醫(yī)學(xué)專題-PBL消化第三幕魯楠

PBL消化(xiāohuà)第三幕

——都是石頭惹的禍12級臨床(línchuánɡ)七班魯楠第一頁，共五十八頁。編輯課件第三幕上半場入院后醫(yī)生給予王女士一級護理，禁食水，抗炎、輸液、營養(yǎng)支持等對癥治療24小時(xiǎoshí)后，王女士的腹痛沒有得到明顯緩解，查體：T37.8℃，P96次/分，R：20次/分，BP：125/85mmHg，痛苦面容，鞏膜輕度黃染，心肺未及異常，右上腹肌緊張、壓痛反跳痛陽性，Murphy癥陽性。醫(yī)生建議盡快手術(shù)治療，向王女士交代病情時，王女士很害怕，問醫(yī)生她這病都好幾年了，為什么要做手術(shù)？第二頁，共五十八頁。編輯課件一級護理(hùlǐ)一級護理用粉紅色標記，表示重點護理，但不派專人守護。對絕大多數(shù)重危病人來說，這就算是高等級的護理。按規(guī)定，對一級護理的病人，護士每隔1小時巡視1次，既了解病情和治療情況，又幫助飲食起居。根據(jù)病情需要幫助病人更換體位、擦澡(cāzǎo)、洗頭、剪指（趾）甲等。第三頁，共五十八頁。編輯課件一級護理的分級(fēnjí)依據(jù)住院病人(bìngrén)的病情千差萬別，生活自理的能力也有不同。為了對不同病人(bìngrén)給予不同的護理和照顧，在長期護理實踐中，逐漸形成了把病人(bìngrén)分為等級，按等級進行護理的做法，國家衛(wèi)生部已將其定為制度，即“分級護理制度”。這就是說，等級護理就是按照國家衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的分級護理標準和要求，對不同病情的病人(bìngrén)，實施相應(yīng)的護理和照顧的制度。第四頁，共五十八頁。編輯課件等級(děngjí)護理等級護理共分為4級，即特別護理（特別專護）、一級護理、二級護理和三級護理（普通護理）。病人入院后，由醫(yī)生根據(jù)病情決定護理等級，下達醫(yī)囑，并分別(fēnbié)在住院病人一覽表和病人床頭卡上設(shè)不同標記，提示護士根據(jù)醫(yī)囑和標記具體落實，護士長進行督促檢查。下面分別(fēnbié)講一講不同護理級別的不同要求。1、特別護理（特護）用大紅色標記，凡病情危重或重大手術(shù)后的病人，隨時可能發(fā)生意外，需要嚴密觀察和加強照顧。特護的都是重危病人，但重危病人不一定都要特護。特護派專門護士晝夜守護，有時需把病人搬入搶救室或監(jiān)護室。按照特護計劃，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察病情，記錄飲食和排出物的量，進行基礎(chǔ)護理和生活護理，翻身按摩等。特護的收費比較高，上級有收費標準，自費病人應(yīng)考慮自己的負擔(dān)能力。2、二級護理用藍色標記，表示病情無危險性，適于病情穩(wěn)定的重癥恢復(fù)期病人，或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動的病人。對二級護理病人，規(guī)定每2小時巡視1次。在這之間，如病情有變化或有特殊需要，病人可用呼喚電鈴呼叫醫(yī)生護士。3、三級護理是普通護理，不作標記。對這個護理級別的輕病人，護士每3小時巡視1次。第五頁，共五十八頁。編輯課件上半場要點(yàodiǎn)1.膽結(jié)石的治療原則有哪些？手術(shù)適應(yīng)癥有哪些？2.你認為王女士應(yīng)該(yīnggāi)手術(shù)嗎？急性結(jié)石性膽囊炎的治療原則有哪些？手術(shù)適應(yīng)癥有哪些？3.王女士的手術(shù)方法有哪些？術(shù)后可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥呢？4.你了解手術(shù)方法中的首選方法是什么？其適應(yīng)癥和禁忌癥有哪些？這種方法和傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比有什么優(yōu)缺點呢？第六頁，共五十八頁。編輯課件膽結(jié)石的治療(zhìliáo)原則有哪些？無癥狀結(jié)石一般(yībān)不需手術(shù)，有下列情況可考慮手術(shù)：2類人群：（1）兒童膽囊結(jié)石（2）應(yīng)醫(yī)不方便的人群

2種質(zhì)：（1）膽囊壁增厚（2）膽囊鈣化或瓷性膽囊

3個數(shù)值：（1）結(jié)石≥3cm（2）位有囊腔息肉>1cm（3）發(fā)現(xiàn)結(jié)石大于10年以上

3個合并：（1）合并需開腹的手術(shù)（2）合并糖尿?。?）合并心肺功能障礙膽囊切除術(shù)時，有下列情況應(yīng)同時行膽總管探查術(shù)：

術(shù)前：病史、臨床表現(xiàn)或影像學(xué)證實或高度懷疑膽總管有梗阻術(shù)中：證實膽總管有病變，膽囊結(jié)石小，有可能通過膽囊管進入膽總管。腹腔鏡膽囊切除術(shù)適用于無手術(shù)禁忌證的所有膽囊良性疾病。第七頁，共五十八頁。編輯課件一般(yībān)治療（1）膽囊結(jié)石發(fā)作時常合并感染，應(yīng)做抗炎治療。①大腸桿菌感染：慶大霉素，氨芐西林。②綠膿桿菌感染：丁胺卡那霉素（阿米卡星）。③金黃色葡萄球菌感染：林可霉素，萬古霉素。（2）腹痛應(yīng)用解痙及鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)藥物，如654-2（氫溴酸山莨菪堿），阿托品及度冷?。咛驵ぃ┑诎隧?，共五十八頁。編輯課件溶石治療(zhìliáo)(1)口服溶石療法。通過降低膽汁膽固醇的分泌(fēnmì)使膽汁去飽和，不飽和膽汁則具有溶解膽固醇的作用，使膽石表面的膽固醇分子不斷地被溶解，膽石體積逐漸縮小以至完全溶解。(2)灌注溶石法。將溶石藥物注入到膽囊，其溶石的確切效果尚待大量臨床實踐來證明。直到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)一種既能有效地溶解結(jié)石而又較為安全、副作用小的藥物。(3)中藥溶石療法。改變?nèi)梭w內(nèi)在環(huán)境，排除血液內(nèi)產(chǎn)生結(jié)石的有毒物質(zhì)，去除其產(chǎn)生結(jié)石的物質(zhì)基礎(chǔ)，較大的結(jié)石能使之溶化，破碎變小而排出體外，清除內(nèi)毒素后，由于凈化了機內(nèi)環(huán)境，從而防止結(jié)石復(fù)發(fā)。常用中藥制劑有膽石溶消湯和溶石湯。第九頁，共五十八頁。編輯課件體外碎石(suìshí)1.體外震波碎石

①有膽絞痛史。②結(jié)石數(shù)目在3枚之內(nèi)。③結(jié)石直徑在30mm之內(nèi)。④腹部X線平片顯示陰性結(jié)石。⑤口服膽囊造影劑表明膽囊功能良好。2.超聲波碎石體外碎石優(yōu)點：安全有效缺點：復(fù)發(fā)率高，治療費用(fèiyong)昂貴，治療適應(yīng)范圍嚴格第十頁，共五十八頁。編輯課件取石經(jīng)皮經(jīng)肝或經(jīng)皮經(jīng)腹膽囊取石術(shù)：在超聲引導(dǎo)下刺入膽囊置管引流，置入導(dǎo)管逐漸擴張，一周后，用膽道鏡置入網(wǎng)籃取石，對巨大結(jié)石則先行沖擊波碎石或激光碎石，然后取出石頭。結(jié)石大小、類型、數(shù)目等不影響病例選擇。膽囊萎縮和增厚及膽管結(jié)石不適合用此方法。優(yōu)點：取石、碎石結(jié)合，使膽囊結(jié)石治療較徹底；保留膽囊功能，創(chuàng)傷小、痛苦小、療程短、恢復(fù)(huīfù)快，近期療效顯著。缺點：遠期療效差，復(fù)發(fā)率高。第十一頁，共五十八頁。編輯課件總攻(zǒnɡɡōnɡ)療法——加快排石、縮短療程、提高療效時間措施8：30膽道排石湯6號200ml，芒硝6g沖服9：30嗎啡5ml皮下注射10：10阿托品0.5ml皮下注射10：1533%硫酸鎂40ml口服10：205%稀鹽酸30ml口服10：25脂餐（油煎雞蛋2-3個）10：30電針右膽俞（陰極），日月、期門或太沖（陽極）30min第十二頁，共五十八頁。編輯課件手術(shù)(shǒushù)治療及適應(yīng)癥1.膽囊造口術(shù)適應(yīng)癥：①膽囊局部病變嚴重，粘連(zhānlián)很多、很緊、解剖關(guān)系不清，同時病人全身情況不好，不能耐受較長時間和較大范圍的手術(shù)。②急性化膿性膽囊炎伴有中毒性休克，可先取出結(jié)石。引流膽囊，減輕中毒癥狀，待身體恢復(fù)后再行擇期手術(shù)第十三頁，共五十八頁。編輯課件手術(shù)(shǒushù)治療及適應(yīng)癥2.開服膽囊切除術(shù)適應(yīng)癥：①急性化膿性、壞疽性、出血性、穿孔性、梗阻性膽囊炎。②反復(fù)發(fā)作(fāzuò)的慢性膽囊炎，膽囊壁增厚，膽囊功能喪失者。③膽囊結(jié)石有臨床癥狀、充滿型結(jié)石、多發(fā)小結(jié)石或單個結(jié)石直徑大于3cm者。④反復(fù)發(fā)作(fāzuò)的慢性膽囊炎經(jīng)非手術(shù)治療無效者。⑤膽囊結(jié)石繼發(fā)膽管結(jié)石，出現(xiàn)梗阻性黃疸或膽源性胰腺炎者。⑥膽囊良性或惡性腫瘤者。⑦有癥狀的膽囊息肉或可疑惡變者。⑧膽囊破裂者。⑨做Oddi括約肌切開，成形術(shù)或膽腸吻合術(shù)同時，應(yīng)切除膽囊。第十四頁，共五十八頁。編輯課件手術(shù)(shǒushù)治療及適應(yīng)癥3.小切口膽囊切除術(shù)適應(yīng)癥：①無急性感染的結(jié)石性膽囊炎。②B超及口服膽囊造影顯示膽囊底位置低于肋緣下。③無繼發(fā)性膽管病變，術(shù)中不詳細探查。④術(shù)中見膽囊與周圍組織無嚴重粘連，局部解剖結(jié)構(gòu)(jiégòu)清楚。第十五頁，共五十八頁。編輯課件手術(shù)(shǒushù)治療及適應(yīng)癥4.膽囊大部切除術(shù)適應(yīng)癥：①膽囊結(jié)石引起急性(jíxìng)膽囊炎，膽囊壁已大部分壞死、周圍炎癥嚴重、病人全身情況差、不宜行膽囊造瘺術(shù)又難以施行完整膽囊切除術(shù)。②慢性萎縮性膽囊炎及膽囊結(jié)石，膽囊黏膜已大部分破壞、膽囊壁肥厚、膽囊床及其附近大量疤痕性粘連者，膽囊萎縮、膽囊內(nèi)無膽汁或少許粘液者。第十六頁，共五十八頁。編輯課件手術(shù)(shǒushù)治療及適應(yīng)癥5.化學(xué)性膽囊切除術(shù)適應(yīng)癥：適合于年邁體弱，伴隨疾病多，難以耐受麻醉及手術(shù)打擊的病人。優(yōu)點：創(chuàng)傷小，簡單易行，安全可靠，能夠(nénggòu)代替膽囊切除術(shù)，使膽囊喪失功能。第十七頁，共五十八頁。編輯課件王女士應(yīng)該(yīnggāi)手術(shù)嗎？必須(bìxū)的第十八頁，共五十八頁。編輯課件急性結(jié)石性膽囊炎的治療(zhìliáo)原則：

1、膽囊結(jié)石伴有并發(fā)癥時，如急性膽囊炎、膽囊積液或積膿，急性膽石性胰腺炎膽管結(jié)石或膽管炎，應(yīng)即刻進行膽囊切除術(shù)。

2.對癥狀較輕微的急性結(jié)石性膽囊炎，可考慮先用非手術(shù)療法(liáofǎ)控制炎癥，待進一步查明病情后進行擇期手術(shù)。

3、有癥狀的膽囊結(jié)石用開放法或腹腔鏡方法。

4.早期急性結(jié)石性膽囊炎的病人可選用非手術(shù)治療法。

第十九頁，共五十八頁。編輯課件手術(shù)(shǒushù)適應(yīng)證1.臨床癥狀重，不易緩解，膽囊(dǎnnáng)腫大，結(jié)石變大，且張力較大有穿孔可能者。2.腹部壓痛明顯，腹肌強直，腹膜刺激癥狀明顯，或在觀察治療過程中，腹部體征加重者。3.化膿性結(jié)石性膽囊炎有寒戰(zhàn)、高熱、白細胞明顯升高者。4.一般急性結(jié)石性膽囊炎在非手術(shù)治療下癥狀未能緩解或病情惡化者。5.老年病人，膽囊容易發(fā)生壞疽及穿孔、結(jié)石，對癥狀較重者應(yīng)及早手術(shù)

第二十頁，共五十八頁。編輯課件王女士的手術(shù)(shǒushù)方法1.開腹切除術(shù)2.腹腔鏡膽囊(dǎnnáng)切除術(shù)3.小切口膽囊切除術(shù)4.保膽取石法第二十一頁，共五十八頁。編輯課件1.開腹切除術(shù)開腹切除術(shù)（OC）是治療有癥狀(zhèngzhuàng)膽囊結(jié)石的金標準，術(shù)中膽囊損傷等并發(fā)癥小于0.2﹪，手術(shù)死亡率低，效果好。

手術(shù)方法：順行切除法逆行切除法第二十二頁，共五十八頁。編輯課件2.腹腔鏡膽囊(dǎnnáng)切除術(shù)腹腔鏡膽囊(dǎnnáng)切除術(shù)（LC)即所謂的微創(chuàng)手術(shù)，是通過腹壁微小創(chuàng)口，使用微創(chuàng)器械，利用腹腔內(nèi)窺鏡，腹腔內(nèi)照明和電子攝像系統(tǒng)，在體內(nèi)完成膽囊切除。第二十三頁，共五十八頁。編輯課件第二十四頁，共五十八頁。編輯課件3.小切口(qiēkǒu)膽囊切除術(shù)小切口膽囊切除術(shù)（OMC）切口長度小于8cm的開腹膽囊切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小直視下手術(shù)。安全可靠，術(shù)野處理干凈，屬微創(chuàng)手術(shù)范圍，近期(jìnqī)效果比較好。第二十五頁，共五十八頁。編輯課件術(shù)后可能(kěnéng)的并發(fā)癥1.導(dǎo)致結(jié)石的再次生成：膽囊結(jié)石手術(shù)后的患者，膽汁中的膽汁酸在肝和腸之間循環(huán)加快，次級膽汁酸在腸道中生成增加，代謝產(chǎn)物有較強的致癌作用，因而大腸癌的發(fā)病率會增加。膽囊結(jié)石手術(shù)后并發(fā)癥，結(jié)石無法一次取凈或取石有困難，有些病人在膽囊切除后，由于其肝臟排出(páichū)的膽汁成份發(fā)生異常，容易導(dǎo)致結(jié)石的再次形成。第二十六頁，共五十八頁。編輯課件2.胃炎(wèiyán)、嘔吐及膽汁體重減輕：膽囊結(jié)石手術(shù)后，膽道內(nèi)膽汁的逆流現(xiàn)象增多，膽道感染的機會相對也增加，切除膽囊后，空腹時膽汁會連續(xù)進入腸道，沒有食物和胃酸中和，膽汁在十二指腸蓄積，達到一定壓力后逆流入胃，膽汁中的卵磷脂對胃黏膜的傷害比較大，膽囊結(jié)石手術(shù)后并發(fā)癥會引起膽汁反流性胃炎，嚴重的情況(qíngkuàng)患者會現(xiàn)出現(xiàn)劍突下燒心樣疼痛，嘔吐膽汁和出現(xiàn)體重明顯減輕的情況(qíngkuàng)。第二十七頁，共五十八頁。編輯課件3.Oddi括約肌運動(yùndòng)功能障礙Oddi括約肌運動功能障礙：大多數(shù)在膽囊切除術(shù)后2-4年開始出現(xiàn)，逐漸加重，或反復(fù)發(fā)作，陣發(fā)性加重，表現(xiàn)為腹脹痛、伴有不同程度的后背部(bèibù)放散痛，反酸、燒心，進食后加重，長期會出現(xiàn)夜間痛醒。第二十八頁，共五十八頁。編輯課件急性結(jié)石性膽囊炎的首選手術(shù)(shǒushù)方法腹腔鏡膽囊(dǎnnáng)切除術(shù)第二十九頁，共五十八頁。編輯課件適應(yīng)癥1．有癥狀(zhèngzhuàng)的膽囊疾病：膽囊結(jié)石、膽囊息肉、慢性膽囊炎、急性膽囊炎早期等。

2．無癥狀但有合并癥的膽囊疾?。喊橛刑悄虿　⑿姆喂δ苷系K疾病穩(wěn)定期、3．容易引起膽囊癌變的膽囊疾病：年齡大于60歲的膽囊結(jié)石、巨大結(jié)石（直徑>2cm）、陶瓷膽囊、單發(fā)直徑>1cm的膽囊息肉、增長迅速的膽囊息肉、基底較寬的息肉、膽囊頸部息肉等。第三十頁，共五十八頁。編輯課件絕對(juéduì)禁忌證1．伴有嚴重心肺功能不全而無法耐受麻醉、氣腹和手術(shù)者。2．伴凝血功能障礙者。

3．出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如：膽囊壞疽、穿孔。

4．伴急性重癥膽管炎或急性膽石性胰腺炎者。5．膽囊癌或膽囊隆起樣病變疑為膽囊癌者。6．慢性萎縮性膽囊炎，膽囊體積<4.5cm×1.5cm，壁厚>0.5cm（B超測量）。7．嚴重肝硬化伴門靜脈高壓者。8．中、后期妊娠(rènshēn)者。9．伴有腹腔感染、腹膜炎者。10．伴膈疝者。第三十一頁，共五十八頁。編輯課件相對(xiāngduì)禁忌證1．結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期。

2．慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎。

3．膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸。

4．Mirizzi綜合征、膽囊頸部(jǐnɡbù)結(jié)石嵌頓。5．既往有上腹部手術(shù)史。

6．病態(tài)肥胖。

7．腹外疝。第三十二頁，共五十八頁。編輯課件腹腔鏡膽囊切除術(shù)和傳統(tǒng)的開腹手術(shù)(shǒushù)相比有什么優(yōu)缺點？經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)在穿刺時有誤傷腹中臟器的危險，存在與二氧化碳氣腹相關(guān)并發(fā)癥的可能，如：皮下氣腫、氣體栓塞等。而開腹手術(shù)由于切口較大，因此又存在容易引發(fā)切口疝、切口裂開等切口相關(guān)性并發(fā)癥的可能。傳統(tǒng)手術(shù)通過腹部切口進行，通常取右肋下切口進腹，可能損傷腹壁肌肉、血管及神經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)只在腹壁穿刺置入相關(guān)器械，通過內(nèi)鏡在手術(shù)區(qū)操作，手術(shù)創(chuàng)傷小，在熟練操作的基礎(chǔ)上手術(shù)時間較開腹手術(shù)縮短，且術(shù)后住院天數(shù)明顯(míngxiǎn)縮短，患者術(shù)后恢復(fù)較快第三十三頁，共五十八頁。編輯課件腹腔鏡膽囊切除術(shù)只在腹壁穿刺(chuāncì)置入相關(guān)器械，通過內(nèi)鏡在手術(shù)區(qū)操作，手術(shù)創(chuàng)傷小，在熟練操作的基礎(chǔ)上手術(shù)時間較開腹手術(shù)縮短，且術(shù)后住院天數(shù)明顯縮短，患者術(shù)后恢復(fù)較快第三十四頁，共五十八頁。編輯課件第三幕下半場在醫(yī)生的建議下王女士同意手術(shù)，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)術(shù)中經(jīng)過順利，術(shù)后給予王女士抗炎對癥治療，術(shù)后4天王女士一般狀態(tài)良好，體溫脈搏正常，無腹痛，傷口Ⅰ級愈合，痊愈(quányù)出院。出院時王女士問醫(yī)生，做了這個手術(shù)后，我今后的生活中應(yīng)該注意什么？如果你是醫(yī)生，你會向她如何交代出院醫(yī)囑？第三十五頁，共五十八頁。編輯課件愈合(yùhé)分級1、一級愈合，用“甲”代表，是指愈合優(yōu)良，沒有(méiyǒu)不良反應(yīng)的初期愈合。2、二級愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等但未化膿。3、三級愈合，用“丙”代表，是指切口化膿，需切開引流。第三十六頁，共五十八頁。編輯課件根據(jù)創(chuàng)傷和外科手術(shù)中污染的可能性將切口(qiēkǒu)分三類：1、清潔切口，用“Ⅰ”代表，是指非外傷性的、未感染的傷口；手術(shù)未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是縫合的無菌切口，如甲狀腺次全切除術(shù)等。2、可能污染的切口，用“Ⅱ”代表，是指手術(shù)時可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術(shù)等。皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時內(nèi)傷口經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口又再度(zàidù)切開者，都屬此類。3、污染切口，用“Ⅲ”代表，是指臨近感染區(qū)或組織直接暴露與感染物的切口，如化膿性闌尾炎手術(shù)、腸梗阻壞死的手術(shù)、局部含有壞死組織的陳舊性創(chuàng)傷傷口等。第三十七頁，共五十八頁。編輯課件下半場要點(yàodiǎn)1.王女士所患疾病的病理改變有哪些？2.王女士問自己的膽囊切除后，應(yīng)該注意些什么問題？3.作為(zuòwéi)一名醫(yī)師，你應(yīng)該如何向患者及家屬宣傳健康理念，預(yù)防膽結(jié)石及膽囊炎的出現(xiàn)。第三十八頁，共五十八頁。編輯課件病理(bìnglǐ)改變根據(jù)膽囊感染、梗阻程度和病程的不同階段(jiēduàn)，可分為兩種1.急性膽囊炎的病理變化依炎癥程度分為：（1）單純性膽囊炎可見膽囊壁充血，粘膜水腫，上皮脫落，白細胞浸潤，膽囊與周圍并無粘連，解剖關(guān)系清楚，易于手術(shù)操作。屬炎癥早期，可吸收痊愈。第三十九頁，共五十八頁。編輯課件（2）化膿性膽囊炎膽囊明顯(míngxiǎn)腫大、充血水腫、肥厚，表面可附有纖維素性膿性分泌物，炎癥已波及膽囊各層，多量中性多核細胞浸潤，有片狀出血灶，粘膜發(fā)生潰瘍，膽囊腔內(nèi)充滿膿液，并可隨膽汁流入膽總管，引起Oddi括約肌痙攣，造成膽管炎、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。此時膽囊與周圍粘連嚴重，解剖關(guān)系不清，手術(shù)難度較大，出血亦多。第四十頁，共五十八頁。編輯課件（3）壞疽性膽囊炎膽囊過分腫大，導(dǎo)致(dǎozhì)膽囊血運行障礙，膽囊壁有散在出血、灶性壞死，小膿腫形成，或全層壞死，呈壞疽改變。第四十一頁，共五十八頁。編輯課件（4）膽囊(dǎnnáng)穿孔在壞疽性膽囊(dǎnnáng)炎的基礎(chǔ)上，膽囊(dǎnnáng)底或頸部出現(xiàn)穿孔，常在發(fā)病后三天發(fā)生，其發(fā)生率約6-12%，穿孔后可形成彌漫性腹膜炎、膈下感染、內(nèi)或外膽瘺、肝膿腫等，但多被大網(wǎng)膜及周圍臟器包裹，形成膽囊(dǎnnáng)周圍膿腫，呈現(xiàn)局限性腹膜炎征象。此時手術(shù)甚為困難，不得不行膽囊(dǎnnáng)造瘺術(shù)。第四十二頁，共五十八頁。編輯課件2.慢性膽囊炎的病理變化常由急性膽囊炎發(fā)展而來，或起病即是慢性過程。經(jīng)多次發(fā)作、或長期慢性炎癥，粘膜遭到破壞，呈息肉樣改變，膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細胞浸潤、肌纖維萎縮、膽囊功能喪失，嚴重者膽囊萎縮變小，膽囊腔縮小(suōxiǎo)、或充滿結(jié)石，形成所謂萎縮性膽囊炎。常與周圍組織器官致密粘連，病程長者90％的病例含有結(jié)石。若膽囊頸（管）為結(jié)石或炎性粘連壓迫引起梗阻，膽汁持久潴留，膽汁原有的膽色素被吸收，代之以膽囊所分泌的粘液，為無色透明的液體，稱為“白膽汁”，膽囊脹大稱為膽囊積液。第四十三頁，共五十八頁。編輯課件膽管的病理(bìnglǐ)改變

急性膽管炎的病理變化結(jié)石一旦阻塞膽（肝）總管，膽汁便瘀滯，膽道感染隨之發(fā)生，膽道內(nèi)壓增高、膽管擴張，高壓(gāoyā)膽汁自毛細膽管中溢出、返流入血，引起梗阻性黃疸。急性膽管炎時，膽管粘膜充血水腫，膽汁呈膿性，嚴重者管腔積膿，管壁上有多數(shù)潰瘍形成，甚至引起膽道出血。膽囊除少數(shù)病例萎縮外，多顯著增大，且有急性膽囊炎的改變。由于膽汁返流，感染向血流擴散，大量細菌及內(nèi)毒素經(jīng)肝血竇進入血循環(huán)，引起全身中毒反應(yīng)、敗血癥和多器官損害等。第四十四頁，共五十八頁。編輯課件2.慢性膽管炎的病理變化急性期過后，膽管壁潰瘍?yōu)榘毯坌迯?fù)，纖維組織增生，造成膽管瘢痕性環(huán)狀狹窄。狹窄近端膽管更加擴張，管壁增厚，腔內(nèi)充滿色素性結(jié)石。嚴重者擴張的膽管宛如小腸。由于膽管壁缺乏平滑肌纖維，擴張后難以恢復(fù)到正常管徑。肝內(nèi)膽管的改變也呈類似變化。長期梗阻性黃疸，腸道內(nèi)缺乏膽鹽，影響脂溶性維生素K等吸收，同時常有肝臟功能受損，凝血酶原合成減少，常有凝血機制障礙(zhàngài)，有出血傾向。第四十五頁，共五十八頁。編輯課件肝臟(gānzàng)的病理變化急性膽管炎時，膽管內(nèi)膿性膽汁常處于相當高的壓力下，易逆流于肝內(nèi)毛細膽管，大量細菌及內(nèi)毒素滯留于肝內(nèi)，部分進入血流，造成肝臟感染，通常彌漫性增大、充血(chōngxuè)水腫，伴有不同程度的肝壞死，此種壞死可從小葉中心變性到多發(fā)性肉眼可見的肝膿腫（即所謂膽源性肝膿腫）。肝嚴重受損者，可出現(xiàn)肝功能衰竭。慢性病例由于膽管結(jié)石引起的反復(fù)感染，以致膽管炎性狹窄、近端擴張、結(jié)石形成、肝臟瘀膽、灶性壞死、纖維組織增生，最終出現(xiàn)膽汁性肝硬化、乃至門脈高壓癥，甚至發(fā)生消化道出血、肝昏迷等。如病變累及一側(cè)肝臟，則病側(cè)萎縮，對側(cè)代償增生，肝臟呈不對稱性腫大。第四十六頁，共五十八頁。編輯課件膽囊切除后應(yīng)該(yīnggāi)注意什么問題？注意飲食是關(guān)鍵，盡量要以清淡的飲食為住，不要吃辛辣刺激生冷過于油膩的食物。膽囊的作用主要是儲藏和濃縮由肝臟分泌出來的膽汁。當人體進食后膽囊里的膽汁就會通(huìtōng)能過總膽管流到腸腔幫助食物消化。膽囊切除手術(shù)后，它的功能由總膽管代替。手術(shù)后，進食初期應(yīng)避免攝入高脂肪的食物和油煎炸的難消化的食物。從湯開始到粥然后過渡到正常飲食，飲食的要求為從少到多，逐漸適應(yīng)，進食后應(yīng)無任何不適。手術(shù)切除膽囊是治療膽囊結(jié)石的有效療法。膽囊是人體內(nèi)具有一定作用但并非必不可少的臟器。手術(shù)切除膽囊后，患者經(jīng)過一段時間的調(diào)整恢復(fù)，可以獲得自身的調(diào)節(jié)代償，即通過膽管的代償性擴張，有效地維持機體的正常生理功能第四十七頁，共五十八頁。編輯課件由于膽囊切除后代償功能的調(diào)節(jié)需要一定的時間，此時人體的消化功能畢竟要相對減弱，因此，膽囊切除手術(shù)后的病員，在家庭護理上要注意以下幾個問題：1、術(shù)后兩周(liǎnɡzhōu)內(nèi)宜進食高碳水化合物、低脂肪的流質(zhì)飲食，如濃米湯、藕粉、豆?jié){、軟面片、蓮子紅棗粥等，以利人體的消化吸收。2、恢復(fù)正常飲食，宜保持低脂肪、低膽固醇、高蛋白質(zhì)的膳食結(jié)構(gòu)，忌食腦、肝、腎、魚及油炸食物，更應(yīng)忌食肥肉、忌飲酒、以免影響肝臟功能，或造成膽管結(jié)石。第四十八頁，共五十八頁。編輯課件3、注意心理衛(wèi)生，經(jīng)常保持情緒穩(wěn)定，樂觀豁達，避免發(fā)怒、焦慮(jiāolǜ)、憂郁等不良情緒的產(chǎn)生，以防止中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)的調(diào)節(jié)機能發(fā)生紊亂，影響膽管代償功能的恢復(fù)4、適當參加體育鍛煉和輕體力勞動，忌長時間坐臥、活動過少，以利肌體功能的恢復(fù)。5、在醫(yī)生指導(dǎo)下，服用消炎利膽的藥物，如西藥消炎利膽片，中藥大柴胡湯合金鈴子散加減等，并根據(jù)不同情況，補充維生素B、C、K等，對保護肝臟、防止出血有重要意義第四十九頁，共五十八頁。編輯課件膽囊炎的預(yù)防(yùfáng)1.消滅腸蛔蟲膽石病的發(fā)生與膽道蛔蟲有密切的關(guān)系。膽道蛔蟲病不但給病人帶來很大的痛苦(tòngkǔ)，并可發(fā)生膽石病，膽石的核心70%-80%是蛔蟲殘骸。膽道蛔蟲來自腸蛔蟲，因此對膽道蛔蟲病的病人，治療要徹底，間斷服用利膽排蟲藥物，消滅腸蛔蟲，以預(yù)防結(jié)石的形成。第五十頁，共五十八頁。編輯課件2.飲食(yǐnshí)要有節(jié)制一要定時進餐，使脾胃升降協(xié)調(diào)，消化功能正常。二要定量飲食，每餐不宜過飽，以達原量七八成為宜。三要節(jié)制偏嗜，過食肥甘會加重濕熱之邪，偏嗜辛辣，則助熱傷津。四要節(jié)制食用干硬、油炸的食物，避免損傷血絡(luò)，宜食稀軟的食物。五要食清淡(qīngdàn)易消化，并富含有營養(yǎng)的食物。第五十一頁，共五十八頁。編輯課件3.禁止(jìnzhǐ)酗酒因酒朱濕勢，飲酒可使?jié)駸?shīrè)內(nèi)生，加之結(jié)石阻于肝膽，氣機疏泄失調(diào)，膽汁不循常道。溢于皮膚，形成黃疸。若暴飲白酒導(dǎo)致重型膽道感染甚至喪命者亦多有之。二是忌食辛辣如生蔥、生蒜、韭菜者，因辛辣能助熱邪，對膽石疾病有礙無益。三是在服用中藥期間，忌食綠豆，以免減弱藥力。第五十二頁，共五十八頁。編輯課件4.講究(jiǎngjiu)個人衛(wèi)生不吃有蛔蟲卵污染的生菜(shēngcài)及其他有污染的食物，養(yǎng)成飯前洗手的習(xí)慣，減少污染的機會，把住病從口入這一關(guān)，腸中雖有蛔蟲，如無新的污染，將自行老死。但是，由于感染者廣泛，無新的感染很不容易，因而積極進行普查普治，做到糞便無害化，是預(yù)防蛔蟲的根本措施。5.盡量避免長期服用口服避孕藥第五十三頁，共五十八頁。編輯課件6.長期(chángqī)飲用咖啡因咖啡能抑制膽囊的吸收功能，增加(zēngjiā)膽汁