促宮頸成熟縮宮素應用及胎心監(jiān)護

促宮頸成熟縮宮素應用及胎心監(jiān)護第一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五胎心監(jiān)護觀察內容可以通過監(jiān)護連續(xù)觀察胎心及其與胎動和宮縮間的關系，評估胎兒宮內安危情況。了解胎兒儲備能力，觀察和記錄胎心率的動態(tài)變化評估胎兒宮內安危情況一般于妊娠32周以后做胎心監(jiān)護第二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五（BaselineFHR）1、定義:在無胎動和宮縮影響時，10分鐘以上胎心率平均值。2、分類：

正常（normocardia）：110-160bpm過速（Tachycardia）：>160bpm過緩（Bradycardia）：<110bpm1胎心基線率第三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五足月胎兒平均胎心基線率140bpm健康胎兒在140bpm上下20bpm波動早期妊娠：可能比140bpm高妊娠20W：155bpm妊娠30W：144bpm妊娠中期后，隨副交感神經成熟，胎心逐漸下降胎心率第四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五3、基線率變異性（BaselineFHRVariability）：

定義：1分鐘or更找時間基線率的起伏數。起伏形狀似“正弦波”，但幅度和頻率不規(guī)則。此正弦波與規(guī)則幅度和頻率的正弦波不同。

原因：胎兒交感與付交感神經相互拮抗，控制心率每次心跳（frombeattobeat）間時間不等，即瞬間胎心率有變化所以記錄曲線是不規(guī)則的（Irregularity）

（若每次心跳間時間相同，則呈現光滑曲線）

分類：短變異長變異第五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五（1）短變異（ShortTermVariability,STV;beattoleatVariability）

各心搏間隔時間的微小差別，僅數毫秒，把它換算成胎心率（60/t）時的差別，即STV第六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五短期變異圖形圖示短期變異，通過胎兒頭皮電極得以測量(t為兩次相鄰R波間的時間間隔)第七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五（2）長變異（LongTermVariability，LTV）

胎心率基線上肉眼可見的上下擺動的波波=振幅+周期數

振幅（amplitude）：上下擺動之波的高度（bpm）周期數（Cyclesperminute）：1分鐘內肉眼可見的波動數（cpm）第八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五長期變異圖像圖示胎心率長期變異，表現為胎心率在125次/分至135次/分間變化第九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五振幅分類（EdwardHon標準）：無變異性0-2bpm（基線變異性消失）極小變異3-5bpm（基線變異性減少）一般變異6-10bpm（正常）中等變異11-25bpm（正常）顯著變異>25bpm（基線變異性增加）周期分類（Hammacher標準）：不活躍<2cpm

中等2-6cpm

正?！?cpm第十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五平均變異胎心率變異圖像A，B顯示變異低減（小于5次/分）C，D為正常范圍E為變異明顯增加中等變異明顯變異無變異微小變異第十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五4、基線變異性（細變異性）減少或消失臨床意義：主要是缺氧——中樞神經損害（也有心肌缺氧致）

其它：早產（<32W)

鎮(zhèn)靜、麻藥、MgSO4、副交感神經阻斷劑第十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五5、細變異性增加的臨床意義：

臍帶受壓：

臍靜脈受壓回心血下降FHR

代償性上升臍動脈受壓壓力上升壓力感受器刺激迷走神經反射FHR下降

（是胎兒宮內缺氧的早期記錄）第十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五6、怎么通過細變異診斷胎兒宮內窘迫？胎兒睡眠周期：標準1h以上應注意（既無胎動，變異<5bpm）

胎盤功能下降：細變異減少，宮縮時FHR減速。（先胎動及加速下降——細變異減少。反之，認為細變異減少，而胎動可，加速亦可，則是錯誤。）細變異減少到消失時間不一：胎兒條件，缺氧原因不一。普遍：細變異消失24-48h無治療——死亡（結合臨床、胎監(jiān)各種曲線綜合判斷）第十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五綜合評判胎兒情況（Fischer法）

（基線率、基線變異、周期性改變）項目012基線率<100、>180100-120160-180120-160LTV振幅<55-10or3010-30周期<22-6>6加速無周期性非周期性減速LD、or重度VD輕度VD無判斷標準8-10分——胎兒良好5-7分——可≤4——胎兒缺氧第十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五7、FHR過速的臨床意義：（1）孕期FHR過速：大多無重要意義

未成熟兒：迷走N差腹部觸診：一般持時短母體發(fā)熱母體使用阿托品類藥物母體貧血第十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五（2）分娩期FHR過速：窘迫信號，需重視！

窘迫阿托品感染貧血（急性、早剝等）仰臥位低血壓第十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五（3）怎么通過FHR過速診斷胎兒宮內窘迫？

分娩過程：FHR進行性上升

FHR過速伴細變異減少、晚減、變異減速（即使輕度）之一時，應考慮重度宮內窘迫

FHR過速持續(xù)>180bpm第十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五胎心過速第十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五8、FHR過緩的臨床意義：（1）孕期FHR過緩：偶見 110-120bpm——一般無不良后果 <100bpm——考慮先心?。?）分娩期FHR過緩

（尤其在二產程，輕度下降不伴減速、變異，一般無危險）窘迫麻醉及藥物母體低溫先心?。?）診斷胎兒宮內窘迫：

<110bpm，逐漸下降<110bpm，變異減少，晚減，變異減退<100bpm，持續(xù)3-5分鐘以上第二十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五心動過緩第二十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五

亦稱FHR一過性變化判斷胎兒安危的重要指標定義：宮縮、胎動、刺激等出現

FHR加快或減慢的變化。

（相對“細變異”要“粗”）2FHR的周期性變化（粗變異）第二十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五加速（Acceleration)：

周期性加速（Periodicacceleration）非周期性加速（Nor-periodicacceleration)減速（Deceleration）：

早期減速（Earlydeceleration,ED)

晚期減速（Latedeceleration,LD)

變異減速（Variabledeceleration,VD)粗變異分類規(guī)則第二十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五1、加速：

FHR基線增加15bpm，持續(xù)15秒以上，<2分鐘

延長加速：加速時間持續(xù)≥2分鐘，<10分鐘心動過速：加速時間持續(xù)≥10分鐘

周期性加速：伴隨宮縮而發(fā)生的加速非周期性加速：伴隨胎動、內診or腹部觸診等刺激而發(fā)生的加速

第二十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五早期減速良性、無害，臨產后宮口4-7cm時出現。變異減速V、U、W晚期減速子宮胎盤灌注不足反復出現表示胎兒窘迫單個出現，加速良好，預后較好2、減速：主要指伴隨宮縮而出現的短暫性FHR減慢第二十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五

（1）早期減速

定義：

宮縮開始胎心即變慢，FHR曲線下降與宮縮曲線上升同時發(fā)生，FHR曲線的最低點與宮縮曲線頂點相一致，若最低點落后于頂點，其時間差大多小于15秒。第二十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五原因：

胎兒頭部受壓（宮縮、宮頸、骨盆）顱內壓暫時上升腦血流量下降局部缺氧迷走N刺激FHR下降臨床意義：

僅見于頭先露，且已破水常出現在宮口開大4-6cm左右一般對胎兒無害若漸加重，下降幅度>50-80bpm或頻發(fā)于產程早期——考慮窘迫第二十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五（2）晚期減速：定義：

FHR減慢發(fā)生在宮縮末期（晚），宮縮又要開始時減慢之FHR可能尚未恢復（晚），延滯時間與恢復時間大多>30秒。原因：

（胎盤功能不正常）宮縮強、低血壓、早剝子宮血流驟減缺氧迷走N刺激FHR下降（胎盤功能不正常）妊高征、過期、IUGR、嚴重心血管病胎兒慢性缺氧心肌缺氧FHR下降第二十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五晚期減速圖形>30秒第二十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五

臨床意義：

原因是缺氧致迷走N亢進和/或對心肌的抑制所致

多出現伴胎盤功能不良

判斷：結合宮縮強弱、產程進展

宮縮正常+LD頻發(fā)+產程早期——嚴重宮縮正常+LD頻發(fā)+基線過緩——嚴重宮縮正常+LD頻發(fā)+變異消失——嚴重宮縮正常+LD偶發(fā)+宮口開——無大害第三十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五（3）變異減速：定義：FHR減速的時間與宮縮無一定關系，減速曲線呈鋸齒狀，可減速至50-60bpm特點：減速程度、時間、幅度不等減速前后常伴一過性FHR加速——Overshoot波形

FHR曲線常為“U”型，每次圖形可不同原因主要是臍帶受壓引起臨床意義：分娩中有50%出現、多為短暫、可矯治，無意義

發(fā)生率>宮縮頻率30%有意義

發(fā)生率>75%——窘迫第三十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五變異減速圖形第三十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五（4）延長減速：定義：FHR減慢至少15bpm，持時2分鐘，但不超過10分鐘。若持續(xù)>10分鐘心動過緩原因：嚴重變異減速、晚減發(fā)展臍帶脫垂強直性宮縮

仰臥位綜合征藥物（麻、MgSO4等）胎頭下降過速、陰道檢查等臨床意義：嚴重變異減速、晚減發(fā)展嚴重一過性良好時間久臍帶因素多見立即終止第三十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五延長減速圖形子宮過度刺激造成的延長減速，在子宮高張緩解后，胎心率恢復。第三十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五（5）其它曲線正弦型：

波形連續(xù)、反復出現圓滑一致、短變異消失振幅小者5-15bpm

振幅大者30-50bpm

同期變異比較一致（3-5cpm）持時10分鐘以上

（中樞N控制紊亂）第三十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五3胎心率曲線分析判斷NSTOCTCST第三十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五

1、NST

無宮縮、無其它外界刺激下，對胎兒進行胎心率觀察記錄，稱無刺激試驗（NonStressTest)

目的：觀察有無伴隨胎動之胎心率加速，亦稱胎心率加速試驗第三十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五（1）NST適應癥高危妊娠：妊高征、過期、高齡、糖尿病等自覺胎動少妊娠圖orE3化驗異常時間：多為32W后門診or病房可作為常規(guī)第三十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五（2）NST曲線判斷順序基線高低（110-160bpm）有無粗變異細變異振幅、周期（6-14bpm、3cpm）胎動加速次數（20min）（15bpm持15秒）第三十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五（3）NST分型反應型（Reactivepattern）無反應型（Non-reactivepattern）混合型（Combinedpattern）正弦型（Sinusoidalpattern）不滿意型（Unsatisfactorypattern）第四十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五（4）反應型NST

胎心率基線：110-160次每分鐘變異（振幅）：6-25次每分鐘（中等變異）減速：無減速或者偶發(fā)變異減速持續(xù)短于30秒加速（足月胎兒）：20分鐘內大于等于2次加速超過15次每分鐘，持續(xù)15秒

第四十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五（5）無反應型NST胎心率基線：胎心過緩小于100次每分鐘；胎心過速大于160次每分鐘大于30分鐘；基線不確定變異（振幅）：小于等于5次每分鐘；大于等于25次每分鐘大于10分鐘；正眩型減速：變異減速持續(xù)時間超過60秒，晚期減速加速（足月胎兒）：20分鐘小于1次加速超過15次每分鐘，持續(xù)15秒處理：全面評估胎兒狀況生物物理評分及時終止妊娠第四十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五（6）可疑型NST胎心率基線：100-110次每分鐘；大于160次每分鐘小于30分鐘；基線上升變異（振幅）：小于等于5次每分鐘（無變異及最小變異）減速：變異減速持續(xù)30-60秒加速（足月胎兒）：20分鐘內小于2次加速超過15次每分鐘，持續(xù)15秒。處理：需要進一步評估，必要時復查NST第四十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五（7）正弦型無胎動反應的基礎上，基線率110-160bpm

擺動，振幅5-10bpm，周期2-5cpm，細變

異消失，基本周期一致

臨床意義：胎兒嚴重缺氧第四十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五（8）不滿意型記錄不成功：

孕婦不合作胎動頻繁胎背向后羊水過多儀器不良外界干擾第四十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五（9）NST時胎心減速

（無胎動及宮縮）臨床意義：原因復雜需結合臨床（過期、羊水少）

B超、仰臥、低血壓等處理：側身、延長監(jiān)護時間（偶發(fā)宮縮出現晚減——缺氧比較確定）第四十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五（10）強調

NST反應型臨床意義——公認無疑

NST無反應型臨床意義——部分為假無反應胎兒睡眠：周期20-60min個別可長達2h

（睡眠時不僅不會出現胎動胎心加速，連細變異變明顯減少）

藥物：鎮(zhèn)靜、麻醉、MgSO4

母體仰臥位刺激！第四十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五

2、OCT縮宮素激惹試驗，又稱為宮縮應激試驗（CST），并用胎心監(jiān)護記錄胎心率變化，了解胎盤于宮縮時一過性缺氧的負荷變化，測定胎兒的儲備能力。誘導方法：靜脈滴注縮宮素；乳頭刺激法：透過衣服摩擦乳頭2分鐘直到產生宮縮。第四十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五（1）OCT判斷標準陰性：40min以上，胎心率基線和細變異正常，無晚減、明顯早減及變異減速陽性：晚減連續(xù)出現（一般為3次以上）或多發(fā)重度變異減速可疑：散發(fā)晚減or散發(fā)變異減速，or頻發(fā)早減過強刺激：宮縮頻發(fā)（宮縮間隔<2min）or宮縮持時>90秒，并出現晚減or變異減速第四十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五（2）OCT時減速機理及意義

常見于胎頭進入骨盆的第一產程（宮口4-7cm多見）機理：胎頭受壓腦血流下降暫時缺氧抑制交感神經、副交感神經興奮胎心率下降暫時臍帶變壓血壓上升副交感興奮胎心率下降意義：

頻發(fā)分娩早期應重視早減第五十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五（3）晚減

常見子宮胎盤血流下降、胎盤功能下降致缺氧機理：各種原因致胎兒缺氧、Pco2上升刺激化學感變器交感神經興奮血管收縮、胎兒血壓升高刺激壓力感受器迷走N興奮胎心率下降。（都發(fā)生在宮縮達一定程度后，通過上述反射出現，所以稱晚減）意義：反復晚減低氧血癥酸中毒心肌受損（臨床判斷是低氧血癥、還是酸中毒階段，需注意細變異）第五十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五（4）變異減退最常見，主要由臍帶受壓引起機理：臍帶受壓胎兒缺氧PO2下降、PCO2上升刺激化學感受器交感興奮血管收縮、血壓升高壓力感受器刺激迷走N興奮胎心下降意義：輕度受壓解壓后胎心率即恢復重度受壓重度缺氧、酸中毒心肌受損第五十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五孕周母體藥物持時宮縮臍帶產程羊水伴存（過速+變異減少）（過速+晚減）

……臨床綜合判斷第五十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五妊娠晚期促宮頸成熟與引產指南中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組

第五十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五定義妊娠晚期引產是指在自然臨產前通過藥物等手段使產程發(fā)動，達到分娩的目的。主要是為了使胎兒及早脫離不良的宮內環(huán)境，解除與緩解孕婦合并癥或并發(fā)癥所采取的一種措施。妊娠晚期引產是產科處理高危妊娠最常用的手段之一，引產是否成功主要取決于宮頸成熟度。但如果應用不得當，將危害母兒健康，對母兒都存在潛在的風險，如增加剖宮產率、胎兒窘迫發(fā)生率等第五十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五一、引產的主要指征1.延期妊娠（妊娠已達41周仍未臨產者）或過期妊娠。

2.母體疾病，如嚴重的糖尿病、高血壓、腎病等。

3.胎膜早破，未臨產者。

4.胎兒因素，如可疑胎兒窘迫、胎盤功能不良等。

5.死胎及胎兒嚴重畸形。

第五十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五二、引產禁忌癥1.絕對禁忌癥：孕婦嚴重合并癥及并發(fā)癥，不能耐受陰道分娩者，如:

（1）子宮手術史，主要是指古典式剖宮產術，未知子宮切口的剖宮產術，穿透子宮內膜的肌瘤剔除術，子宮破裂史等。

（2）前置胎盤和前置血管。

（3）明顯頭盆不稱。

（4）胎位異常，橫位，初產臀位估計不能經陰道分娩者。

（5）宮頸浸潤癌。

（6）某些生殖道感染性疾病，如皰疹感染活動期。

（7）未經治療的獲得性免疫缺陷病毒感染者。

（8）對引產藥物過敏者。

2.相對禁忌癥：

（1）子宮下段剖宮產史。

（2）臀位。

（3）羊水過多。

(4）雙胎或多胎妊娠。

（5）經產婦分娩次數大于等于5次者。

第五十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五三、引產前準備1.嚴格掌握引產指征。

2.醫(yī)護人員應熟練掌握各種引產方法及其并發(fā)癥的早期診斷和處理，要密切觀察產程，做好詳細記錄，引產期間需配備有陰道助嚴產及剖宮產的人員和設備。3.仔細核對預產期，防止人為的早產和不必要的引產。

4.判斷胎兒成熟度：如果胎肺未成熟，如情況許可，盡可能先促胎肺成熟后在引產。5.詳細檢查骨盆大小即形態(tài)、胎兒大小、胎位、頭盆關系等，排除陰道分娩禁忌癥。

6.在引產前應行胎心監(jiān)護和超聲檢查，了解胎兒宮內狀況。

7.妊娠合并內科疾病及產科并發(fā)癥者，在引產前，充分估計疾病嚴重程度及經陰道分娩的風險，并進行相應檢查，制定詳細的防治方案。

第五十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五四、評價宮頸成熟度目前公認的評估成熟度常用的方法是Bishop評分法，評分大于等于6分提示宮頸成熟。評分越高，引產成功率越高。評分小于6分提示宮頸不成熟，需要促宮頸成熟。

第五十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五

宮頸0123擴張（cm）

01~23~45~6消失

0~3040~5060~7080~100先露

-3-2-1，0+1，+2質地

硬中軟

位置

后中前

Bishop宮頸評分第六十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五宮頸消失：未消失2-3cm

消失30%1.5cm

消失40-50%1cm

消失60-70%0.5cm

消失>80%<0.5cm宮頸質地：硬——鼻尖（軟骨樣）中——口唇

軟——粘糕宮口朝后：Sacvalos，難產可能，約20%

臨產后→難產宮頸條件判斷第六十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五

Bishop評分：

9分

——

加任何刺激，4h內分娩

8分

——

引產無失敗率一旦宮縮，宮口即開而分娩

7分

——1-2天內分娩，初產86%，經產94%6-7分

——

引產失敗率約5%<6分

——

引產失敗率約20%以上，先促成熟

2分

——3-4天內不可能分娩，不能預測分娩日期

宮頸評分預測分娩第六十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五五、促宮頸成熟的方法

（一）、前列腺素制劑促宮頸成熟

如果宮頸評分<6分，則應進行促宮頸成熟。常用的促宮頸成熟的藥物主要是前列腺素制劑。PG促宮頸成熟的主要機制；一是通過改變宮頸細胞外基質成分，軟化宮頸，如激活膠原酶，是膠原纖維溶解和基質增加；二是影響宮頸和子宮平滑肌，使宮頸平滑肌松弛，宮頸擴張，宮體平滑肌收縮，牽拉宮頸；三是促進子宮平滑肌細胞間縫隙連接的形成。第六十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五目前臨床使用的前列腺素制劑有：

（1）PGE2制劑，如陰道內栓劑（可控釋地諾前列酮栓，商品名：普貝生）；

（2）PGE1類制劑，如米索前列醇。第六十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五使用對象選擇

具有陰道分娩條件有臨床引產指征宮頸Bishop評分≤6分無PGE2使用禁忌癥（哮喘、青光眼、嚴重肝腎功能不全等）第六十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五禁忌疤痕子宮：如剖宮產史，子宮肌瘤剔除術后，子宮體部手術史，子宮頸手術史或宮頸裂傷史；明顯頭盆不稱；胎位異常；胎兒宮內窘迫；急性盆腔炎或陰道炎；三次以上足月產；多胎妊娠；已經臨產正在靜脈點滴縮宮素