醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-ICU血小板減少解讀

關(guān)于ICU病人(bìngrén)血小板減少的認(rèn)識(shí)

第一頁(yè)，共十八頁(yè)。

危重病患者常存在血小板減少和血小板功能障礙，這兩種病理改變(gǎibiàn)均增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和病死率。因此充分認(rèn)識(shí)其發(fā)病機(jī)制，及作出正確處理，對(duì)改善危重病患者的預(yù)后非常有益。

第二頁(yè)，共十八頁(yè)。定義(dìngyì)通常將血小板計(jì)低于100×109

L-1定義為血小板減少癥。危重病患者(huànzhě)血小板計(jì)數(shù)下降首先排除假性血小板減少癥，這種現(xiàn)象常見(jiàn)于血標(biāo)本抗凝不充分和血液中存在EDTA相關(guān)抗體。此時(shí)血小板在采樣管中聚集，導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)下降，外周血涂片可見(jiàn)血小板團(tuán)塊。嚴(yán)重膿毒癥、自身免疫、腫瘤、肝臟疾病容易形成EDTA相關(guān)抗體。

第三頁(yè)，共十八頁(yè)。一、發(fā)病(fābìng)機(jī)制血小板減少癥（thrombocytopenia，TCY）的發(fā)病機(jī)制包括：血小板破壞增加；血小板產(chǎn)生(chǎnshēng)減少；稀釋性血小板減少癥和血小板分布異常。第四頁(yè)，共十八頁(yè)。發(fā)病(fābìng)機(jī)制血小板破壞增加：免疫機(jī)制介導(dǎo)的血小板破壞見(jiàn)于特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP）、藥物誘導(dǎo)的的血小板減少癥（drug-inducedthrombocytopenia，DIT）、病毒感染（如EBV、CMV、HIV、HCV感染）、輸血和移植(yízhí)。非免疫機(jī)制介導(dǎo)的血小板破壞見(jiàn)于膿毒癥、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）、血栓性血小板減少性紫癜/溶血尿毒綜合征（thromboticthrombocytopenicpurpuraandhemolyticuremicsyndrome，TTP/HUS）、心肺轉(zhuǎn)流和巨大血管瘤等。第五頁(yè)，共十八頁(yè)。發(fā)病(fābìng)機(jī)制血小板產(chǎn)生減少由骨髓抑制、骨髓破壞和血小板生成素生成減少導(dǎo)致。常見(jiàn)于病毒感染（如風(fēng)疹、水痘、EBV、HIV、細(xì)小病毒感染、流行性腮腺炎、接種麻疹疫苗），藥物不良反應(yīng)，放化療后，營(yíng)養(yǎng)不良（如維生素B12、葉酸(yèsuān)、鐵缺乏），肝臟疾病和造血系統(tǒng)疾病。第六頁(yè)，共十八頁(yè)。發(fā)病(fābìng)機(jī)制稀釋及分布異常：患者大量失血后大量補(bǔ)液可導(dǎo)致稀釋性血小板減少癥，輸注血小板可以糾正。脾大或門(mén)脈高壓可導(dǎo)致血小板在脾臟或循環(huán)系統(tǒng)以外滯留，血小板分布異常，循環(huán)中的血小板減少。門(mén)脈高壓血小板減少癥的發(fā)生機(jī)制還包括肝臟血小板生成素減少、骨髓抑制(yìzhì)和血小板免疫破壞。第七頁(yè)，共十八頁(yè)。二、與血小板減少(jiǎnshǎo)癥相關(guān)的危重病與血小板減少(jiǎnshǎo)癥相關(guān)的危重病主要有膿毒癥、彌散性血管內(nèi)凝血、大量失血、藥物誘導(dǎo)的血小板減少(jiǎnshǎo)癥、免疫性血小板減少(jiǎnshǎo)癥和血栓性微血管病。前四種病理情況占據(jù)了危重病血小板減少(jiǎnshǎo)癥病因的90%以上。

第八頁(yè)，共十八頁(yè)。

1、膿毒癥

膿毒癥表現(xiàn)為體內(nèi)失控的炎癥反應(yīng)，炎癥激活凝血系統(tǒng)，凝血酶急劇增加，強(qiáng)有力的激活血小板。血小板在內(nèi)皮細(xì)胞表面不斷激活、消耗和破壞，致使血小板數(shù)目下降。高水平的巨噬細(xì)胞集落刺激因子促進(jìn)(cùjìn)單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞不斷吞噬骨髓中的巨核細(xì)胞和其他造血細(xì)胞，導(dǎo)致血小板生成減少。此外，血小板在膿毒癥患者脾臟和內(nèi)皮細(xì)胞表面滯留也是膿毒癥血小板減少的機(jī)制之一。膿毒癥患者血小板減少時(shí)，應(yīng)采取綜合治療措施，包括控制感染、液體復(fù)蘇、血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素、血糖控制等措施的“集束化”治療，必要時(shí)輸注血小板。

第九頁(yè)，共十八頁(yè)。2、彌散(mísàn)性血管內(nèi)凝血膿毒癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、腫瘤和病理產(chǎn)科均可導(dǎo)致DIC。這些(zhèxiē)病理因素促使大量促凝物質(zhì)（主要為組織因子）暴露在循環(huán)中，導(dǎo)致凝血酶大量生成，促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，血管內(nèi)纖維素廣泛沉積，血小板、纖維蛋白原、凝血酶原、Ⅴ因子、Ⅷ因子大量消耗，導(dǎo)致血栓和出血。DIC導(dǎo)致的血小板減少，其治療關(guān)鍵在于糾正DIC的病因，必要時(shí)輸注血制品。第十頁(yè)，共十八頁(yè)。3、血栓性微血管病血栓性微血管病包括TTP(血栓性血小板減少性紫癜)、HUS（溶血尿毒綜合征）、HELLP綜合征等一系列疾病，其主要(zhǔyào)特征為微血管病性溶血性貧血、血小板減少和微血管內(nèi)血栓形成。TTP/HUS經(jīng)典的五聯(lián)癥為血小板減少、微血管病性溶血、神經(jīng)精神癥狀、腎損害和發(fā)熱。血漿置換是TTP/HUS的主要(zhǔyào)治療措施。TTP/HUS禁止輸注血小板，輸注血小板會(huì)加劇微血栓形成。HELLP綜合征表現(xiàn)為孕期發(fā)生溶血、肝酶升高和血小板減少。HELLP綜合征導(dǎo)致的血小板減少癥應(yīng)適時(shí)終止妊娠，應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素；激素治療無(wú)效時(shí)可予血漿置換，必要時(shí)輸注血小板。第十一頁(yè)，共十八頁(yè)。4、藥物(yàowù)誘導(dǎo)的血小板減少藥物誘導(dǎo)的血小板減少(jiǎnshǎo)癥（DIT）分免疫介導(dǎo)和非免疫介導(dǎo)兩類(lèi)。免疫介導(dǎo)的DIT多出現(xiàn)于用藥2周左右，相關(guān)藥物有肝素、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、抗微生物藥（β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氟喹諾酮、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑、利福平）、抗癲癇藥（丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉）、利尿劑（呋塞米、氫氯噻嗪）、組胺H2受體拮抗劑（西咪替丁、雷尼替丁）、非甾體消炎藥（阿司匹林、雙氯芬酸、布洛芬）、胺碘酮、地西泮、嗎啡和金制劑。

第十二頁(yè)，共十八頁(yè)。藥物(yàowù)誘導(dǎo)的血小板減少乙醇、抗腫瘤藥和抗病毒藥物可以抑制(yìzhì)骨髓，影響巨核細(xì)胞發(fā)育，導(dǎo)致血小板生成減少。這種非免疫機(jī)制介導(dǎo)的DIT多起病緩慢，一般需要幾周的時(shí)間。懷疑DIT時(shí)應(yīng)停用所有可疑藥物，出血一般在停藥1～2d后停止，必要時(shí)輸注血小板。第十三頁(yè)，共十八頁(yè)。三、血小板功能障礙

ICU患者血小板功能障礙主要見(jiàn)于藥物作用及尿毒癥和心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后。非甾體抗炎藥、GPⅡb/Ⅲa拮抗劑、雙嘧達(dá)莫、西洛他唑、β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素、硝酸酯類(lèi)藥物增、局麻藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、β腎上腺素受體阻斷藥、鈣通道阻滯劑均可以通過(guò)不同的機(jī)制導(dǎo)致(dǎozhì)血小板功能障礙。考慮出現(xiàn)藥物誘導(dǎo)的血小板功能障礙時(shí)，停藥或換用其他藥物，如有嚴(yán)重出血應(yīng)當(dāng)輸注血小板。

第十四頁(yè)，共十八頁(yè)。四、血小板輸注是否輸注血小板應(yīng)考慮多方面因素，如血小板下降的原因、血小板下降程度、血小板功能、臨床有無(wú)出血傾向以及患者將要接受的治療措施。血小板計(jì)數(shù)在10×109

L-1以上通常不出現(xiàn)嚴(yán)重出血，但是發(fā)熱、感染、創(chuàng)傷、低體溫、貧血、高血壓、凝血功能異常均為出血的危險(xiǎn)因素，存在以上危險(xiǎn)因素時(shí)血小板計(jì)數(shù)不應(yīng)低于15×109～20×109

L-1。血小板計(jì)數(shù)在50×109

L-1以上且血小板功能正常，通常不出現(xiàn)活動(dòng)性出血，機(jī)體可耐受一般(yībān)手術(shù)和有創(chuàng)操作。進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)需要保持血小板計(jì)數(shù)在70×109～100×109

L-1，以防止致命的的顱內(nèi)出血。血小板功能障礙且有微血管滲血時(shí)，血小板計(jì)數(shù)正常也應(yīng)輸注血小板，以避免大出血。腫瘤患者推薦輸注單供體血小板，血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者建議輸注去白細(xì)胞血小板。嚴(yán)重免疫抑制（如放化療后）患者可能會(huì)發(fā)生輸血相關(guān)性移植物抗宿主病，血小板輸注前應(yīng)接受放射線照射。

第十五頁(yè)，共十八頁(yè)。五、結(jié)語(yǔ)(jiéyǔ)

血小板在生理性止血過(guò)程中發(fā)揮著重要作用(zuòyòng)，其數(shù)量和質(zhì)量的異常將影響危重病患者的預(yù)后。臨床中發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量和功能異常時(shí)，需要對(duì)其作出合理的解釋?zhuān)瑫r(shí)采取不同的處理。血小板數(shù)量和功能的嚴(yán)重異常將導(dǎo)致致命的出血，此時(shí)需緊急輸注血小板，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

第十六頁(yè)，共十八頁(yè)。第十七頁(yè)，共十八頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)關(guān)于ICU病人血小板減少的認(rèn)識(shí)。此時(shí)血小板