心力衰竭疾病查房

心力衰竭護(hù)理查房

曾秋鳳護(hù)士長：很高興各位姐妹能聚在一起討論學(xué)習(xí)，我們今天學(xué)習(xí)的內(nèi)容是心力衰竭的護(hù)理查房，希望通過此次查房讓我們進(jìn)一步了解心力衰竭病人的護(hù)理，幫助解決患者目前存在的護(hù)理問題，改進(jìn)護(hù)理實踐中的不足，使病人減輕痛苦，早日康復(fù)?，F(xiàn)在我們請責(zé)任護(hù)士匯報下簡單的病史。

病人評估病例導(dǎo)入患者王金堆、男、68歲以“反復(fù)發(fā)作性氣喘10年余，再發(fā)一天”為主訴入院。入院診斷：1、支氣管哮喘,非危重急性發(fā)作2肺部感染3冠心病,心房顫動,慢性心功能不全,心功能Ⅲ級4高血壓3級(很高危)病例導(dǎo)入入院查體：T:37.3℃P70次/分R:26次/分BP:104/71mmHgHR:80次/分，神志清楚，精神差，皮膚鞏膜無黃染，氣管居中，呼吸急促，雙下肢中度浮腫。雙肺呼吸音粗，雙中下肺可聞及大量干、濕性啰音，心律不齊，腹平軟雙下肢輕度浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。入院后遵醫(yī)囑予一級護(hù)理，病危通知、低鹽低脂糖尿病半流質(zhì)飲食，半臥位休息，心電監(jiān)護(hù)示房顫，律不齊。予“莫西沙星抗感染治療，改善供血、改善心功能、化痰，解痙、平喘、利尿等對癥處理。護(hù)士長：下面我們來了解一下心力衰竭的病因、病理及相關(guān)解剖知識，請責(zé)任護(hù)士說下心力衰竭的定義、病因及誘因。概念心力衰竭（簡稱心衰）是指各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種臨床綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。

（1）心肌損害：如缺血性心肌損害，心肌炎和心肌病，心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最為常見。（2）心臟負(fù)荷過重：a壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。b容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：見于以下兩種情況：①心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；②左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等。病因感染：呼吸道感染最常見；心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等；妊娠與分娩；血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴(yán)重脫水等；其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。誘因問題1：請哪位說說心力衰竭的臨床表現(xiàn)最常見為左心衰竭，特征性表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達(dá)30~40次/分端坐呼吸，面色灰白、發(fā)紺、極度煩躁、大汗淋漓，同時可頻發(fā)咳嗽，咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。查體可見心率和脈率增快，兩肺部滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可問及舒張期奔馬律呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音心臟增大、舒張期奔馬律左心衰竭臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)右心衰竭消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、水腫、腹脹、少尿呼吸困難頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性肝大和壓痛、肝功能損害、黃疸心臟體征：右心室擴(kuò)大

發(fā)紺心功能分四級心功能Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要避免劇烈活動和重體力勞動。心功能Ⅱ級：體力活動輕度受限。要限制活動，增加休息時間。心功戴能Ⅲ級：體力守活動洋明顯域受限托。要嚴(yán)格陵限制綿活動圖，增逃加臥碌床休鹿息時埋間。加夜間雁睡眠嘉給予匆高枕蹄。心功翁能IV級：病人胡不能咸從事遭任何佳體力因活動板，休勝息時加病人段亦有浙上述粉癥狀蜻絕對迎臥床買休息扁。（羊擺什旋么體堅位？?。?分鐘藍(lán)步行銳試驗6分鐘杏步行壓試驗兩是一清項簡姥單易徹行、棟安全家、方滔便的舒試驗霧，用所以評呢定慢夫性心燦力衰海竭病禾人的蒸運動謝耐力畝的方回法。蠻要求牧病人綿在平芒直走赴廊里抄盡可染能快漠的行鄙走，畫測定6m足in的步蘭行距思離，少于15牛0運m，表比明為簡重度密心功爪能不牽全；15嗎0～42傷5農(nóng)m為中御度心稻功能搬不全伯；42橫6～55殺0坡m為輕堵度心炎功能感不全哀。本試灶驗除倆用以猜評價巖心臟嚇的儲伶?zhèn)涔衬芡馓K，常期用以序評價老心衰煉治療諸的療雙效。護(hù)士沃長：赴現(xiàn)在妖說下逆心力誓衰竭伴病人季的一鴉般護(hù)衣理劑怕飲食眠指導(dǎo)飲食州指導(dǎo)觸：進(jìn)氣食高忙蛋白煌、低梢鹽低久脂、宜易消浙化食搖物，燙少量及多餐炭，避殃免過攪飽。貓禁食巖刺激姥性食撐物，膠禁煙酒酒。活動充指導(dǎo)食：逐億步增巖加活枯動量治，避敵免勞閃累，陵以活佛動時覽不出霉現(xiàn)心妨慌、鞭氣促婆為度靠。預(yù)防薪感冒泥，注辰意保閘暖，皂避免謀情緒默激動梅。一般雖治療袖是基雞礎(chǔ)注意恒休息溝、充怖足睡顯眠根據(jù)饅心功拍能狀椒態(tài)進(jìn)付行鍛誰煉（些有氧熄運動秘）調(diào)整茅生活虧方式場，忌淋煙酒清，作判息規(guī)巡壽律控制疊飲食叫（質(zhì)鳴和量減，鹽客和水袋），錯少量議多餐隙、低凈熱量部、低析鈉、肯高蛋筐白、輸高維緒生素托及清叨淡易蜘消化霸的飲振食消除笛緊張迅，保攔持良穩(wěn)好心打態(tài)保持征大便鹽通暢弦等心力碎衰竭百的一授般護(hù)恥理用藥擊護(hù)理①記弟錄24米h出入源液量落，定弱期測鈔量體升重及麥腹圍耀，以滲判斷歸利尿抗劑的福效果景和指陷導(dǎo)補哲液。②利仍尿劑僑容易朽導(dǎo)致藥水電洋解質(zhì)時紊亂岔。③為膨防止青利尿闖引起恩低血哨鉀。④噻砌嗪類保利尿搬劑可濱引起獎高尿估酸血疊癥及編高血滋糖，丸痛風(fēng)桶及糖嶺尿病揉者慎裙用，姨腎功帆能不貞全禁旺用保病鉀類袍利尿芬劑。⑤利奪尿劑攔不應(yīng)低在夜沖間使疊用，觀以免扇影響惡病人餓休息。應(yīng)用廟利尿世劑時猴應(yīng)注托意？用藥驅(qū)護(hù)理血管益緊張盈素轉(zhuǎn)紋換酶厚抑制悶劑常用必藥物捆有卡升托普喘利、保培哚星普利鼠、貝靈那普討利等屯。主要正不良雞反應(yīng)桌為咳咽嗽、充低血纖壓、微頭暈圍、腎純損害布、高限血鉀替及血梢管神盜經(jīng)性蔥水腫堆等。用藥類期間件需監(jiān)請測血熟壓，匹避免廁體位略突然譽改變讓，監(jiān)易測血祖鉀和密腎功補能。用藥蹲護(hù)理預(yù)防胖洋地剃黃中甘毒觀察隙洋地哥黃中刃毒表填現(xiàn)心律役失?？?、胃賢腸道崖反應(yīng)計、神寨經(jīng)系灰統(tǒng)癥虧狀洋地介黃中植毒的土處理①立穩(wěn)即停痛用洋顯地黃②補夕充鉀優(yōu)鹽、存停用毀排鉀隔利尿響劑③糾捎正心棒律失霜常洋地慚黃類膝：禁陪忌癥（肥幼厚性崇心肌永病，被肺源孕性心套肌病鋤）護(hù)士搞長：勤請責(zé)疲任護(hù)耐士說沿說該援病人哨存在內(nèi)哪些杠護(hù)理亮問題娘。護(hù)理曬診斷:1、氣悠體交負(fù)換受修損:與肺循撿環(huán)瘀、血肺部亞感染爸及不能迫有效揭咳嗽氏排痰航有關(guān)2、心輸拋出量鑼減少:與心巡壽功能鹿差及續(xù)心臟嗓負(fù)荷駛增加轉(zhuǎn)有關(guān)3、體液靜過多:與靜娃脈系偵統(tǒng)瘀擁血致糊毛細(xì)箏血管津壓增耕高及拿水、販鈉潴捷留械有關(guān)4、活把動無兆耐力:與心移搏出冤量減忘少、久四肢悶無力度有關(guān)牌；5、有案皮膚吊完整予性受著損的磚可能:與臥鐮床,皮膚貍水腫乞有關(guān)6、營養(yǎng)泳失調(diào):低于遭機體菊需要唇量衫與被納差,胃腸玻道淤論血有藝關(guān)7、知識嫌缺乏:缺乏丸對疾菊病的液基本取知識仍與康狂復(fù)知永識的澇了解護(hù)理溉目標(biāo)病人強呼吸效困難級減輕貪或消誰失，寶血氣愁結(jié)果質(zhì)正常揪。心排開血量姓增加弱。主訴子活動嫌耐力肺逐漸奮增加克，活百動時普心率散、血席壓正豎常，冤無明群顯不貼適。焦慮傻減輕傍，治費療信食心增躲加，軍能配煙合治牛療。無皮旺膚完族整性秋受損（一尾）氣書體交甘換受梨損春與濁肺循撤環(huán)瘀顫血、吳肺部淋感染謀及不馬能有芽效咳撤嗽排五痰有套關(guān)【護(hù)理盲目標(biāo)】病人側(cè)呼吸窗困難隱和缺爺氧改販善或位減輕搞。能做分有效隙咳嗽喝與咳粗痰?！咀o(hù)理農(nóng)措施】1、協(xié)叔助病第人取挖有利含于呼帥吸的赤端坐棵臥位2、根睬據(jù)病途人缺線氧程春度予崇（適舌當(dāng)）饑氧氣今吸入梳，一馳般缺窩氧1-階2L祝/m攀in，中錄度缺揪氧3-塞4L耍/m嶺in，嚴(yán)添重缺黑氧及望肺水滾腫4-瘦6L柳/怒mi幣n.肺水柄腫病許人用20筍%-止30從%酒精含濕化恩氧氣養(yǎng)吸入范。3、為旨病人肌提供礦安靜軋、舒取適的竄環(huán)境閥，保耀持病逮房空渴氣新豬鮮，粘定時秩通風(fēng)掠換氣英。4、向鋒病人/家屬色解釋室預(yù)防竿肺部級感染和方法中：如慰避免駛受涼引、避悠免潮托濕、攪戒煙湖等5、協(xié)摔助病璃人翻病身、也拍背塊，利遍于痰艦液排們出，原保持蹄呼吸叨道通著暢。教會澡病人完正確寬咳嗽掏與排龜痰方侮法：康盡量詠坐直刃，緩壞慢地噸深呼量吸。管屏氣3-葵5s，用卵力地決將痰叮咳出羨來，寶連續(xù)2次短洽而有談力地?fù)?dān)咳嗽（二得）心嶄輸出活量減傭少粘與宅心功要能差奶及心燃臟負(fù)修荷增登加有暑關(guān)【護(hù)理擇目標(biāo)】病人息心輸墓出量年改善攤，如索血壓瞞、心摘率正睜常，紗四肢帝溫暖斥，脈競搏有敢力，哥尿量蠅正常常?！咀o(hù)理字措施】嚴(yán)密威觀察屯病人下心律殘、心炕率、鋤體溫蓄、血抓壓、而脈壓遭差、補心電曾圖改巾變。觀察墳病人剩末梢殃循環(huán)伸、肢斧體溫綱度、糞血氧陶飽和躁度改痰變。按醫(yī)梨囑嚴(yán)梅格控肥制輸繁液量露，其撿速度濾一般劃不超帶過30滴/m竿in，并您限制睡水、其鈉攝偽人。準(zhǔn)確義記錄24拴h出入別水量畫，維傳持水止、電可解質(zhì)外平衡對。觀察燈藥物踢療效惠與毒旅副作偶用，埋如利俘尿藥翼可引坊起水下、電吃解質(zhì)浪平衡付紊亂訪；強心心劑后可引許起洋際地黃偽中毒晃；擴(kuò)鉤血管聯(lián)藥可感引起列血壓然下降休等。(三)體液汽過多默與靜項脈系游統(tǒng)瘀亂血致艷毛細(xì)藏血管留壓增座高及焰水、泳鈉潴位留有海關(guān)【護(hù)理瓣目標(biāo)】水腫炎消退同，出帽入水銹量基障本平碑衡,皮膚堡無破弊損?！咀o(hù)理乘措施】予低引鹽、付高蛋弊白飲棋食，祖少食花多餐承，按喚病情束限制括鈉鹽縫及水姑分?jǐn)z率入，匹鹽攝駁入量海為重濁度水跑舯1g吧/d、中縮慧度水吼腫3g炮/d、輕娃度水魔腫5g吧/d敵.每周孤稱體義重2次。保持搭皮膚藍(lán)清潔娘干燥泉，衣虜著寬播松舒噴適，光床單柿、衣鑄服干菊凈平脆整。幸觀察賞病人漁皮膚義水腫告消退餐情況暴，定逆時更槍換體宣位，唯避免覽水腫間部位畏長時雀間受鮮壓，所防止過皮膚專破損賢和褥護(hù)瘡形秋成。協(xié)助丈病人金做好框生活躲護(hù)理戰(zhàn)，防勾止下脹床時題跌倒績。應(yīng)用憂強心增甙和鞋利尿韻劑期素間，鳥監(jiān)測移水、吐電解猾質(zhì)平高衡情瞧況，惹及時筐補鉀迫。（四搏）活辨動無技耐力邊與潤心輸畝出量壯減少踐，組芽織缺著血、加缺氧幸，四溜肢無伍力細(xì)有關(guān)【護(hù)理峽目標(biāo)】病人只活動童耐力播增加詳，能糧保持港最佳踢活動菌水平錄。掌握煤提高釋活動滅耐力撇的方唉法，根并樂悼意執(zhí)時行活注動計葡劃【護(hù)理孔措施】鼓勵舒病人彩參與而設(shè)計場活動而計劃境，以噴調(diào)節(jié)斤其心跨理狀扒況，惹促進(jìn)隊活動辨的動控機和省興趣倒。臥床趟休息圍，生舒活護(hù)畢理由斃護(hù)士窮協(xié)助球完成建。逐漸矮增加隙活動祝量，軌活動鋸時注賤意監(jiān)肌測病島人心鞠率、扶呼吸捧、面威色、戀發(fā)現(xiàn)票異常壩立即旅停止品活動炮，報清告醫(yī)案生。讓病撒人了宜解活紀(jì)動無紹耐力勵原因鏡及限光制活季動的阿必要員性，脈避免叢使心啟臟負(fù)面荷突星然增壤加的敵因素恢。指導(dǎo)爬臥床升病人說每2h進(jìn)行絮肢體枝活動畝，防雨止靜藍(lán)脈血焰栓形善成，鴨必要舍時協(xié)螺助肢贊體被肆動運蛙動。(五)有皮計膚完拉整性肚受損秧的可牙能:與臥朽床,皮膚跳水腫陵有關(guān)【護(hù)理瘋目標(biāo)】皮膚尾完整群無壓駐瘡【護(hù)理胖措施】保持容床鋪疤平整太，清階潔干僚燥無啦渣屑.保持對皮膚校清潔景干燥,衣服雞質(zhì)地蜓寬松盟柔軟覆；避免俯局部淺長期赴受壓,每1-醉2小時霜翻身欣一次,有條霞件可忌使用頂翻身屑床或材氣墊竿床.防止遞摩擦柏力和首剪切差力損尼傷皮娘膚：1、半董臥位委時，坡應(yīng)在治足底需部放栗一堅債實木塌墊（掠用毛絨巾包環(huán)裹）位，并浙屈髖30度，階膝下救墊軟窯枕，侍防止覺身體引下滑習(xí)而摩匯擦皮喉膚。2、為?；颊呱细鼡Q副床單砍和內(nèi)汗衣時穗一定獨要抬控高患魔者軀矛體避姿免拖屬、拉梳、拽慈等動嶼作。定時頸為患針者按舊摩受宋壓處瘦部位莫：1、用50族%酒精或紅花酒按部摩，刺以改勿善局裁部血槳液循課環(huán)，給促進(jìn)珠靜脈僑回流2、如他皮膚玻受壓擠后出服現(xiàn)反間應(yīng)性項充血匠時則有不應(yīng)忌按摩抄。定期倍觀察承水腫梨部位廁皮膚繼變化,有無憲發(fā)紅,發(fā)現(xiàn)開異常逝情況,應(yīng)積榮極采吊取相也應(yīng)措棚施(六)營養(yǎng)挽失調(diào)嘗低于司機體劫需要矮量抱與胃侵腸道富淤血,納差錄有關(guān)【護(hù)理遠(yuǎn)目標(biāo)】獲得薪充足較營養(yǎng),滿足曠機體滴需要殘量【護(hù)理塞措施】給予通高蛋套白低瘦鹽低武脂易跡消化尾的食辛物,增加樓食物優(yōu)的色槐香味,促進(jìn)畝食欲.經(jīng)口簽營養(yǎng)陰攝入薦不足呼的,遵醫(yī)泥囑予聯(lián)靜脈也營養(yǎng),保持只機體僑需要湊量的問供給.提供但一個名良好頂?shù)倪M(jìn)工餐環(huán)廳境.(七)知識慈缺乏:缺乏萄對疾川病的閣基本火知識蒸與康岸復(fù)知匙識的事了解【護(hù)理般目標(biāo)】病人扁及其點照顧脅者了逢解疾悠病的甘相關(guān)到知識【護(hù)理希措施】選擇糧合適禾宣教策方式難