冠狀動脈造影的基本方法及病變分析

冠狀動脈造影的基本方法及病變分析第一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五冠狀動脈造影適應(yīng)證穩(wěn)定型心絞痛或無癥狀心肌缺血患者不穩(wěn)定心絞痛患者急性心肌梗死患者（或疑診心肌梗死、ST段抬高或新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯患者）非心臟手術(shù)患者術(shù)前評估（疑診冠心病或已知罹患冠心病）瓣膜疾病患者胸部不適的成人患者在行換瓣術(shù)或者球囊成型術(shù)之前，非侵入性影像學(xué)提示心肌缺血或者同時出現(xiàn)：無胸痛癥狀的中老年患者和／或有多個冠心病易患因素的患者擬行換瓣術(shù)有冠狀動脈栓塞證據(jù)的感染性心內(nèi)膜炎患者心力衰竭患者收縮功能不全導(dǎo)致的充血性心力衰竭患者伴有心絞痛或者局部室壁活動異常和／或心肌掃描成像發(fā)現(xiàn)可逆心肌缺血心臟移植術(shù)前繼發(fā)梗死后室壁瘤或其他心肌梗死后機械并發(fā)癥的充血性心力衰竭患者2第二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五冠狀動脈造影相對禁忌證急性腎功能衰竭繼發(fā)于糖尿病的慢性腎功能衰竭活動性胃腸道出血有可能和感染相關(guān)的不明原因發(fā)熱尚未治愈的感染活動期中風(fēng)嚴重貧血嚴重、尚未控制的高血壓伴隨有相關(guān)臨床癥狀的嚴重電解質(zhì)紊亂由于心理或者全身疾病使患者無法配合冠脈造影者伴隨有顯著縮短患者生命或者增加介入治療風(fēng)險的嚴重疾病拒絕進行PTCA、CABG等治療的患者洋地黃中毒患者失代償充血性心力衰竭或急性肺水腫嚴重凝血功能障礙主動脈瓣感染性心內(nèi)膜炎3第三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五常用冠脈造影導(dǎo)管4第四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五JL4.0左冠（正常開口）AL1.0左冠（開口位置較高）左冠造影導(dǎo)管的選擇5第五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五不同軸同軸同軸調(diào)整6第六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五右冠（向下開口）MB1JR4.0AL1.0/2.0右冠（向上開口）（ShepherdCrook）JR3.5HockeyStick1右冠（正常開口）右冠造影導(dǎo)管的選擇7第七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五右冠異常開口AL1.0右冠造影導(dǎo)管的選擇8第八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五推送Amplatz導(dǎo)管時，導(dǎo)管尖端朝上并有脫離冠脈口的傾向，后撤Amplatz導(dǎo)管時，導(dǎo)管尖端朝下并有深插冠脈口的傾向。Amplatz導(dǎo)管操作示意圖9第九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五A:橋血管至右冠或左回旋支遠端B:橋血管至左前降支C:橋血管至對角支D:橋血管至鈍緣支橋血管造影導(dǎo)管的選擇10第十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五JR其他可選用的導(dǎo)管:MB1.0ACHSSVG至LCx11第十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五其他可選用的導(dǎo)管:SR4.0MB1.0JRSVGtoRCA12第十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五JRIMA內(nèi)乳動脈13第十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五逆時針旋轉(zhuǎn)造影導(dǎo)管，使造影導(dǎo)管頭端指向左鎖骨下動脈；推送造影導(dǎo)管超過左內(nèi)乳動脈開口，順鐘向旋轉(zhuǎn)使其頭端向下；右內(nèi)乳動脈造影內(nèi)乳動脈造影步驟14第十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五豬尾巴造影導(dǎo)管示意圖15第十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五右前斜位30°將豬尾巴導(dǎo)管推送至主動脈根部。緩慢適度旋轉(zhuǎn)造影導(dǎo)管，使導(dǎo)管的圈彎向上，然后輕輕送入導(dǎo)管即可進入左心室左室造影豬尾巴造影導(dǎo)管操作示意圖16第十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五必要時可用帶側(cè)孔的導(dǎo)管，可以自制側(cè)孔，但是一定確保不要損傷冠脈和栓塞正常左室化嵌頓觀察動脈壓力至關(guān)重要17第十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五18第十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五常用投照角度RAO(右前斜位):增強器在病人的右上方LAO(左前斜位):增強器在病人的左上方CRANIAL(頭位):

增強器靠近病人的頭部CAUDAL(腳位):增強器靠近病人的足部LATERAL(側(cè)位):增強器在病人的側(cè)面19第十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五TheImportanceofAngiographicAngles20Braunwald8thEd第二十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五BedMovingAimless21第二十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五CollateralCirculation22第二十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五Werneretal.Circulation2003;107:1972-7CC0級（CollateralConnections）：供體和受體血管之間側(cè)枝血管細小，不連續(xù)CC1級：供體和受體血管之間的側(cè)枝血管連續(xù)無中斷，呈線樣連接（直徑≤0.4mm）CC2級：供體和受體血管之間的側(cè)枝血管連續(xù)無中斷，形成分支樣側(cè)枝血管，其直徑>0.4mm側(cè)枝血管的分級23第二十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五BDEACFWerneretal.Circulation2003;107:1972-7CC235%側(cè)枝血管的分級CC014%CC151%

24第二十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五理想的血管造影投照體位45oLAO30oRAO30oLAO,30oCr30oRAO,30oCa30oRAO,30oCa30oRAO,30oCa30oRAO,30oCa60oLAO,30oCr30oRAO,30oCr;AP,30oCr25第二十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五部位常規(guī)體位輔助體位開口部LAO60o-Caudal30oAP-Caudal30o體部RAO30o-Caudal30oAP-Caudal30o分叉部LAO60o-Caudal30o左前斜60o+足位30o右前斜30o+足位30o后前位+足位30o左主干26第二十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五冠脈病變的評價方法肉眼估測

計算機定量分析

血管內(nèi)超聲、VH、OCT

血管生理功能的評價：CFR、FFR27第二十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五冠脈造影狹窄程度的表示和判斷冠脈狹窄程度可用狹窄直徑減少的百分數(shù)或狹窄面積減少的百分數(shù)來表示。一般用狹窄直徑表示。即以相鄰狹窄段近端或遠端的“正?！毖苤睆阶鳛?00％，直徑減少1/2稱為50％狹窄，減少9/10稱為90％狹窄，完全閉塞即100％狹窄。狹窄直徑減少50％，相當(dāng)于橫截面積減少75％。28第二十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五狹窄的判斷血管直徑血管橫截面積2/3=67%1/2=50%1/3=33%90%75%50%直徑法面積法29第二十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五定量冠脈造影分析(QCA)30第三十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五冠脈狹窄程度的臨床意義冠脈狹窄直徑大于50％以上，運動可誘發(fā)心肌缺血，所以認為是有意義的病變直徑狹窄小于50％，由于小冠脈阻力降低的代償作用，即便運動也不會產(chǎn)生缺血，但可能會慢性進展或發(fā)生斑塊破裂而形成急性冠脈事件直徑狹窄80％至85％以上者可引起靜息時心肌缺血31第三十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五A型病變： 局限性病變（<10mm） 向心型病變 非成角病變（<45°） 較少或無鈣化病變 非完全閉塞病變 非開口病變 主要分支血管未受累病變 非血栓病變ACC/AHA冠脈病變分型32第三十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五B型病變：

長管狀病變（10－20mm） 離心型病變 近段血管中度扭曲病變 中度成角病變（>45°，<90°） 中度至重度鈣化病變 小于3個月的閉塞病變 開口病變 需要兩根導(dǎo)引鋼絲的分叉病變 血栓性病變B型又分為B1和B2型（僅符合一項B型病變特征的為B1型，符合2項或兩項以上B型病變特征的為B2型）ACC/AHA冠脈病變分型33第三十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五C型病變： 彌漫性病變（>20mm） 近段血管過度扭曲病變 嚴重成角病變（>90°） 大于3個月的閉塞病變和／或出現(xiàn)橋側(cè)支血管 無法對主要分支血管進行保護的病變 退行性靜脈橋血管病變"ACC/AHA冠脈病變分型34第三十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五PitfallsofCoronaryAngiographyEccentricityForeshorteningOverlappingTortuosity35第三十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五ModifiedfromDiMarioandSutaria.Heart2005;91:968–76“WallIrregularities”inLAD?36第三十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五ModifiedfromDiMarioandSutaria.Heart2005;91:968–76“WallIrregularities”inLAD?37第三十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五ModifiedfromDiMarioandSutaria.Heart2005;91:968–76“WallIrre