次,效果最好,且可免去中午的1次服藥。強(qiáng)心藥:心臟病患者對(duì)洋地黃、地高辛和西地蘭等,在凌晨時(shí)最為敏感,此時(shí)服藥,療效倍增??瓜帲喊辈鑹A宜在早上7時(shí)左右服用,效果最佳。抗過敏藥:賽庚啶于早上7時(shí)左右服藥效維持15~17小時(shí),而晚上7時(shí)服只能維持6~8小時(shí)。他汀類降脂藥:人體內(nèi)的膽固醇主要是在夜間合成,因此他汀類調(diào)血脂藥如辛伐他汀等需在晚間服用。平喘藥:哮喘多在夜間或凌晨發(fā)作,故一日服用一次的抗哮喘藥茶堿緩釋片多在睡前半小時(shí)服用。第三十頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五重復(fù)給藥重復(fù)給藥:指同一藥物或作用機(jī)制相同藥理作用相近的藥物或抗菌譜重疊的藥物,同時(shí)或序貫應(yīng)用,導(dǎo)致劑量增加和作用的重復(fù),其結(jié)果易發(fā)生用藥過量、藥品不良反應(yīng)增加和細(xì)菌耐藥性增加相同活性成分的復(fù)方制劑之間或與單方藥物同時(shí)使用:如感康與對(duì)乙酰氨基酚片合用,感康和復(fù)方大青葉片或維C銀翹片等聯(lián)用,以上藥物都有對(duì)乙酰氨基酚成分;復(fù)方利血平片和氫氯噻嗪片聯(lián)用,二者都有氫氯噻嗪成分。二種具有相同作用機(jī)制和藥理作用的或抗菌譜重疊的藥品同時(shí)使用:如:雙氯芬酸鈉片和吲哚美辛片聯(lián)用,二者的作用機(jī)制相同,藥理作用相近,合用不良反應(yīng)增加。青霉素鈉和美洛西林鈉聯(lián)用,二者的作用機(jī)制相同克林霉素和甲硝唑聯(lián)用,二者都具有抗厭氧菌作用,不必聯(lián)用。功能主治用相同的中成藥同時(shí)使用,也算作重復(fù)用藥范疇。第三十一頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五藥物使用未按皮試要求《處方管理辦法》要求:必須注明皮試結(jié)果。藥物是否需做皮試,一定按說明書提示去做,皮試陽性者應(yīng)避免使用相近結(jié)構(gòu)的藥物。
例一:患者青霉素皮試陽性,未作皮試使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉,說明書中規(guī)定:已知對(duì)青霉素類、舒巴坦、頭孢哌酮及其它頭孢菌素類抗生素過敏者禁用。頭孢類藥物做皮試時(shí),要用藥物原液做皮試。例二:患者有磺胺類藥物過敏史,醫(yī)師給予吲達(dá)帕安片用于降壓,對(duì)磺胺類藥物過敏者,不能服用含有磺胺化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物,如吲噠帕胺(壽比山)、磺脲類降糖藥、乙酰唑胺、速尿(呋噻米)。第三十二頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五需要做皮試的常用基本藥物
藥物名稱皮試溶液濃度皮試劑量青霉素G鈉(PGNa)*500u.ml-10.1ml;小兒0.02~0.03ml氨芐青霉素*①PGNa
500u.ml-1;或②0.5mg.ml-1①0.1ml;或②0.05~0.1ml苯唑西林鈉*①PGNa
500u.ml-1;或②0.5mg.ml-1①0.1ml;或②0.05~0.1ml阿莫西林(羥氨芐青霉素)*①PGNa
500u.ml-1;或②0.5mg.ml-1①0.1ml;或②0.05~0.1ml阿莫西林/克拉維酸鉀*①PGNa
500u.ml-1;或②0.5mg.ml-1①0.1ml;或②0.05~0.1ml頭孢唑林0.5mg.ml-10.05~0.1ml頭孢拉定0.5mg.ml-10.05~0.1ml;小兒0.02~0.03ml頭孢呋辛鈉*0.5mg.ml-10.05~0.1ml頭孢他啶*0.5mg.ml-10.05~0.1ml頭孢曲松鈉0.5mg.ml-10.05~0.1ml頭孢噻肟鈉*0.5mg.ml-10.05~0.1ml頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉0.5mg.ml-10.05~0.1ml硫酸鏈霉素0.25mg.ml-10.1ml精制破傷風(fēng)抗毒素150u.ml-10.05ml第三十三頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五給藥劑量不合理處方中用藥劑量過大、不良反應(yīng)的發(fā)生率相應(yīng)增加,甚至危及生命。處方中用藥劑量過小達(dá)不到治療效果,不但影響恢復(fù)病人的病情而且還浪費(fèi)資源。地高辛、氯化鉀、氨茶堿、胰島素、華法林等高危藥品的用量必須注意。給藥劑量不合理的原因:劑量錯(cuò)誤:高血壓病人:鹽酸普萘洛爾片10mg*50片,100mgtidpo此藥常用量為10-30mg/日,經(jīng)與醫(yī)師聯(lián)系,為計(jì)量書寫錯(cuò)誤。劑量單位錯(cuò)誤:硫酸特布他林針0.25gNS100mlivgttbid本藥規(guī)格為0.25mg,常用量為0.5-0.75mg/日。
用藥頻率錯(cuò)誤:應(yīng)一日2-3次用藥的,用法為qd,規(guī)定一日一次用藥的,用法為bid甚至tid。超常劑量用藥:頭孢曲松鈉3gNS200mlivgttbid頭孢曲松鈉為長(zhǎng)效抗菌藥物,規(guī)定為每日用藥一次,最大劑量為4g/日,此遺囑不但用藥頻率錯(cuò)誤,而且超過了最大用藥劑量。第三十四頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五給藥劑量不合理年齡因素:小兒身體發(fā)育尚未成熟,無論在藥物的吸收、分布、代謝、排泄,還是對(duì)藥物的敏感性方面,均不同于成年人;老年人由于臟器組織等功能衰退,用藥后的代謝、排泄也明顯變慢,致使藥物在體內(nèi)停留的時(shí)間延長(zhǎng),易產(chǎn)生不良反應(yīng),乃至中毒?,F(xiàn)在醫(yī)師給兒童和老年人的用藥劑量很多都偏大。第三十五頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五小兒劑量計(jì)算方法小兒劑量的年齡計(jì)算法,此法簡(jiǎn)便但粗略,僅適用于一般藥物。初生~l個(gè)月為成人用藥量的1/8~l/14
1~6個(gè)月為成人用藥量的1/14~1/7
6個(gè)月~1歲為成人用藥量的l/7~l/5
1~2歲為成人用藥量的l/5~l/4
2~4歲為成人用藥量的l/4~1/3
4~6歲為成人用藥量的1/3~2/5
6~9歲為成人用藥量的2/5~1/2
9~12歲為成人用藥量的1/2~2/3
小兒劑量的體表面積計(jì)算法1第三十六頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五老年人劑量計(jì)算方法年齡計(jì)算法:60~80歲,為成年人用藥量的1/2~4/580歲以上為成年人用藥量的1/2體表面積計(jì)算法:第三十七頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五溶媒的選擇溶媒的PH值對(duì)輸液穩(wěn)定性的影響PH變化影響藥物的溶解度PH變化導(dǎo)致藥物降解PH變化引起的氧化-還原反應(yīng)藥物及其附加劑與溶媒中的離子發(fā)生化學(xué)反應(yīng)鈣離子、碳酸鹽、磷酸鹽鹽析:同離子效應(yīng)第三十八頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五常用溶媒的pH范圍溶媒PH值5-10%葡萄糖注射液3.2~5.50.9%氯化鈉注射液4.5~7.0葡萄糖氯化鈉注射液3.5~5.5滅菌注射用水5.0~7.0復(fù)方氯化鈉注射液4.5~7.5復(fù)方氯化鈉注射液:NaCl8.5gKCl0.30gCaCl20.33g常用靜脈藥物溶媒的選擇第三十九頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五不宜用葡萄糖做溶媒的藥物乳糖酸紅霉素:
pH=6.5~7.5,在酸性GS液中易發(fā)生分解降低藥效,易選用NS做溶媒,必須選GS稀釋時(shí),每100ml溶液中必須先加入4%碳酸氫鈉1ml,調(diào)節(jié)PH5.5以上。乳糖酸紅霉素在NS溶解很慢,應(yīng)加注射用水溶解后,再加入稀釋液中。呋塞米:PH=8.5~9.5,本藥堿性較高,在PH<4時(shí)易產(chǎn)生沉淀,另外呋塞米具升高血糖的作用,故呋塞米不能以GS、GNS做溶媒。奧美拉唑鈉:pH值9.5~11.4,為偏堿性。在酸性溶液中或遇酸性藥物易分解產(chǎn)生顏色變化或生成沉淀。有研究本藥與100mlNS配伍,6h內(nèi)基本無變化;而與100ml
5%GS、10%GS、及5%GNS配伍,3h即可出現(xiàn)微黃色;因此,本藥適宜用NS100ml做溶媒,特殊情況下,可用5%GS100ml做溶媒,但必須沖配后2h內(nèi)用完。(泮托拉唑鈉)第四十頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五不宜用氯化鈉做溶媒的藥物鹽酸胺碘酮:pH值2.5~4.0,鹽酸普羅帕酮:pH值3.5-5.5,①二者都為抗心律失常藥物,Na+可能影響阻止Na離子內(nèi)流和阻止Ca離子內(nèi)流的抗心律失常藥的作用;②二者都為酸性藥物,與NS液配伍,PH值變化過大,因此,二者應(yīng)以GS做溶媒。氨茶堿注射液:說明書中明確以5%或10%葡萄糖注射液稀釋。原因,氨茶堿pH值為9.6,堿性較大,對(duì)靜脈血管有刺激作用,人體不易耐受,所以用糖有中和作用;但配制輸液時(shí)應(yīng)注意配制方法:氨茶堿宜緩慢注入到5%葡萄糖注射液中,并不時(shí)振搖,以免由于pH值從高降低變化太大而使茶堿析出。二羥丙茶堿第四十一頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五不宜用氯化鈉做溶媒的藥物胞磷膽堿鈉:說明書中明確以5%或10%葡萄糖注射液稀釋。以上兩種藥物都能營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞,可增強(qiáng)對(duì)葡萄糖的利用。培氟沙星、氟羅沙星:二者的化學(xué)結(jié)構(gòu)式相似,在含氯離子的電解質(zhì)溶液中,因同離子效應(yīng)而使溶解度減小,致使形成的微粒在短時(shí)間內(nèi)凝聚而生成沉淀。去乙酰毛花苷注射液:Na+可能影響西地蘭抑制Na+-K+-ATP酶的作用.鹽酸氨溴索:本品PH值5.0,不能與pH大于6.3的其它溶液混合,因?yàn)閜H值增加會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生氨溴索游離堿沉淀。第四十二頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五不用復(fù)方氯化鈉做溶媒的藥物復(fù)方氯化鈉中含有Ca2+頭孢曲松鈉:說明書明確本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有鈣的溶液中使用。該品與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有可能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件。另外頭孢曲松為陰離子,極易與陽離子鈣形成頭孢曲松鈣不溶性沉淀。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉:遇鈣離子而產(chǎn)生頭孢烯4-羧酸鈣析出白色沉淀。地塞米松磷酸鈉、三磷酸腺苷二鈉等藥物中含有磷酸根離子,遇鈣離子而產(chǎn)生磷酸鈣白色沉淀。第四十三頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五溶媒的選擇中藥注射劑中藥注射劑多為復(fù)方制劑,成分復(fù)雜,多含大分子有機(jī)物,與NS、林格混和后??梢螓}析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒,從而增加輸液反應(yīng)的發(fā)生率。中成藥注射劑除說明書有規(guī)定可使用0.9%的氯化鈉為溶媒和糖尿病患者外,應(yīng)該使用葡萄糖為溶媒更為合適,并且盡量避免多藥混合同用,同時(shí)注意藥物質(zhì)量,如果出現(xiàn)混濁、沉淀、變色等現(xiàn)象則不得使用。說明書中明確加入GS中的藥物:復(fù)方丹參、葛根素、紅花、舒血寧、參麥、黃芪、生脈、冠心寧說明書中明確加入NS中的藥物:燈盞細(xì)辛說明書中明確NS和GS都可做溶媒的藥物:薄芝糖肽、丹參川芎嗪、血塞通、醒腦靜、丹紅、燈盞花素、銀杏達(dá)莫、疏血通、血栓通第四十四頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五藥物的相互作用和配伍禁忌藥物配伍:將兩種或兩種以上藥物混合在一起稱為配伍—注射劑配伍配伍禁忌:藥物在配伍時(shí)發(fā)生不利于質(zhì)量或治療的變化則稱配伍禁忌,指體外的配伍變化。藥物相互作用:指兩種或兩種以上的藥物同時(shí)應(yīng)用或先后使用時(shí)所發(fā)生的藥效變化。是藥物之間在體內(nèi)發(fā)生的變化。藥物相互作用的結(jié)果:藥效增強(qiáng)或減弱;毒副作用增加或減輕;藥物理化性質(zhì)變化;出現(xiàn)始料不及的不良反應(yīng)。第四十五頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五藥物的配伍禁忌產(chǎn)生沉淀:硫酸鎂與葡萄糖酸鈣混合時(shí),生成硫酸鈣沉淀,頭孢曲松鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與含鈣制劑混合產(chǎn)生白色沉淀;葡萄糖酸鈣禁止與氧化劑、枸櫞酸鹽、可溶性碳酸鹽、磷酸鹽及硫酸鹽配伍,生成不溶性的鈣鹽沉淀,可危及生命。處方:5%葡萄糖注射液+三磷酸腺苷20mg+輔酶A注射液100u+維生素B6100mg,結(jié)果:混合后產(chǎn)生沉淀。分析:常用的ATP-2Na,在PH8~11時(shí)穩(wěn)定,遇酸性則產(chǎn)生沉淀,維生素B6為水溶性鹽酸吡多辛,PH3~4,可使ATP-2Na產(chǎn)生沉淀。甘露醇與地塞米松磷酸鈉合用:可析出肉眼不宜察覺的結(jié)晶。第四十六頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五藥物的配伍禁忌藥液變色:處方:生理鹽水100ml+奧美拉唑40mg+維生素B6
0.3,輸液逐漸變成黃色,最后變成黑色。奧美拉唑是一種堿性藥物,能升高輸液的PH值,維生素B6又名鹽酸吡多辛,含酚羥基,PH值為3~4,兩者作用發(fā)生酸堿中和,變色可能是維生素B6的酚羥基在堿性條件下被氧化的緣故。同理地塞米松磷酸鈉與VB6也酸堿反應(yīng)變色或沉淀。多巴胺和速尿混合后,速尿呈堿性,多巴胺是一種酸性物質(zhì),分子中帶有2個(gè)酚羥基,易被氧化為醌類,形成黑色聚合物;酚磺乙胺與堿性藥物:酚磺乙胺含酚羥基,與堿性藥物配伍易氧化變色,變色點(diǎn)PH為6.7。地塞米松、碳酸氫鈉等第四十七頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五藥物的配伍禁忌其他反應(yīng):胰島素和VC:胰島素是屬于弱堿性的藥物,而維生素C是弱酸性的藥物,所以兩者配伍可使胰島素效價(jià)降低。另外,維生素C在體內(nèi)脫氫,形成可逆性氧化還原系統(tǒng),使胰島素失活,可導(dǎo)致血糖升高,也不利于鉀進(jìn)入受損的極化不足的心肌細(xì)胞。維生素C和胞磷膽堿鈉:二者混合發(fā)生酸堿反應(yīng)。中藥注射劑:中藥注射劑多為復(fù)方制劑,成分復(fù)雜,多含大分子有機(jī)物,與其他藥物混合,極易發(fā)生物理或化學(xué)反應(yīng),產(chǎn)生絮狀沉淀、變色或生成肉眼不可見得不溶性微粒,增加輸液反應(yīng)的發(fā)生率。因此中藥注射劑必須單用。誤區(qū):值得注意的是有時(shí)沉淀不易察覺,甚至生成無色的新的毒物,因此,臨床以是否發(fā)生外觀變化判斷是否存在配伍禁忌的標(biāo)準(zhǔn)是錯(cuò)誤的。第四十八頁,共五十四頁,編輯于2023年,星期五藥物的相互作用影響藥物吸收:藥物影響另一藥物的解離度,從而影響吸收速率,最終影響血藥濃度,如喹諾酮類藥物在酸性環(huán)境下吸收良好,抗酸藥、抗膽堿藥、質(zhì)子泵抑制藥抑制胃酸減少前藥的吸收,不宜合用。離子與藥物的相互作用:陽離子與藥物生成難溶解的絡(luò)合物如四環(huán)素類與鈣
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 高鐵建設(shè)項(xiàng)目合作開發(fā)協(xié)議
- 農(nóng)業(yè)資源管理實(shí)務(wù)手冊(cè)
- 放射科醫(yī)生雇傭合同
- 養(yǎng)殖場(chǎng)轉(zhuǎn)讓協(xié)議合同
- 汽車融資租賃合同
- 2025年克孜勒蘇州道路客貨運(yùn)輸從業(yè)資格證b2考試題庫
- 小學(xué)二年級(jí)下冊(cè)數(shù)學(xué)除法口算題專項(xiàng)訓(xùn)練
- 2025年吉林貨運(yùn)從業(yè)資格證考試題技巧及答案
- 2025年毫州貨運(yùn)上崗證考試考哪些科目
- 電力系統(tǒng)集成合同(2篇)
- 膿包瘡護(hù)理查房
- 《信號(hào)工程施工》課件 項(xiàng)目一 信號(hào)圖紙識(shí)讀
- 設(shè)備日常維護(hù)及保養(yǎng)培訓(xùn)
- 設(shè)計(jì)院個(gè)人年終總結(jié)
- 中石油高空作業(yè)施工方案
- 避孕藥具知識(shí)培訓(xùn)
- 醫(yī)保違規(guī)檢討書
- 鋼結(jié)構(gòu)實(shí)習(xí)報(bào)告
- 2024年建房四鄰協(xié)議范本
- FTTR-H 全光組網(wǎng)解決方案裝維理論考試復(fù)習(xí)試題
- 2024年廣東佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院招聘61人歷年高頻考題難、易錯(cuò)點(diǎn)模擬試題(共500題)附帶答案詳解
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論