醫(yī)院內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

PAGEPAGE5內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分類(lèi)

分序 扣細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)（含化療科、放療科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科）值號(hào) 分1 每年年初（1月）有質(zhì)量與安全管理年度工作計(jì)劃、實(shí)施方案、質(zhì)控目標(biāo)，年末（12月）有年度質(zhì)控工作總結(jié)，缺項(xiàng)扣10分5分40分動(dòng)

450 67

10分5-15分結(jié)果評(píng)價(jià)中應(yīng)有對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評(píng)價(jià)及反饋，若無(wú)扣10分每個(gè)月質(zhì)控內(nèi)容雷同，反復(fù)某一件事、某一個(gè)專(zhuān)題，無(wú)實(shí)質(zhì)性的內(nèi)容進(jìn)展，扣10分科室質(zhì)量與安全管

8 3分理 1 住院疾病前5位與重點(diǎn)疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、兩周與一月再住院例數(shù)平均費(fèi)用與住院天數(shù)患者安全類(lèi)指標(biāo)抗菌藥物監(jiān)測(cè)指標(biāo)醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)指標(biāo)質(zhì)量與安 50 全數(shù)據(jù)庫(kù)

505105分5分重癥醫(yī)學(xué)科數(shù)據(jù)庫(kù)包括：非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿人工氣道脫出例數(shù)等，缺相應(yīng)指標(biāo)扣5分/項(xiàng)5分完成三基三嚴(yán)培訓(xùn)及考核并完善相關(guān)記錄，未按時(shí)完成，扣10三基三嚴(yán) 20 3 不參加培訓(xùn)扣2分/例，考核不合格扣5分/例3分/人，考核不合格扣5分/例急診醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見(jiàn)急危重癥患者的能力，熟練掌握高級(jí)心肺復(fù)蘇、氣管5/例建立急診科操作規(guī)范與指南，根據(jù)指南及時(shí)更新并進(jìn)行培訓(xùn)1 醫(yī)療技術(shù)尤其是高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)操作授權(quán)、定期評(píng)估和再授權(quán)管理科室準(zhǔn)入管理

2 2-510分/2分/例20 3 52分52分55分/例5分/天5分制度

2分/10分；30 4 1分；1分/10分；2分1 20分核心 2 符合條件的疑難病例但未討論的，扣5分/例制度 3 討論內(nèi)容為病歷中的疑難病歷討論記錄簡(jiǎn)單復(fù)制而來(lái)，扣5分4 未記錄發(fā)言人具體意見(jiàn)，或討論無(wú)總結(jié)意見(jiàn)，或記錄內(nèi)容不符合規(guī)范，扣3分項(xiàng)論

30 5 211分5分/例3分/例2分論

10分/例3010分/例未記錄發(fā)言人具體意見(jiàn)，或討論無(wú)總結(jié)意見(jiàn)，或記錄內(nèi)容不符合規(guī)范，扣5分例5分/例211分3分/例2分救

5分5分30 3 5分4 5分首診負(fù)責(zé) 20

1 10分/2分/例2 5分/例5分/例量評(píng)價(jià)接

20 3 524 555 5分2-510分/2分例5分值班制度 30 3 值班期間患者病情發(fā)生變化時(shí)必須及時(shí)到場(chǎng)，否則每例扣5分4 5分查房制度 30

2-510分/2分例212式112式11分。采取詢(xún)問(wèn)患者或其家屬的方式1 2-510分/2分例會(huì)診制度良)事件

30 2 483分3 105分2-510分/2分例53分20 3 I、II級(jí)醫(yī)療安全（不良）20/例4 I、II級(jí)醫(yī)療安全（不良）事件，未在“科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄”10分/5分/例2-510分/2分例25分/例查對(duì)制度 20 3 正確使用“腕帶”進(jìn)行識(shí)別，不合格扣5分/例4 有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者親自與患者（或家屬）溝通，不合格扣5分/例（隨機(jī)患者 抽查有創(chuàng)診療患者）安全2-510分/2分例5分醫(yī)囑制度 20

5分有對(duì)通知患者危急值”5分5分/例1 2-510分/2分/例

20 2 5分/例3 5分/例5分/例記錄表格中有空項(xiàng)，2分/項(xiàng)2分標(biāo)

1 32分20 2 32分10分/項(xiàng)5分5分診療指南/規(guī)住院 范/流程診療質(zhì)量管理

5/例對(duì)化療/內(nèi)分泌治療/生物治療/生物靶向治療的療效和毒副作用未評(píng)價(jià)的，扣分/例5/例化療/內(nèi)分泌治療/生物治療/5/例化療/內(nèi)分泌治療/生物治療/生物靶向治療均需有病理或細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果支持，40 5/例9 5/例10 5分/例5分5/例5/例3/例患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn) 出管理

553疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)3疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)100%，每降低5個(gè)百分率扣5分4科室每季度對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行分析，無(wú)分析扣5分1規(guī)定病種的新發(fā)腫瘤未進(jìn)行聯(lián)合專(zhuān)家會(huì)診，扣5分/例202腫瘤疑難危重病例未進(jìn)行聯(lián)合專(zhuān)家會(huì)診，扣5分/例3未執(zhí)行聯(lián)合會(huì)診專(zhuān)家組意見(jiàn)的，扣5分/例201行分級(jí)管理，方案/計(jì)劃由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師核準(zhǔn)與評(píng)價(jià)，并記入病歷，發(fā)現(xiàn)一例未評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)扣5分。住院診療方案檢查

5分/例205分5分/例20扣5扣5分/例3科室開(kāi)展臨床檢查適宜性分析和評(píng)價(jià)，未開(kāi)展的扣5分平均住院天數(shù)101醫(yī)務(wù)人員知曉縮短平均住院天數(shù)的控制目標(biāo)，并落實(shí)，不達(dá)標(biāo)不得分1符合條件的超長(zhǎng)住院病例未進(jìn)行大查房討論的，扣10分/例25個(gè)工作日內(nèi)，未將“30天患者上報(bào)表”5分/例例討論

20 3 10121分4 科室未對(duì)管理情況定期（每季度）1