心房顫動心電圖難點解析

心房顫動電圖難點解遼寧醫(yī)院附屬第一院心血病研究所（錦州121001）劉仁光心房顫（房顫是臨床最常見的持續(xù)性快速心律失常房顫的臨床危害不僅在于其發(fā)作時的臨床癥心悸重心功能不全給患者生活質(zhì)量帶來影響；更嚴(yán)重的危害是增加血栓栓塞的危險房顫患者腦卒中的發(fā)生率增加倍顯著增加致殘致死率心電圖是臨床房顫診斷的最簡單實用的方法心電圖表現(xiàn)典型診斷無困難困難的是心電圖表現(xiàn)不典型或是合并有房室阻滯竇房結(jié)功能不全等復(fù)合性心律失常時的心電圖分析些困惑的問題已成為近年房顫心電圖分析中關(guān)注的熱點。一、心電圖表現(xiàn)不典型的房顫房顫的典型心電圖表現(xiàn)是P波消失代之以大小形態(tài)間距不等的波；RR間期不等波群呈室上型臨床?？梢姷揭恍┬碾妶D表現(xiàn)不典型的房顫，如看不到f波的、P波不消失的、RR間期勻齊的、寬大畸形的房顫等。（一）不到f的房顫

常由于f波纖細(xì)以致體表心電圖看不清；亦可由于高鉀血癥致彌漫性心房肌傳導(dǎo)阻滯使f波的振幅減小至一過性消失。1波纖細(xì)表心電看不清

此時診斷依據(jù)為：①臨床有多年慢性房顫病史（由于大量心房肌纖維化，使產(chǎn)生除極向量的心房肌逐漸減少RR間期絕對不等成為主要表現(xiàn)。③做食管或心內(nèi)導(dǎo)聯(lián)可見波，可進(jìn)步證實診斷。2高鉀致彌漫心房肌導(dǎo)阻滯

是指血鉀增高、抑制心房肌傳導(dǎo)，使心房除極波減小→消失（房顫一過性終止臨床常見于慢性房顫伴心力衰竭在強心、利尿、補鉀治療中，或伴腎功能不全的患者。心電圖特點：①原f波振幅減小→消失（亦無P波RR間期變?yōu)榫徛齽螨R；③時間延長（波降低，S波加深加寬④T波對稱尖聳。結(jié)合血鉀明顯增高診斷多無困難。（二f和波共存的房

是指局限性完全性房內(nèi)阻（房分離時，阻滯圈內(nèi)為房顫時形成的“孤立性房顫心電圖表現(xiàn)：①心電圖中可見明確的f波（阻滯圈內(nèi)房顫的表現(xiàn)②同時見到一系列規(guī)整的與波并存的P-QRS-T波群，間期固定（≥0.12S診斷時必須排除偽差干擾致“偽f波臨床見于急性心肌梗死風(fēng)濕性心臟病洋地黃中毒及其它重危心臟病患者多有短

暫一過性出現(xiàn)，少數(shù)亦可為持久性。（三）RR間期齊的房依心室率的快慢不同分為下列幾種情況討論。1．RR間期快勻齊

應(yīng)想到下列三種情況：①心房顫動-撲動。房顫和房撲混合存在交替互相轉(zhuǎn)換（常見于迷走神經(jīng)介導(dǎo)的陣發(fā)性房顫當(dāng)為房撲時，出現(xiàn)勻齊的F波，常21房室傳導(dǎo)，室率快速勻齊。②心房顫-房性心動過速交感神經(jīng)介導(dǎo)的陣發(fā)性房顫?？膳c房速混合存在互相轉(zhuǎn)換當(dāng)呈房速時可見快速規(guī)則的P

如房室呈1傳導(dǎo)室率快速勻齊③房顫并室性心動過速，此時f波存在，QRS寬大畸形、室率快速勻齊。2．RR間期勻室率不

慢性房顫RR間期變勻齊（室率不快）常見下列兩種情況：①一過性轉(zhuǎn)為竇性心律。在慢房顫伴心衰應(yīng)用強心、利尿、補鉀治療中或在應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療中當(dāng)出現(xiàn)血鉀中度增高時由于高鉀對房內(nèi)傳導(dǎo)的抑制可使慢性房顫一過性轉(zhuǎn)為竇性心律此時f波消失可見竇性P波同時可見高鉀T波改變②房顫并房室阻滯伴交界性或室性加速逸搏心律。臨床見于洋地黃中毒伴低鉀患者。此時f波存在，間期勻齊，如為加速室性逸搏心律，QRS寬大畸形。3間期緩慢齊

臨床常見于慢性房顫并心衰應(yīng)用洋地黃治療時，由于洋地黃中毒致三度房室阻滯出現(xiàn)緩慢勻齊的逸搏心律或高鉀致彌漫性完全性心房肌傳導(dǎo)阻滯，二者處理有原則不同，應(yīng)注意鑒別（表）表1房伴度室滯伴漫性全心肌滯鑒f波群ST-T臨床情況

伴三度房室阻滯存在多正常（交界區(qū)逸搏）可伴降低、T波低平雙相、U波增高常見于洋地黃中毒伴低鉀

伴彌漫性完全性心房肌阻滯消失非特異性增波降低波深）T對稱尖聳腎功能不全、高鉀血癥（四）QRS寬大畸形的房室性心動過速、預(yù)激綜合征等。

常見于房顫并束支阻滯（或室內(nèi)差異傳導(dǎo)1房顫并束阻滯RR間期不等呈典型束支阻滯型斷多無困難。2．顫并室RR間期較勻齊QRS不符合典型束支阻滯型有助與前者鑒別。

3房顫伴預(yù)激

預(yù)激綜合征11-39%伴房顫，其臨床心電圖表現(xiàn)和治療均有特殊之處、應(yīng)加以強調(diào)。心電圖表現(xiàn)：①房顫多呈陣發(fā)性（因多無器質(zhì)性心臟病②常呈極快速型180-250bpm旁路能較正路更快的把激動下傳心室，當(dāng)旁路有效不應(yīng)期≤250mS時心室應(yīng)激過快臨床發(fā)作險惡易引起室顫③寬大畸形特點寬大畸形是由旁路下傳引起初始向量同預(yù)激向量隨預(yù)激程度不同增寬的QRS具有多形性；RR期不等。④發(fā)作前和終止后心電圖示典型預(yù)激綜合征治療應(yīng)依情選用電復(fù)律或應(yīng)用抑制旁路傳導(dǎo)的藥物禁用洋地黃異搏定等。診斷應(yīng)注意與室速鑒別（見表2）表2預(yù)綜征房與顫室速別間期差寬波窄波臨床情況

預(yù)激綜合征并房顫≥具多形性，初始同δ向量，有些可見δ波延遲出現(xiàn)（為正路下傳）有預(yù)激綜合征、陣發(fā)心動過速史

房顫并室速＜同源室速波形相同（偶見心室融合波）提早出現(xiàn)（為心室奪獲）有器質(zhì)性心臟病、多見于房顫心衰加重、心肌缺血電解質(zhì)紊藥影響等情況二、心房顫動中房室阻滯的分析房顫多伴有器質(zhì)性心臟病房顫引起的心房的解剖學(xué)和電學(xué)重構(gòu)易累及到房室結(jié)臨床亦觀察到多數(shù)房顫患者初發(fā)時心室率快以后隨房顫的持續(xù)心室率逐漸下降從理論上講房顫同樣存在病理性一度二度和三度房室阻滯且比竇性心律更易發(fā)生。（一）理性二度房阻滯是免室率過快保護(hù)機房顫中房率350—600bpm，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過房室結(jié)的生理傳導(dǎo)功能，生理性二度房室阻滯和隱匿傳導(dǎo)是避免過快心室率的保護(hù)機除伴三度房室阻滯外均存在同時隱匿傳導(dǎo)又是房顫中引起長RR間期的常見原因，易誤認(rèn)為二度房室阻滯，僅從心電圖法診一度AVB亦難以鑒別理性和理性二度阻（二）治療角度無鑒別生與病理性二房室阻臨床房顫治療中，用藥物將心室率控制到理想范圍（休息時60-80bpm，日常中等活動時90-115bpm）時，實際均已造成藥物性房室阻滯。所以從臨床治療角度無必要識別臨床治療需要的二度房室阻滯及其與生理性二度房室阻滯的鑒別。（三）何識別需要惕和治的高度和三房室阻

無論是病理性還是藥物所致的高度或三度均可由于室率過緩而產(chǎn)生臨床癥狀嚴(yán)重時可引起暈厥需及時調(diào)整治療藥物或安置心臟起搏器但目前對此尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。下列幾點僅供分析參考：1三度房室阻

心室全部為緩慢室性或交界性逸搏心律；2．高房室阻滯①緩慢的室性或交界性逸搏數(shù)≥心搏總數(shù)50％；②平均心室率≤50bpm；③平均心率＜60bpm，伴1.5sRR間期或室性（交界性）逸搏多次，伴有黑朦，暈厥者（對無癥狀者應(yīng)標(biāo)注長間期心電圖出現(xiàn)上述表現(xiàn)之一者應(yīng)高度警惕暈厥發(fā)生并應(yīng)結(jié)合臨床決定治療對策①對伴有黑蒙暈厥者應(yīng)依情給予藥物或起搏治療對應(yīng)用洋地黃者，提示洋地黃過量應(yīng)立即停用洋地黃并給以相應(yīng)處理③對睡眠中動態(tài)心電圖記錄到的室率過緩、長期、應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、活動時心室率和平均心室率綜合分析④對有明顯器質(zhì)性心臟病及需要應(yīng)用抑制房室傳導(dǎo)藥物者不宜苛求。置入起搏器是治療房顫伴高度和三度房室阻滯的有效方法。三、房顫與竇房結(jié)功能房顫引起心房的電重構(gòu)和解剖重構(gòu)易影響到位于右心房的竇房結(jié)顫持續(xù)1年可有20%出現(xiàn)竇房結(jié)功能低下，持續(xù)年可高達(dá)。近年來對陣發(fā)性房顫對竇房結(jié)功能的影響正在引起臨床關(guān)注。()陣發(fā)性顫“快慢合征”法國學(xué)者Hocini等和我國學(xué)者楊延宗等分別報道一組陣發(fā)性房顫伴有“快慢綜合征”tachycardia-bradycardiasyndrome“syndrome引起臨床重視。1臨床特點①陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作作中止時出現(xiàn)竇性停竇性心動過緩、交界區(qū)逸搏（或逸搏心律②此時臨床表現(xiàn)有頭暈、暈厥或暈厥前癥狀③采用導(dǎo)管射頻消（隔離肺靜脈和或上腔靜脈部分進(jìn)行了左房線性消融）治療，隨訪80%房顫不再發(fā)作，竇性停搏及相應(yīng)癥狀也不再出現(xiàn)，竇房結(jié)功能評價正常。2．心圖（動態(tài)心圖）表①房顫多為陣發(fā)性或短陣性反復(fù)發(fā)作，常伴有頻發(fā)房性早搏短陣房速和房撲等多種房性心律失常②竇性停搏均出現(xiàn)在房顫終止后③平“無竇性停搏和竇房阻滯在穩(wěn)定的竇性心律期間竇房結(jié)變

時功能有正常（運動后竇性心率可增快到90-100bpm以上3．制

目前尚不十分清楚可能與下列因素有關(guān)①房顫發(fā)作時快速心房率引起心房肌局部釋放乙酰膽堿增多并蓄積加竇房結(jié)起搏細(xì)胞的K

外流→舒張期電位負(fù)值增大動作電位4相坡度降低→自律性下降②快速心房率對竇房結(jié)自律性的直接抑制作用③房顫影響竇房結(jié)供血也會影響自律性目前認(rèn)為陣發(fā)性房顫引起的這種“急性”或“繼發(fā)性”竇房結(jié)功能不全多是可逆的。如能及時根治快速房性心律失常，竇房結(jié)功能多可恢復(fù)。()快-慢綜征”與慢快綜合”

二者臨床、心電圖表現(xiàn)和治療均不同，應(yīng)注意鑒別。前者是快速心律失常（如房顫）對竇房結(jié)功能的影響，引起的“急性”或“繼發(fā)性”竇房結(jié)功能不全；竇性停搏和“過緩的臨床癥狀”僅一過性的出現(xiàn)在過速（房顫）終止時；治療以根治“過速”為主，當(dāng)“過速”根治后緩常可隨之消失而后者是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的一種常見表現(xiàn)類型；是慢性竇房結(jié)功能不全病變累及到心房的表現(xiàn)，是以嚴(yán)重和“持續(xù)性”過緩（竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯）為主，伴有“過速房顫療原則是在根治“過緩”的同時考慮“過速”的治療。

人過四，已不惑。我們聽別人歌，也過自己的，但誰也不過月的審視，逃過現(xiàn)的殘酷如若，把中的雜念開，茍且日子，其實也能無詩意借一些光，一處寧靜，聽花開看看花，翻一本讀的書，一段人的贈言，原，日月落，切還是那美。洗不凈浮沉留給雨天；悟透的事，交時間。很時候，人的遺，不是因為沒實現(xiàn)而是沉悲傷，錯了打開心的時機。有人說作忙應(yīng)酬多，哪有么多閑情逸?。坑浀醚赣芯湓掗g就像綿里水，只要擠總有的”不明花，卻花季。一路行，在行漸遠(yuǎn)時光中，運會給你次次牌，但玩牌的終是自己。坦白的，我遇到困擾，經(jīng)會放自己的，虐待自，然后落遍體傷，可憐兮兮向世宣告：己沒救了可是，那怎樣？因，大數(shù)人關(guān)心的都自己一個人成年，最暢快的事莫過經(jīng)過一努力后，新認(rèn)識自，改自己。學(xué)會了自、默，不易訴說。為，更多時候，訴毫無義。傷心也，開也好，過去了都是經(jīng)。每人都要追活下去的由，懷美好，期待好，個世界就沒有那糟糕?；蛟S，也會這樣的情節(jié)，個人在一起雜亂無章聊天，突你感無聊，你渴望靜，想一個咀嚼內(nèi)心悲與喜。透過窗，發(fā)呆，走著神，索不要附和詞。那一，你明白，這間不缺一起品的人缺的是個與你同的靈魂。沒有了望的，還是把故事給自吧！每人都是一孤島，顛流離浪跡天涯。有候，以為找了知己，實，你們本就是兩世界人?；?，只在凋的時候，才懂永恒是在落中重生；，只有在魄的候，才明白力就是破土中起因為防，因經(jīng)歷，我們