骨質(zhì)疏松性骨折的特點和臨床治療課件

NIH定義:“骨質(zhì)疏松是骨強度降低，骨折風(fēng)險增加的骨骼系統(tǒng)疾病”O(jiān)steoporosisprevention,diagnosis,andtherapy.JAMA.2001;285:785-795.正常骨組織骨質(zhì)疏松骨組織骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松發(fā)病機理正常的骨改建過程骨質(zhì)疏松發(fā)病機理骨質(zhì)疏松的診斷臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標是:發(fā)生了脆性骨折及/或骨密度低下日前尚缺乏直接測定骨強度的臨床手段，因此，DXA測量值是日前國際學(xué)術(shù)界公認的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標準。脆性骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日?；顒佣l(fā)生的骨折為脆性骨折。非外傷或輕微外傷就發(fā)生的骨折，這是骨強度下降的明確體現(xiàn)，發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。發(fā)生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎，髓部，撓、尺骨遠端和肱骨近端。其他部位亦可發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松癥皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)特點骨皮質(zhì)變薄,髓腔增大皮質(zhì)骨表面空隙率增加皮質(zhì)骨骨密度降低結(jié)果抗剪切應(yīng)力下降抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力下降骨質(zhì)疏松癥骨小梁結(jié)構(gòu)特點陳舊骨清除>新生骨形成骨膜下小梁骨骨吸收活躍骨吸收陷窩平均深40-60um(小梁厚度1/3)小梁變薄，穿孔，斷裂，缺損，數(shù)量下降小梁間連接結(jié)構(gòu)破壞微骨折修復(fù)能力下降（斷裂、缺損）骨質(zhì)疏松性骨折的病因骨質(zhì)量↓及超過生理載荷的應(yīng)力負荷量的丟失質(zhì)的退化皮質(zhì)變薄微結(jié)構(gòu)破壞骨剛度↓彈性↓骨骨的物理性↓脆性骨折軀體重力（脊椎）

外傷、暴力（四肢）視力↓聽力↓神經(jīng)系統(tǒng)功能↓運動系統(tǒng)功能↓老年人跌倒機率明顯↑歐洲統(tǒng)計資料：1次/年30%，2次/年15%骨質(zhì)疏松性骨折的病因

輕微創(chuàng)傷骨折占老年人骨折的比例（美國統(tǒng)計資料）肱骨近端——75%撓骨遠端——50%髖部——80%脛骨及踝部——60%骨質(zhì)疏松骨折后再次骨折風(fēng)險高

既往有單次椎骨骨折的患者再次骨折的風(fēng)險增加5倍既往有2次以上骨折的患者再次骨折的風(fēng)險增加12倍既往有2次以上骨折合并骨量減低的患者再次骨折的風(fēng)險增加75倍

AnnInternMed.1991Jun1;114(11):919-23.

骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果也是最嚴重的結(jié)果老年髖部骨折20％一年內(nèi)死亡

25％恢復(fù)到傷前生活質(zhì)量

55％殘留不同程度的功能障礙死亡主要原因：呼吸道感染、褥瘡、血栓、腎衰、癡呆、慢性衰竭等外科手術(shù)只能讓少數(shù)人能完全恢復(fù)至骨折前水平骨質(zhì)疏松性骨折的危害骨質(zhì)疏松性骨折治療的難點患者高齡，全身狀況衰退，并存癥多免疫功能低下，并發(fā)癥發(fā)生率較高機體代償功能差，體能及肢體功能康復(fù)緩慢骨質(zhì)量差，粉碎骨折多見，固定困難骨折愈合時間長，負重時間延晚再骨折發(fā)生率高徐莘香,王繼萍,白巖.骨質(zhì)疏松并發(fā)骨折的治療新概念.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2005;7:1101.骨質(zhì)疏松骨折存在惡性循環(huán)

嚴重骨質(zhì)疏松可能造成的麻煩

骨折不愈合內(nèi)固定失敗假體松動植骨吸收。。。

骨科醫(yī)生面臨的問題骨質(zhì)疏松性骨折治療原則目的：預(yù)防并發(fā)癥，降低死亡率提高康復(fù)水平，改善生活質(zhì)量原則：全身狀況評估，確定外科指征，選擇最佳治療方案同時重視骨質(zhì)疏松癥的治療，以防再骨折骨質(zhì)疏松性骨折的藥物治療

骨質(zhì)疏松骨折藥物治療目的防止全身骨量進一步丟失防止發(fā)生再次骨折促進或至少不影響骨折愈合防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收的

促進骨形成作用于骨礦化其它藥物（多用）

的藥物（少用）的藥物（常用）

藥物

雙膦酸鹽

氟制劑

鈣

維生素K

降鈣素

PTH

維生素D

鍶鹽

雌激素

SERMS

鈣劑鈣劑預(yù)防作用：對骨量峰值的取得有意義治療意義:對維持與老齡化有關(guān)的皮質(zhì)骨骨量有一定作用對減少絕經(jīng)后松質(zhì)骨骨量丟失的作用不如雌激素、二膦酸鹽，但優(yōu)于不補鈣者

2003年WHO骨質(zhì)疏松藍皮書鈣是預(yù)防骨質(zhì)疏松的基本措施，

不應(yīng)單獨作為骨質(zhì)疏松治療藥物，作為基本的輔助藥物WHOTechnicalReportSeries921雙磷酸鹽二膦酸鹽作用機理：與羥磷灰石有高度親和性，抑制破骨細胞活性的作用通過成骨細胞間接起抑制骨吸收的效應(yīng)二膦酸鹽療效和安全性：可明顯升高骨密度降低骨折發(fā)生率預(yù)防椎體骨折預(yù)防非椎體骨折緩解骨質(zhì)疏松性疼痛PTH人基因重組產(chǎn)品，即rhPTH（1-34）（特立帕肽）與天然分泌的人PTH（84個氨基酸）N端氨基酸序列相同生物活性與人PTH（1-34）完全一致是促骨形成制劑可用于治療絕經(jīng)后婦女和男性骨質(zhì)疏松每天一次皮下注射teriparatide20ug重組人甲狀旁腺素與骨質(zhì)疏松適用于甲狀旁腺疾病引起的骨病適用于嚴重的骨質(zhì)疏松小劑量、短期應(yīng)用促進骨形成大劑量、長期應(yīng)用提高骨丟失國內(nèi)尚未上市，臨床使用經(jīng)驗有限28鍶鹽雷奈酸鍶StrontiumRanelate:法國制藥公司Servier研制的新一類抗骨質(zhì)疏松的藥物，于2004年底在歐洲上市。08年雷奈酸鍶干混懸劑（歐思美）在中國上市。被眾多國際指南推薦作為治療骨質(zhì)疏松的一線用藥。第一個也是目前唯一具有雙重作用機制的藥物，抑制骨吸收的同時促進骨形成，可以保證骨代謝的最佳平衡。具在安全耐受性好，服用方便的特點。維生素D（VD）可由維生素D原經(jīng)紫外線270~300nm激活形成。動物皮下7-脫氫膽固醇，經(jīng)紫外線激活分別轉(zhuǎn)化為維生素D3酵母細胞中的麥角固醇，經(jīng)紫外線激活分別轉(zhuǎn)化為維生素D2通過陽光照射，身體就會產(chǎn)生維生素D，這部分維生素D占身體維生素D供給的90%皮膚隨著年齡的老化，制造維生素D的能力越來越低老年人（>70歲）,皮膚中7-脫氫膽固醇含量降低，在同樣的日照時間下，其皮膚合成的VD數(shù)量僅僅是青年人的25-30%黑色素沉著黑色素可以和皮膚中7-脫氫膽固醇競爭紫外線中的光子使維生素D的合成降低影響VD合成的主要因素戶外停留的時間時間段所處的緯度>35°季節(jié)天空的云量衣著皮膚色素沉著是否使用防曬霜年齡階段體型肥胖人維生素D被隔在體脂中，生物利用度降低1，25（OH)2D3是維生素D代謝產(chǎn)物中對骨和鈣代謝最具有生物學(xué)作用，故稱為D激素1,25(OH)2D3

普通維生素D活性維生素D31,25(OH)2D31α(OH)D3活性維生素D31,25(OH)2D3活性維生素D325羥化酶1α羥化酶25羥化酶1，25（OH)2D3無須肝、腎羥化激活，是活性最高的維生素D3體內(nèi)維生素D3的調(diào)控老年人VD代謝的特點24168030406070120血漿D激素

小時805041220正常青年人老年骨質(zhì)疏松癥患者11010090P<0.05P<0.01P<0.01P<0.05P<0.01LauK.H.WCalcifTissue

Int1999:65:295-306老年患者體內(nèi)1,25(OH)2D3(D激素)合成明顯減少目前市售的維生素D普通維生素D

有，但較少見1α(OH)D3

法能1,25(OH)2D3

羅蓋全蓋三醇1,25(OH)2D3

在骨代謝中的作用及其在骨質(zhì)疏松性骨折中的應(yīng)用鈣、維生素D臨床應(yīng)用的爭論

無法提高骨密度，預(yù)防骨折GrantAM,etal.Lancet.2005;365(9471):1621-8英國RECORD試驗：5292名有骨質(zhì)疏松性骨折史的人群（≥70歲）隨機接受維生素D800IU/d、Ca1000mg/d、Ca＋維生素D或安慰劑，隨訪24-62個月Tilyardetal.NEJM1992;326:357-621,25(OH)2D3預(yù)防新發(fā)椎骨骨折效果顯著622例新西蘭絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者3年前瞻性、多中心、單盲研究1,25(OH)2D3治療組降低69%治療組：活性維生素D對照組：普通維生素D±鈣劑、無治療、安慰劑DeNijs,etal.OsteoporosInt,2004;15:589-602活性維生素D對減少椎體骨折益處更大1,25(OH)2D3降低骨質(zhì)疏松性患者再次骨折發(fā)生率TilyardM.Wetal.NEngJMed,（1992）Feb6326(6):406-8.在有脊椎壓縮性骨折史的絕經(jīng)后婦女進行的一項隨機、對照研究結(jié)果010203040骨折發(fā)生率%31.5%11.0%鈣劑組（n＝219）新發(fā)椎體骨折(P<0.001)新發(fā)外周骨折（P<0.05）53%69%1,25(OH)2D3組（n＝213）5.2%9.9%1,25(OH)2D3改善骨質(zhì)量，提高骨強度JNutrSciVitaminol(Tokyo).2006Feb;52(1):21-71,25(OH)2D3明顯增加二維和三維松質(zhì)骨骨小粱密度，改善骨質(zhì)量二維骨小梁密度三維骨小梁密度對照組

1,25(OH)2D3p<0.05p<0.05(l/mm)(l/mm)對照組1,25(OH)2D3-2-101234股骨頸腰椎骨密度變化率%-1.6%P<0.009P<0.013%2.3%0.9%SSairanenetal.CalcifTissueInt2000:67:122-127.對照組(n=37)1,25(OH)2D3(n=18)1,25(OH)2D3顯著增加腰椎及股骨頸的骨密度，改善骨質(zhì)疏松1,25(OH)2D3在骨質(zhì)疏松性骨折中的應(yīng)用

－增加骨密度，改善骨質(zhì)疏松活性VD對增加肌肉的協(xié)調(diào)性和力量防止跌倒下肢肌力隨年齡增長而降低(歲)4.54.03.52.51.50.53.02.01.0020-2930-3940-4950-5960-6970-79>8090肌肉力量低于此值，則不足于步行者穿越馬路肌肉質(zhì)量=單位肌肉量的強度WalstonJ.etal.MedClinNorthAm1999;83:1173-1194男性女性跌倒的流行病學(xué)調(diào)查老年人容易跌倒,≥65歲和≥80歲的人群,每年發(fā)生跌倒的幾率分別為30%和40%～50%20%的老年跌倒者需要接受醫(yī)療服務(wù),10%會導(dǎo)致骨折，是非椎體骨折的重要危險因素跌倒常是90%以上的髖部骨折的直接誘因GallagherJC.TheJournalofSteroidBiochemistry&MolecularBiology2004,89-90:497-501國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊2005年9月第25卷第5期:292-295活性維生素D可提高肌肉質(zhì)量--增加能量供給和改善結(jié)構(gòu)的完整性結(jié)構(gòu)性肌纖維能量供應(yīng)物質(zhì)能量供應(yīng)物質(zhì)4.64.23.83.4P<0.01IIIC(mmol/kg)ATP201816P<0.01IIIC14(mmol/kg)磷酸肌酐IIIC1.52.53.54.55.5FTa纖維103

xFiberarea(mm2)I=骨質(zhì)疏松患者治療前水平II=骨質(zhì)疏松患者治療后水平C =年齡配對的非骨質(zhì)疏松對照者SorensenO.H.etal.ClinicalScience1979;56:157-161.

Aging(Milano).2000Dec;12(6):455-6014.60%11.30%0%5%10%15%20%左腿右腿平均等長膝伸肌力增高率P＝0.03P=0.026個月活性維生素D治療后年齡>70歲實驗組：n=1025(OH)D3<20nmol/L對照組：n=1325(OH)D3>30nmol/L

1,25(OH)2D3增強老年骨質(zhì)疏松患者肌力1,25(OH)2D3減少老年骨質(zhì)疏松患者跌倒傾向1,25(OH)2D3有效協(xié)調(diào)神經(jīng)肌肉功能，降低跌倒傾向GallagherJCetal.JClinEndocrinolMetab2001Aug;86(8):3618-28010203040506070跌倒發(fā)生率（次/年）安慰劑1,25(OH)2D3

?27％43％38％薈萃分析：

活性維生素D減少骨折和跌倒風(fēng)險的效果卓越O‘DonnellS,etal.JBoneMinerMetab.2008;26(6):531-42減少非錐體骨折風(fēng)險比較減少跌倒風(fēng)險比較1,25(OH)2D3對骨折愈合的影響1,25(OH)2D3有益于促進骨質(zhì)疏松骨折愈合

1,25D324D324,25D325D3結(jié)合率％維生素D與骨痂受體結(jié)合的相對競爭指數(shù)其他維生素D1,25(OH)2D3

骨痂骨折后早期1,25(OH)2D3在能濃聚于病變部位，與并骨痂上受體的結(jié)合具有高度特異性，調(diào)節(jié)骨和軟骨形成的細胞行為JingushiSetal.Enducriology1998;139(4):1467-73.Kmo.A.et

al.Biochem

Biophys

Res

Commun1998:27:244(3):724-7.8倍141210864201,25(OH)2D3的股骨/血漿濃度比對照組骨折組1,25(OH)2D3有益于促進骨質(zhì)疏松骨折愈合－FuLJ,DaiKR,etal.Bone.2009,44:893-898.動物實驗證實，1,25(OH)2D3顯著增加去卵巢雌性骨折小鼠骨密度，促進骨折愈合。（P<0.001）1,25(OH)2D31,25(OH)2D3對骨質(zhì)疏松骨折的作用增加肌力、提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，防止跌倒促進骨形成與骨礦化防止骨折再次發(fā)生不影響骨重建，有利于促進骨折愈合謝謝！小結(jié)骨質(zhì)疏松性骨折是由多因素綜合作用所致1,25(OH)2D3刺激腸道對鈣的吸收，促進骨礦化1,25(OH)2D3刺激骨形成，增加骨基質(zhì)蛋白的形成1,25(OH)2D3增加肌肉的協(xié)調(diào)性和力量防止跌倒1,25(OH)2D3直接抑制PTH的分泌SimpsonRG.JbiolChem.1985:260-8282.1，25（OH)2D3作用機理促進腸鈣吸收促進骨礦化刺激成骨細胞促進骨基質(zhì)形成調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉鈣代謝神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性增加反饋抑制甲狀旁腺