細菌耐藥及標本留取

關于細菌耐藥及標本留取第1頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月

觸目驚心耐藥菌

近年來,由于對抗生素的過分依賴和濫用,使抗生素在治病的同時,又成為威脅人類健康的"隱形殺手"而引起社會的嚴重關注……

21世紀人類將面臨三大病原微生物的威脅:耐多藥結核菌,艾滋病病毒,醫(yī)院感染的耐藥菌株,其中耐藥菌的發(fā)展速度令人觸目驚心第2頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月目前值得關注的細菌耐藥問題MRSA耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌MRCNS耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌VRE耐萬古霉素腸球菌VRSA耐萬古霉素金黃色葡萄球菌MDR-TB耐多種藥物的結核分枝桿菌PRP耐青霉素肺炎鏈球菌ESBL產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、克雷伯菌和奇異變形桿菌第3頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月目前值得關注的細菌耐藥問題持續(xù)高產(chǎn)染色體I型β-內(nèi)酰胺酶（AmpC）的陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌，弗勞地枸櫞酸桿菌多重耐藥的銅綠假單胞菌，不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌泛耐藥的銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌第4頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月

細菌耐藥的嚴重性-國內(nèi)第5頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月中國細菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測

（2008年）參加單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院浙醫(yī)一附院上海兒科醫(yī)院廣州醫(yī)學院一附院湖北同濟醫(yī)院上海市兒童醫(yī)院重慶醫(yī)大一附院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院第6頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月2008年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院的菌株數(shù)門診分離株：12.4％（4378/35215）住院分離株：87.6％（30837/35215）第7頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月CHINET耐藥監(jiān)測網(wǎng)革蘭陰性菌菌種分布第8頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月2008年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院產(chǎn)ESBL菌株檢出率第9頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)ESBL不僅對二三代頭孢耐藥，對非頭孢類耐藥也明顯產(chǎn)ESBL者對碳青霉烯類耐藥率低其次是舒普深再是哌拉西林/他唑巴坦對β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類耐藥率均很高2008年12家醫(yī)院克雷伯菌屬的耐藥率（%）第10頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)ESBL不僅對二三代頭孢耐藥，對非頭孢類耐藥也明顯產(chǎn)ESBL者對碳青霉烯類耐藥率低其次是舒普深再是哌拉西林/他唑巴坦對β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類耐藥率均很高第11頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月2008年12家醫(yī)院大腸埃希菌的耐藥率（%）第12頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)ESBL不僅對二三代頭孢耐藥，對碳青霉烯類耐藥率低其次是舒普深和再是哌拉西林/他唑巴坦慶大和環(huán)丙不論是否ESBL耐藥率均很高第13頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月對碳青霉烯類耐藥率<2％對頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率次之（＜20%）2008年12家醫(yī)院1416株腸桿菌屬細菌耐藥率（%）第14頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月雖然腸桿菌屬過去認為產(chǎn)AmpC酶為主，但現(xiàn)發(fā)現(xiàn)對四代頭孢耐藥率高于舒普深提示也產(chǎn)ESBL第15頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月對碳青霉烯類耐藥率＜5%余同腸桿菌屬2008年12家醫(yī)院260株檸檬酸桿菌屬細菌耐藥率（%）第16頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月2008年12家醫(yī)院13259株腸桿菌科細菌耐藥率（%）第17頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月對多數(shù)測試藥的耐藥率在15％～32％，近年來較穩(wěn)定。碳青霉烯類耐藥率增高顯著，美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為25％、30％，較2007年略低。2008年12家醫(yī)院4034株銅綠假單胞菌耐藥率（%）第18頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月碳青霉烯耐藥率高于舒普深但總的耐藥情況優(yōu)于2007年第19頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月2008年12家醫(yī)院3508株不動桿菌屬(鮑曼不動86.2%)

細菌的耐藥率（%）第20頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月舒普深耐藥率最低碳青霉烯耐藥率高達40%，均明顯差于2007年第21頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月2008年12家醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌屬的耐藥率（%）第22頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月2008年12家醫(yī)院10017株非發(fā)酵菌耐藥率（%）中國細菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測2008第23頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月G-桿菌藥敏現(xiàn)狀之原因第24頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月耐藥性的發(fā)生機制滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生靶位的改變細菌的泵出機制抗生素的滲透障礙第25頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月細菌耐藥的主要機制水解酶外膜通透性泵出機制適者生存靶位改變第26頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月細菌對β-內(nèi)酰胺類

的主要耐藥機制

第27頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月

β-內(nèi)酰胺酶的分類

根據(jù)結構金屬β-內(nèi)酰胺酶絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶A類β-內(nèi)酰胺酶[ESBLs]

[KPC]B類β-內(nèi)酰胺酶

[IMP][VIM]D類β-內(nèi)酰胺酶[OXA]C類β-內(nèi)酰胺酶[AmpC]（金屬酶）第28頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月

ESBLs的藥敏特點理論敏感藥物：碳青霉烯類、頭霉素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合物但產(chǎn)酶菌的數(shù)量、細菌的累積、高產(chǎn)量的ESBLs、細菌變異可影響酶抑制劑復合物的敏感性第29頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月

ESBLs的藥敏特點耐藥藥物：青霉素、頭孢菌素、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類藥物在體外可對部分三代頭孢菌素和安曲南敏感，但體內(nèi)臨床試驗滅活第30頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)生ESBLs的原因三代頭孢菌素的大量使用預防性使用的增多國產(chǎn)仿制品大量使用侵入性操作（氣管插管）ESBLs第31頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月AmpC酶AmpC酶是最重要的β-內(nèi)酰胺酶之一，屬C類酶，耐酶抑制劑克拉維酸，但可被鄰氯西林抑制，對頭孢菌素的水解率大于青霉素。AmpC酶有染色體介導和質(zhì)粒介導兩種。第32頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月染色體AmpC酶主要存在于陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、枸櫞酸桿菌、鮑曼不動桿菌、粘質(zhì)沙雷菌等細菌中染色體AmpC酶的表達模式：誘導型(可恢復)

結構型(持續(xù)高產(chǎn))：

ampD突變啟動子突變第33頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月質(zhì)粒AmpC酶主要存在于

天然缺乏AmpC結構基因的細菌，如：克雷伯菌屬、奇異變形桿菌和沙門菌屬

缺乏AmpR、由弱啟動子和衰減機制調(diào)控而低水平表達的大腸埃希菌。質(zhì)粒AmpC酶的表達模式：持續(xù)高產(chǎn)第34頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月指所有能明顯水解亞胺培南或美羅培南等碳青霉烯類抗生素的一類β內(nèi)酰胺酶分別屬于Ambler分子分類中的A類、B類、D類酶。碳青霉烯酶

第35頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月天然來源碳青霉烯酶嗜麥芽窄食單胞菌的L1酶獲得性碳青霉烯酶A類酶：：①染色體介導--SME,NMC,

IMI；②質(zhì)粒介導--KPC，GES

B類酶（金屬酶）：IMP、VIM類及SPM-1D類酶：OXA-23至OXA-27、40、48、54碳青霉烯酶按其來源可分為第36頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月外膜通透性下降第37頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月第38頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月

先天不足：內(nèi)在性耐藥或固有性耐藥；細菌本身存在的膜孔蛋白較少或蛋白通道較小，使一些抗菌藥物不能進入菌體內(nèi)部后天培養(yǎng)：原有的孔蛋白通道由于細菌發(fā)生突變而使該孔蛋白通道關閉或消失第39頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月靶位改變第40頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月MRSAMethicillin-resistantstaphylococcusaureus

耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌MRSCN/MRCoNSMethicillin-resistantcoagulase-negativestaphylococcus

耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌第41頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月mecA基因編碼的PBP2a發(fā)生結構變異，對所有的β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥常同時對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素等多重耐藥性，萬古霉素常是MRS的唯一選擇MRS是醫(yī)院獲得性感染的重要來源，易引起爆發(fā)流行MRS特點第42頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月主動外排系統(tǒng)第43頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月銅綠假單胞菌的主動外排系統(tǒng)主要由3部分組成：外膜蛋白，內(nèi)膜蛋白，膜融合蛋白3種蛋白連接在一起可形成連續(xù)的通道，開口于外膜，直接將藥物排到菌體外第44頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月細菌耐藥機制常見細菌的耐藥特點臨床用藥臨床病例第45頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月不同G-菌耐藥特征腸桿菌科----產(chǎn)ESBL酶，尤其是大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌非發(fā)酵菌----產(chǎn)酶（不僅ESBL，還有碳青霉烯酶）、外排泵出及通透性下降，可導致多藥耐藥銅綠假單孢菌及多重耐藥不動桿菌第46頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）

分類名稱來源代表酶主要產(chǎn)酶菌BushⅠ頭孢菌素酶染色體AmpC腸桿菌屬拘櫞酸桿菌屬肺克質(zhì)粒大腸銅綠志賀菌沙雷氏菌

BushⅡa青霉素酶質(zhì)粒PC1G+球菌（金葡菌）極少見于大腸

Ⅱb廣譜酶質(zhì)粒TEM-1、2

大腸克雷白嗜血桿菌（ROB-1）

SHV-1奈瑟菌沙門菌志賀菌假單胞菌

Ⅱbe超廣譜酶質(zhì)粒TEM-3~29

大腸桿菌克雷白菌

（ESBLS）SHV-2~6銅綠假單胞菌（PER-1）染色體KI、PER-1產(chǎn)酸克雷白菌銅綠假單胞菌

Ⅱbr耐酶抑制劑染色體TEM-30~41大腸桿菌

TEM-44、45

BushⅢ金屬酶染色體L1嗜麥芽窄食單胞菌銅綠假單胞菌

IMP-1嗜水氣單胞菌芳香黃桿菌

CcrA脆弱擬桿菌

BushⅣ青霉素酶染色體分子分型不明洋蔥假單胞菌

第47頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅱbe超廣譜酶質(zhì)粒TEM-3~29

大腸桿菌克雷白菌

（ESBLS）SHV-2~6銅綠假單胞菌（PER-1）第48頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月2007年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院產(chǎn)ESBL菌株檢出率第49頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月2008年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院產(chǎn)ESBL菌株檢出率第50頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月增加的ESBL有何危害？產(chǎn)ESBL的細菌如何選擇適當藥物？.有關ESBL現(xiàn)狀與思索第51頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月碳青霉烯類抗生素優(yōu)勢：最強的體外抗菌活性最高的敏感率存在的問題：如果患者免疫力尚可，感染控制；如何患者免疫力下降呢？如高齡、器質(zhì)性肺病、糖尿病等，則可能增加多重耐藥的非發(fā)酵菌的感染機會或其它二重感染產(chǎn)ESBLs細菌感染的治療－－第52頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月β-內(nèi)酰胺抗生素/酶抑制劑復合物應用時間較短者抗菌活性較好，應用較久的藥物則存在著不同程度的耐藥酶抑制劑耐藥的原因可能與ESBLs產(chǎn)量大而酶抑制劑劑量相對不足有關產(chǎn)ESBLs細菌感染的治療－－第53頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月非β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)ESBLs菌往往對氨基糖甙類和喹諾酮類呈交叉耐藥（如慶大、環(huán)丙耐藥非常高）選擇此類藥物時應參照體外藥敏試驗結果，敏感者可用于產(chǎn)ESBLs細菌感染的治療產(chǎn)ESBLs細菌感染的治療－－第54頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月銅綠假單胞菌感染的抗生素選擇β-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類哌拉西林及其酶抑制劑復合物替卡西林及其酶抑制劑復合物第三代頭孢菌素頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶第四代頭孢菌素碳青霉烯類第55頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月非β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星左旋氧氟沙星新喹諾酮類藥物對革蘭氏陽性菌、厭氧菌、分枝桿菌及非典型致病原的作用有所增強，對包括綠膿桿菌在內(nèi)的革蘭氏陰性桿菌的活性并沒有增強氨基苷類抗生素銅綠假單胞菌感染的抗生素選擇第56頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月常用的藥物沒有一種敏感性特別高，因此治療往往需綜合治療首先判斷定植與感染：部分痰培養(yǎng)銅綠假單孢菌不一定要治療選擇敏感的或未用過的抗生素注意消除誘因：如排痰、機械通氣早日脫機增加機體免疫力：營養(yǎng)支持聯(lián)合用藥：雙藥聯(lián)用；全身與局部聯(lián)用（如局部吸入多粘菌素）盡量避免易誘導銅綠假單孢菌多藥耐藥的抗生素泛耐藥銅綠假單胞菌

抗生素選擇對策第57頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)合用藥治療銅綠假單胞菌感染聯(lián)合用藥在理論上的益處延緩繼發(fā)耐藥的出現(xiàn)具有協(xié)同抗菌作用常用的聯(lián)合治療方案β-內(nèi)酰胺類+氨基甙類哌拉西林/他唑巴坦+氨基苷類舒普深+氨基甙類頭孢吡肟+氨基甙類β-內(nèi)酰胺類+喹諾酮類哌拉西林/他唑巴坦+CIP或LVF舒普深+CIP或LVF頭孢吡肟+CIP或LVF第58頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月不動桿菌鮑曼不動桿菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)（革蘭染色）鮑曼不動桿菌在麥康凱瓊脂平板上的粉紅色菌落鮑曼不動桿菌在血瓊脂平板上的菌落特征第59頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素應用中的注意事項根據(jù)實驗室或臨床做出的病原推斷選用抗生素最好有藥敏結果的指導應了解所在地區(qū)病原的耐藥情況應了解所選藥物的劑量、特點、副作用選用藥物、療程、給藥方式應考慮到病情的嚴重性及PK/PD特點應注意患者的年齡特點、基礎病及用藥歷史第60頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月細菌耐藥的嚴重性-省內(nèi)第61頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月2008年河南省部分醫(yī)院耐藥菌株檢出率56.865.54672濮陽某市級醫(yī)院42.632.43340南陽某市級醫(yī)院6840.43342鄭州省級醫(yī)院③62.856.34973鄭州省級醫(yī)院②88.477.645.967.2鄭州省級醫(yī)院①凝固酶陰性葡萄球菌MRCNS金黃色葡萄球菌MRSA奇異變形桿菌ESBL(%)克雷伯菌ESBL(%)大腸埃希菌ESBL(%)

菌株醫(yī)院第62頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月細菌耐藥的嚴重性-院內(nèi)第63頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月

我院四年間多重耐藥菌的檢出率第64頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月注意萬古霉素等糖肽類抗生素仍為治療葡萄球菌感染的首選

但已出現(xiàn)耐藥菌萬古霉素對腸球菌的耐藥率在不斷升高第65頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月注意

碳青霉烯類抗生素仍為治療腸桿菌科細菌感染的首選，

但已出現(xiàn)耐藥菌碳青霉烯類抗生素對非發(fā)酵菌的耐藥率在不斷升高第66頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月治療無效，發(fā)病率和病死率增加。病程延長，住院天數(shù)增加，床位周轉(zhuǎn)率底?；ㄙM大量的抗菌藥物，使國家藥政開支增加，嚴重影響國民經(jīng)濟發(fā)展。危害人類健康，對嬰幼兒和老年人、免疫機制低下者的生命構成威脅?！毦退幮缘奈：π缘?7頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月Question（1）

病人發(fā)燒都是感染嗎?第68頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月Answer（1）

臨床上有許多發(fā)熱并非細菌感染所致

如藥物熱膠原性疾病腫瘤功能性發(fā)熱等

第69頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月

Question

（2）臨床癥狀是感染，為何培養(yǎng)陰性?第70頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月Answer（2）

標本留取不當痰—口水培養(yǎng)前使用大量抗生素實驗室培養(yǎng)條件限制第71頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月

病毒厭氧菌

G（+）菌細菌

需氧菌

G（-）菌肺炎球菌草綠色球鏈球菌葡萄球菌腸球菌表皮金黃色溶血性流感嗜血桿菌肺炎克雷伯桿菌大腸桿菌不動桿菌硝酸鹽陰性桿菌假單胞菌軍團菌卡他布蘭漢菌

肺炎支原體、衣原體真菌：念珠菌、曲菌、隱球菌其他：阿米巴、卡氏肺孢子蟲引起感染的病原體第72頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)藥敏用藥，為何效果不好?Question（3）第73頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月Answer（3）致病菌判斷不正確,細菌室分離的病原菌不一定都是致病菌，有些可能是定植菌或污染菌?？股芈?lián)用不當或劑量不足，導致感染不能控制。抗生素選擇不當尿路感染-呋喃妥因抗生素給藥途徑不當，不能到達感染部位，或藥物到達病灶部位的濃度太低，如包裹性膿胸、深部膿腫等。檢測出耐藥菌時，報告藥敏結果沒有進行修正和說明。第74頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月Question（4）報告耐藥，為何臨床使用有效?第75頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月Answer（4）體外藥敏試驗和體內(nèi)藥物療效確實有差異，主要是因為體外和體內(nèi)的環(huán)境不同。致病菌判斷錯誤,造成藥敏與藥效不符。污染菌?定植菌?......藥敏試驗方法選擇錯誤導致藥敏結果不準確。藥敏紙片的藥物濃度變化或失效,造成假耐藥情況。第76頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月Question（5）為什么膿性標本（分泌物或穿刺液）常常培養(yǎng)不出細菌？第77頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月Answer（5）標本中的膿細胞可能是白細胞吞噬掉細菌后中毒而死亡的尸體深部膿液多是厭氧菌生長，用常規(guī)有氧條件培養(yǎng)，細菌不會生長標本中可能為苛養(yǎng)菌或慢生長菌，但受接種的培養(yǎng)基、培養(yǎng)環(huán)境等因素的影響，可能導致膿標本培養(yǎng)不出細菌?；颊唧w內(nèi)殘余抗生素抑制了細菌的生長。

第78頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月第79頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月微生物學檢驗標本的采集第80頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月微生物學檢驗標本的采集可直接影響到病原體的檢出率和實驗結果的準確性，必須嚴格按照操作規(guī)范采集、送檢和保存，避免標本污染。微生物學檢驗申請單必須按要求逐項填寫，包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、臨床診斷、當前使用的抗菌藥物與標本采集時間等。這些都是微生物實驗室和臨床分析結果與編制信息索引時所需的必要資料。第81頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月1.血液及骨髓標本的微生物檢驗

血液培養(yǎng)是檢驗血液中是否存在細菌、真菌或其它病原微生物的最好方法。但培養(yǎng)結果易受多種因素影響，如采血時間、部位、采血量和采血的次數(shù)等，因此嚴格掌握每個環(huán)節(jié)是提高血培養(yǎng)陽性率的關鍵。第82頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月標本采集：血液培養(yǎng)存在不同的系統(tǒng)和方法，每一種系統(tǒng)都有各自的特點，但有些條件是共同的，其中包括采血時間、采血量、培養(yǎng)基的成分等。第83頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月采集血培養(yǎng)的指征：發(fā)熱（＞38℃）或低溫（≤36℃）。寒顫。白細胞數(shù)增多（＞10×109/L，特別是核左移未成熟的或帶狀的白細胞增多）。粒細胞減少（成熟的多形核白細胞＜2.5×109/L）。血小板減少。皮膚黏膜出血?；杳浴６嗥鞴偎ソ?。血壓降低。呼吸加快。第84頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月標本采集時間：一般原則：一般情況下應在患者發(fā)熱初期或發(fā)熱高峰時采集。原則上應在抗菌藥物應用之前，對已用藥而病情不允許停藥的患者，也應在下次用藥前采集。布魯桿菌感染：最易獲得陽性培養(yǎng)結果的是采集患者發(fā)熱期的血液或骨髓。除在發(fā)熱期采血外，還可多次采血，一般為24小時采3～4次。沙門菌感染：根據(jù)病程和病情可在不同的時間采集標本。腸熱癥患者在病程第1～2周內(nèi)采取靜脈血液，或在第1～3周內(nèi)采集骨髓是最佳時間。第85頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月亞急性心內(nèi)膜炎：除在發(fā)熱期采血外，應多次采血。第一天作3次培養(yǎng)，如果24小時培養(yǎng)陰性，應繼續(xù)采血3次或更多次進行培養(yǎng)。急性心內(nèi)膜炎：治療前1～2小時內(nèi)分別在3個不同部位采集血樣，分別進行培養(yǎng)。急性敗血癥：腦膜炎、骨髓炎、關節(jié)炎、急性未處理的細菌性肺炎和腎盂腎炎除在發(fā)熱期采血外，應在治療前短時間內(nèi)于身體不同部位采血，分別作需氧和厭氧血液培養(yǎng)。第86頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月不明原因發(fā)熱：可于發(fā)熱周期內(nèi)多次采血作培養(yǎng)。如果24小時培養(yǎng)結果為陰性，應繼續(xù)采血2～3份或更多次血樣本作培養(yǎng)。肺炎鏈球菌感染：最佳時機是在寒戰(zhàn)、高熱或休克時采血，此時采集的樣本陽性率較高。分枝桿菌感染：當機體抵抗力下降時，分枝桿菌感染初期，容易發(fā)生淋巴-血流播散。把握早期采集血樣，陽性率較高。第87頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月螺旋體感染：應采集早期（一周內(nèi)）未用藥物治療前的血液。當回歸熱螺旋體感染時，螺旋體侵入人體內(nèi)，約經(jīng)一周潛伏期，可大量出現(xiàn)于血液內(nèi)。病人在持續(xù)發(fā)熱一周后可退熱，血中螺旋體也可消失。間歇1～2周內(nèi)，病人會再次發(fā)熱，血中還可以出現(xiàn)螺旋體。間歇性的采集血液樣本可獲得較高的陽性率。第88頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月標本采集量：血液培養(yǎng)的陽性率直接與血樣本量有關。血液標本與培養(yǎng)基比例以1:10為宜。成人采集以每瓶10ml為宜。嬰幼兒采血1～2ml，兒童采血3～5ml(可使用相應的兒童培養(yǎng)瓶)。當懷疑真菌感染時，應采集雙份標本，分別作雙相培養(yǎng)。骨髓采集量一般為1～2ml。在無法確定患者所感染何種微生物時，應同時作多種微生物的培養(yǎng)，如需氧菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)等。當使用抗菌藥物超過10天，患者應同時用含去抑制劑培養(yǎng)基，如含活性炭或樹脂的血培養(yǎng)瓶。第89頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月標本接種：選擇合適的培養(yǎng)基：根據(jù)臨床需要，醫(yī)生在書寫血培養(yǎng)申請單時應注明使用何種培養(yǎng)基，以便護士準確領取所需培養(yǎng)基。推薦每份標本同時接種二種培養(yǎng)基，一瓶需氧菌培養(yǎng)，一瓶厭氧菌培養(yǎng)，因為證明菌血癥和真菌血癥存在的病原微生物多種多樣，也因為血液中可能同時存在需氧菌和厭氧菌。將化驗單邊條撕下貼在所需的血培養(yǎng)瓶上，如用自動血液培養(yǎng)系統(tǒng)，瓶上都帶有可撕條型碼，將其撕下貼在相應的化驗申請單上。培養(yǎng)瓶如從冰箱取出，必須使溫度平衡至室溫。用70%酒精消毒培養(yǎng)瓶橡膠瓶蓋部分。第90頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月標本保存與送檢：接種血液后的培養(yǎng)瓶應立即送至細菌室，如因某種原因不能立即送檢時，應將已接種的培養(yǎng)瓶放在室溫，切勿放冰箱存放,因為某些苛氧菌可在冰箱中死亡，而使陽性率下降。第91頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項：樣本采集必須在使用抗生素治療之前，并選擇最佳的采集時間、部位、采集次數(shù)和采血量。所用培養(yǎng)瓶必須仔細檢查有無變色或混濁，變色和混濁表示有污染可能，如有污染應立即與細菌室聯(lián)系，改換后再進行接種。嚴格防止標本次序混亂，按一人一瓶一單原則，采樣后立即將化驗單邊條貼在培養(yǎng)瓶上或?qū)⒖伤簵l碼貼在相應化驗單上。對于疑為細菌性骨髓炎病人，應在嚴格消毒后抽取骨髓1ml，作增菌培養(yǎng)1.6.5對于HIV病人作為鳥分枝桿菌分離時，骨髓培養(yǎng)比血培養(yǎng)有更高的敏感性。第92頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月對于HIV病人作為鳥分枝桿菌分離時，骨髓培養(yǎng)比血培養(yǎng)有更高的敏感性。如用BatT/Alert血液分析系統(tǒng)時，不能用碘酒消毒瓶蓋只需75%酒精消毒瓶蓋。嚴格做好患者采血部位的無菌操作。同時作厭氧和需氧培養(yǎng)時，應先將標本接種到厭氧瓶中，然后在注入需氧瓶，嚴格防止將空氣注入?yún)捬跗恐?。?3頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月采集標本用的針頭、注射器及廢棄培養(yǎng)瓶必須經(jīng)高壓滅菌后才能丟棄，因為菌血癥患者標本中的微生物可成為傳染源。采樣后的血培養(yǎng)瓶在送往細菌室的過程中，如天氣寒冷應采取一定的保暖措施。應在化驗單上表明準確采樣時間。如在送檢途中培養(yǎng)瓶不慎打破，應封鎖現(xiàn)場，妥善消毒處理后再離開。第94頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月2.尿液標本的微生物檢驗正常人的尿液通常是無菌的。但有一些病原菌和條件致病菌可以通過多種途徑引起輕重不同的尿路感染，從尿液中培養(yǎng)并分離出病原菌是診斷泌尿系統(tǒng)感染的重要依據(jù)。正確留取尿標本是尿培養(yǎng)的關鍵，往往由于忽視這一環(huán)節(jié)而導致培養(yǎng)的失敗。因此嚴格掌握操作規(guī)程，才能獲得可靠的結果。第95頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月標本采集：標本采集時間：一般原則：應采集晨起第一次尿液送檢。應在抗菌藥物應用之前采集尿液。沙門菌感染：一般在病后2周左右采集尿液培養(yǎng)。鉤端螺旋菌感染：一般在感染后2周左右采集尿液培養(yǎng)。結核分枝桿菌感染：留取晨尿或24小時尿的沉渣部分10～15ml送檢。第96頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月采集方法：中段尿采集方法：女性：導尿雖然可以減少污染，但多次重復導尿可以造成上行感染，因此近年來大多采取中段尿。該方法簡單易行，又無感染危險。成年女性外陰部先以肥皂水清洗，再以滅菌水或1：1000高錳酸鉀水溶液沖洗尿道口，然后排尿棄去前段尿，留取中段尿10ml左右于無菌容器內(nèi)立即加蓋送檢。第97頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月男性：先用肥皂水清洗尿道口，后用清水沖洗。包皮過長者，為防止包皮內(nèi)細菌的污染，可將包皮翻開沖洗，再取中段尿。疑為尿道炎時，可將最初3～4ml尿收集在滅菌容器中。該尿即使細菌數(shù)量較少，如反復檢查為同一細菌，也應考慮為病原菌。兒童：在多數(shù)情況下僅沖洗外陰是不夠的，故采集標本較為困難。如尿內(nèi)細菌明顯增多，可高度懷疑為尿路感染，無菌則可否定。菌數(shù)居中時，有必要導尿或膀胱穿刺取尿。第98頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月腎盂尿采集法：為確定菌尿是否來自腎臟，可用導尿管采集腎盂尿，充分沖洗膀胱，以最后一次沖洗尿做為對照，然后用導尿管插入輸尿管，分別標記左右兩側(cè)收集3次尿；如輸尿管菌數(shù)比對照尿菌數(shù)多或第三次比第一次多，該菌尿可能來自腎臟。反之，第一次尿菌數(shù)多于第三次尿菌數(shù)，則可能來自膀胱。此方法一般請泌尿科醫(yī)師協(xié)助進行。第99頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月膀胱穿刺采集法：有時采集中段尿完全避免污染較為困難，如遇培養(yǎng)結果與病情矛盾時，可采用恥骨上膀胱穿刺取尿。集尿法：結核分枝桿菌集菌檢查時，可用一清潔容器，留24小時尿取其沉渣10～15ml送檢。導尿法：采取導尿管留尿是一種較好的無菌采集法，取10～15ml于滅菌容器內(nèi)送檢。長期留置尿管患者，應在更換新尿管時留取尿標本。標本保存與送檢：尿液標本采集后應盡快送檢，否則會影響細菌檢查的正確性。第100頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項：尿液標本的采集和培養(yǎng)中最大的問題是污染雜菌，故應嚴格進行無菌操作。通常應取晨起第一次尿液送檢。多數(shù)藥物均通過尿液排泄，因此，無論用何種方法采集尿液均宜在用藥之前進行。尿液中不得加防腐劑或消毒劑。第101頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月3.糞便標本的微生物檢驗人類腸道中的細菌種類繁多，健康人腸道內(nèi)經(jīng)常寄居著大量的厭氧菌和少量的兼性厭氧菌。這些細菌一般不引起疾病，一旦腸道發(fā)生病理變化，就可能入侵病變部位引起疾病。第102頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月標本采集：標本采集時間：采樣原則：腹瀉病人應在急性期采集，以提高檢出率，應在用藥之前采集標本。沙門菌感染腸熱癥在2周以后；胃腸炎病人在急性期，早期采集新鮮糞便。第103頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月采集方法：自然排便采集法：自然排便后，挑取有膿血，粘液部分的糞便2～3g，液狀糞便取絮狀物盛于無菌的容器內(nèi)或置于保存液中送檢。直腸拭子方法：如不易獲得糞便時或排便困難的患者及幼兒，可采取直腸拭子方法采集，取出后插入滅菌試管內(nèi)送檢。第104頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月標本保存與送檢：標本采集后應立即送檢，如不能立即送檢應放入Cary-Blair運送培養(yǎng)基或pH7.0的磷酸鹽甘油（0.33mol/LPBS與等體積的甘油混合）中運送和保存。第105頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項：糞便雖含有多種雜菌，但應盡量采用無菌容器。為提高檢出率，要采集新鮮糞便作培養(yǎng)。腹瀉病人應盡量在急性期采集標本（3天以內(nèi)），以提高陽性率。標本最好在用藥前采集。用于厭氧培養(yǎng)基的標本應盡量避免與空氣接觸，最好在床邊接種。第106頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月4.痰液及上呼吸道標本的微生物檢驗

痰液及上呼吸道標本的細菌檢驗，對于呼吸系統(tǒng)（上呼吸道、支氣管、肺、胸膜）感染性疾病的診斷、治療具有重要意義。第107頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月標本采集：痰液標本采集方法：自然咳痰法：患者清晨起床后，用清水反復漱口后用力自氣管咳出第一口痰于滅菌容器內(nèi)，立即送檢驗。對于痰量少或無痰的患者可采用霧化吸入加溫至45°C的10%NaCL水溶液，使痰液易于排出。對咳痰量少的幼兒，可輕輕壓迫胸骨上部的氣管，使其咳嗽，將痰收集于滅菌容器中送檢。第108頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管鏡采集法：用支氣管鏡在肺內(nèi)病灶附近用導管吸引或用支氣管直接取得標本，該方法對患者有一定痛苦，不易接受。胃內(nèi)采痰法：無自覺癥狀的結核病人尤其嬰幼兒不會咳嗽，且有時將痰誤咽入胃內(nèi)，可采集胃內(nèi)容物做結核分枝桿菌培養(yǎng)，其陽性率比咳痰高10%左右。該方法于清晨空腹時，將胃管插入胃內(nèi)，用注射器抽取胃液。第109頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管穿刺法：通過氣管取得痰液主要用于厭氧菌培養(yǎng)。小兒取痰法：用彎壓舌板向后壓舌，用棉拭子伸入咽部，小兒輕壓舌刺激咳嗽時，可噴出肺部或氣管分泌物粘在拭子上，送檢。上呼吸道標本：采集上呼吸道標本通常采用無菌棉拭子。采集前患者應用清水反復漱口，由檢查者將舌向外拉，使腭垂盡可能向外牽引，將棉拭子通過舌根到咽后壁或腭垂的后側(cè)，涂抹數(shù)次，但拭子要避免接觸口腔和舌粘膜。第110頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月標本保存與送檢：標本采集后應立即送檢，以防某些細菌在外環(huán)境中死亡。做結核分枝桿菌和真菌培養(yǎng)的標本不能及時送檢，放4°C保存，以免雜菌生長。第111頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項：在應用抗菌藥物之前采集標本。采集標本以清晨為佳，為減少口腔正常菌數(shù)群污染標本，采集前應先用漱口液充分漱口。作結核分枝桿菌檢查，痰量要多或留取24小時痰液，嬰兒肺結核要用胃管取痰。有1/4～1/2肺部感染患者可能發(fā)生菌血癥，應同時作血培養(yǎng)。第112頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月5.膿液和創(chuàng)傷標本的微生物檢驗

標本采集：開放性感染和已潰破的化膿灶：外傷性感染、癌腫潰破感染、臍帶殘端、外耳道分泌物等感染部位，標本采集前先用滅菌生理鹽水沖洗表面污染菌，用滅菌拭子采取膿液及病灶深部的分泌物；如為慢性感染，污染嚴重，很難分離到致病菌，可取感染部位下的組織，置于無菌容器內(nèi)送檢。第113頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月結膜膿性分泌物：膿性分泌物較多時，用滅菌棉球擦拭，再用滅菌拭子取結膜囊分泌物培養(yǎng)或涂片檢查；分泌物少時，可作結膜刮片檢查。扁桃體膿性分泌物：患者先用清水漱口，由檢查者將舌向外牽拉，將咽拭子越過舌根涂抹扁桃體上的膿性分泌物，置滅菌管內(nèi)送檢。外耳道分泌物：膿性分泌物較多時，先用滅菌拭子或棉球擦拭，再取流出分泌物置滅菌管內(nèi)送檢。第114頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月術后切口感染：疑有切口感染時可取分泌物，也可取沾有膿性分泌物的敷料置滅菌管內(nèi)送檢。導管治療感染：應做導管尖端培養(yǎng)再加血培養(yǎng)，因為當接受導管治療的患者有不明原因的發(fā)冷、發(fā)熱時，首先考慮導管感染或敗血癥，及時采血培養(yǎng)及導管尖端培養(yǎng)，有助于明確病灶。瘺管內(nèi)膿液：用滅菌棉拭子擠壓瘺管，選取膿液中“硫磺樣顆粒”盛于滅菌試管內(nèi)送檢；也可用滅菌紗布條塞人瘺管內(nèi)，次日取出送檢。本法有利于檢出放線菌。第115頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月閉鎖性膿腫：皮膚化膿（毛囊炎、癤、癰）和皮下軟組織化膿感染：用2.5%～3%碘酊和75%酒精消毒周圍皮膚，穿刺抽取膿汁及分泌物送檢，也可在切開排膿時，以滅菌注射器或棉拭子采取。淋巴結膿腫：經(jīng)淋巴結穿刺術取膿液，盛于滅菌容器內(nèi)送檢。乳腺膿腫：在手術引流時采集膿液，盛于滅菌容器內(nèi)送檢。也可做膿腫穿刺，采集膿液標本檢查。第116頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月肺膿腫：體位引流使病肺處于高處，引流的支氣管開口向下，痰液順體位引流至氣管咳出；也可在纖維支氣管鏡檢查或手術時采集。肝膿腫：在手術引流時采集膿液，盛于滅菌容器內(nèi)送檢。也可做膿腫穿刺，采集膿液標本檢查。膽囊炎：十二指腸引流術采集膽汁：標本分三部分，即來自膽總管、膽囊和肝膽管,在行膽囊及膽管手術時，可從膽總管、膽囊直接采??；或膽囊穿刺及膽道造影時采集膽汁。第117頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月腦膿腫：在手術引流時采集膿液，盛于滅菌容器內(nèi)送檢。也可做腦膿腫穿刺采集膿液標本檢查。腎周膿腫：在手術引流時采集膿液，盛于滅菌容器內(nèi)送檢。也可做腎周穿刺采集膿液標本檢查。闌尾膿腫：在手術引流時采集膿液，盛于滅菌容器內(nèi)送檢。胸腔膿腫（膿胸）：經(jīng)胸膜腔穿刺術抽取膿液，盛于滅菌容器內(nèi)送檢。第118頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔積液：經(jīng)腹腔穿刺術抽取膿液，盛于滅菌容器內(nèi)送檢。心包積液：在手術引流時采集膿液，盛于滅菌容器內(nèi)送檢。也可做心包穿刺術采集膿液標本檢查。盆腔膿腫：已婚婦女可經(jīng)陰道后穹窿切開引流或穿刺采集膿液檢查；也可在肛鏡暴露下經(jīng)直腸穿刺或切開引流采集膿液標本采集。關節(jié)腔積液：采用膝關節(jié)穿刺術取關節(jié)液，留于滅菌容器內(nèi)送檢。第119頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月肛周膿腫：在患者的皮膚和粘膜表面，先用碘酊消毒，然后用75%酒精脫碘，再用滅菌干燥注射器穿刺抽取，將采集的標本置滅菌容器。疑為厭氧菌感染時，應作厭氧菌培養(yǎng)，取出標本后應將注射器內(nèi)空氣排空，同時將針頭插入滅菌膠塞內(nèi)，以防空氣進入。需厭氧菌培養(yǎng)最好通知臨床細菌室作床邊接種。第120頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項：在使用抗生素前采集標本，如患者在采集標本前已用藥，請在檢驗申請單上注明，檢驗人員可在培養(yǎng)基內(nèi)加入相應拮抗物，以利于提高陽性檢出率。采集標本時應注意膿汁及分泌物的性狀、色澤及氣味，為分離鑒定致病菌提供依據(jù)。疑有某種細菌感染，若該細菌對干燥敏感，用棉拭子采集標本后，應立即放入液體培養(yǎng)基內(nèi)，或采標本前先將棉拭子沾少許肉湯以保持標本濕度。第121頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月不能立即送檢的標本，應放4°C保存；培養(yǎng)淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌的標本除外。深部膿腫常由包括厭氧菌在內(nèi)的混合細菌感染所致，若有條件應作厭氧菌培養(yǎng)，采集標本應遵守厭氧菌感染標本的采集原則。第122頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月6.穿刺液標本的微生物檢驗：

懷疑感染性心包炎、胸膜炎、腹膜炎、關節(jié)炎或滑膜炎，應作穿刺液進行細菌學檢驗。

腦脊液采集時間：懷疑為腦膜炎的病人，應立即采集腦脊液，應在使用抗菌藥物以前采集標本。第123頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月采集方法：用腰穿方法采集腦脊液3～5ml，一般放入3個無菌試管，每個試管內(nèi)1～2ml。如果用于檢測細菌或病毒，腦脊液量應大于或等于1ml；如果用于檢測真菌或抗酸桿菌，腦脊液量應大于或等于2ml。標本保存與送檢：如果用于檢測細菌，收集腦脊液后，在常溫下15分鐘內(nèi)送到實驗室。腦脊液標本不可置冰箱保存，否則會使病原菌死亡，尤其是腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌和嗜血桿菌。第124頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月如果用于檢測病毒，腦脊液標本應放置冰塊，在4°C15分鐘內(nèi)送到實驗室。用于檢測病毒的腦脊液，在4℃可保存72小時。注意事項：如果只采集了1管腦脊液，應首先送到微生物室。作腦脊液培養(yǎng)時，建議同時作血培養(yǎng)。采集腦脊液的試管不需要加入防腐劑。進行腰穿過程中，嚴格無菌操作，避免污染。第125頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺液

采集時間：如有感染存在，應盡早采集標本，應在使用抗菌藥物之前或停止用藥后1～2日采集。采集方法：首先用2%碘酊消毒穿刺要通過的皮膚。用針穿刺法抽取標本或外科手術方法采集標本，然后放入無菌試管或小瓶內(nèi)。立即送到實驗室。第126頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月標本要在1ml以上。標本保存與送檢：由于厭氧菌在這些感染中占有較大比例，故除了做一般細菌的培養(yǎng)外，還應做厭氧菌培養(yǎng)。標本在常溫下15分鐘應送到實驗室。如果做真菌培養(yǎng)，在4°C條件下保存。第127頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月對疑有淋病性關節(jié)炎患者關節(jié)液，采集后應立即送檢。注意事項：應嚴格無菌穿刺。為了防止穿刺液的凝固，最好在無菌試管中預先加入滅菌肝素，再注入穿刺液。第128頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月7.燒傷標本的微生物檢驗

標本采集：采集時間：燒傷創(chuàng)面愈合前，都可能發(fā)生侵襲性感染。但侵襲性感染發(fā)生有一定規(guī)律性，常見于以下3個時期：早期：侵襲性感染常見于燒傷后10天內(nèi)，其中大多數(shù)發(fā)生在燒傷4～7天，于燒傷后有長途轉(zhuǎn)運、休克期病情不穩(wěn)定、組織灌注不良，降低了全身和局部的抗感染能力，即人體抵抗力下降，此時細菌易侵襲到深層組織，此期間，最容易發(fā)生侵襲性感染，以革蘭陰性桿菌為主。第129頁，課件共141頁，創(chuàng)作于2023年2月深Ⅱ度燒傷溶痂和Ⅲ焦痂分離期：燒傷后3～4周左右，在這期間由于壞死組織自溶，感染加重，大片焦痂分離未及時引流易發(fā)生感染，同時在焦痂分離時，肉芽生長暴露過多，無法或未能及時覆蓋，發(fā)生感染的可能性較大。后期：在燒傷后一個月左右，由于創(chuàng)面長時間不愈合，熱量-蛋白營養(yǎng)不良，免