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文檔簡介

臨床補液與營養(yǎng)支持治療第一頁,共三十頁,編輯于2023年,星期四體液容量及分布體液水+溶質約占體重60%分為:細胞內液(ICF)細胞外液(ECF)第二頁,共三十頁,編輯于2023年,星期四

體液的電解質(electrolytes)

細胞外液的電解質主要的陽離子是Na+,陰離子是Cl-、

HCO3-和蛋白質;細胞內液中主要的陽離子是K+和Mg2+,主要的陰離子是

HPO42-和蛋白質。第三頁,共三十頁,編輯于2023年,星期四

一、體液平衡及滲透壓的調節(jié)

①血漿和組織間液交流:取決于毛細血管壁通透性,受膠體滲透壓影響。膠體滲透壓低則血管液流向組織間隙。

②細胞內外液的交流:通過細胞膜,取決于對滲透壓有積極作用的電解質在細胞內外二方濃度。第四頁,共三十頁,編輯于2023年,星期四

③體液與外界交換:通過腎、胃腸道、皮膚、肺,每日攝入排出④體液平衡調節(jié)1.下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)(恢復和維持體液的正常滲透壓)2.腎素-醛固酮系統(tǒng)(來恢復和維持血容量)。

第五頁,共三十頁,編輯于2023年,星期四

二、酸堿平衡的維持

正常人體液的酸堿度pH7.35-7.45之間,平均為7.4。正常人具有維持血漿pH值在7.40±0.5的調節(jié)功能。是靠血液的緩沖系統(tǒng)、肺腎調節(jié)。血液中的HCO3ˉ和H2CO3是最重要的一對緩沖物質,血液中的[HCO3ˉ]/[H2CO3]=20/1=27/1.35維護著動態(tài)平衡。肺:排出積存CO2來調節(jié)血中的H2CO3

(分母)。腎:排H+保Na+的作用,調節(jié)HCO3—

(分子),使血中的[HCO3—]/[H2CO3]比值維持在20/1。第六頁,共三十頁,編輯于2023年,星期四三、水電解質及酸堿平衡在外科的重要性

水電解質及酸堿平衡的失調是臨床內外科常遇到的問題,也是比較復雜的問題。許多外科疾病,尤其在手術前后更為重要。第七頁,共三十頁,編輯于2023年,星期四臨床補液與營養(yǎng)支持治療

體液代謝的失調

Disorderofbodyfluidmetabolism第八頁,共三十頁,編輯于2023年,星期四

一、水和鈉的代謝紊亂Sodiumandwaterabnormalitis

(一)等滲性缺水(急性缺水或混合性缺水),外科病人最易發(fā)生。主要是水和鈉的等滲透急劇的喪失造成細胞外液容量迅速減少,最后累及細胞內液。第九頁,共三十頁,編輯于2023年,星期四

(二)低滲性缺水(Hyponatremia)

(水丟失少)

稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水(先缺Na+后缺水)

低鈉脫水的補鈉估算公式如下:需補鈉(mmol)=[142-患者血鈉(mmol/L)]×體重(kg)×0.6第十頁,共三十頁,編輯于2023年,星期四

(三)高滲性缺水

hypernatremia

(原發(fā)性缺水)(水丟失多)

水和鈉同時缺失,但缺水多于缺鈉。

第十一頁,共三十頁,編輯于2023年,星期四不同類型脫水的比較第十二頁,共三十頁,編輯于2023年,星期四四、水中毒(稀釋性低鈉血癥)

Waterintoxication原因:少見僅存在于ADH分泌過多或腎功能不全時,機體攝入水份過多→蓄積→中毒第十三頁,共三十頁,編輯于2023年,星期四二、體內鉀的異常Potassiumabnormalitis

(一)低血鉀癥

hypokalemia

血清鉀低于

3.5mmol/L

第十四頁,共三十頁,編輯于2023年,星期四原因:

①鉀的攝入量不足:長期進食不足,補液病人長期接受不含鉀的液體。

②鉀的損失過多:嘔吐,胃腸減壓,腸瘺,利尿劑,腎衰多尿期。治療:

①治療原發(fā)病

②補鉀均盡量口服第十五頁,共三十頁,編輯于2023年,星期四

重在靜點,化驗做參考正常每日需鉀(氯化鉀)3-4g,低鉀可補4-5g,重者6-8g,稀釋于補液中。

補鉀時要注意速度和量,速度不超過20mmol/h

(1.5g)每日補鉀量不超100-200mmol(7.5g~15g)

安全補鉀0.3%。

補鉀注意:a不可推注

b注意腎功,尿量40ml/h再補第十六頁,共三十頁,編輯于2023年,星期四

(二)高血鉀癥:

hyperkalomia

血鉀濃度高于5.5mmol/L

A..臨床表現(xiàn)和低鉀差不多(軟癱,心律慢,失常,心電)

B.微循環(huán)障礙表現(xiàn)

C.ECGT波高尖(典型)第十七頁,共三十頁,編輯于2023年,星期四病因:

①輸入鉀過多:輸大量庫存血

②腎排泄功能減退

③缺氧、酸中毒、休克

診斷:化驗、心電治療:給Ca2+、Na+能緩解K+對心肌毒性作用降K+用高張?zhí)?、酸性藥、陰離子交換樹脂、人工腎第十八頁,共三十頁,編輯于2023年,星期四臨床補液注意事項對于標準50kg病人,除外其他所有因素,禁食情況下每天生理需要量為2500-3000ml;一.量:1.根據(jù)體重調整2.根據(jù)體溫>37度,每升高一度,多補3-5ml/kg.3.特別的丟失:胃腸減壓;腹瀉;腸瘺;膽汁引流;各種引流管;呼吸機支持(經呼吸道蒸發(fā)增多)

二.質:1.糖,一般指葡萄糖,250-300g2.鹽,一般指氯化鈉,4-5g3.鉀,一般指氯化鉀,3-4g4.一般禁食3天內不用補蛋白質,脂肪.大于三天,每天補蛋白質,脂肪;第十九頁,共三十頁,編輯于2023年,星期四臨床補液注意事項三.注意:1.根據(jù)病人的合并其他內科疾病,重要的如糖尿病,心功能不全,腎病腎功能不全,肝功能不全等,來調整補液的量和質。2.根據(jù)病人的實際病情,對液體的需要,容量不足.如低血壓,尿量少,等低容量的情況.注意改善循環(huán).3.根據(jù)化驗結果:白蛋白,鈉,鉀,鈣等,缺多少補多少,補到化驗復查基本正常.4.禁食大于3天,每天補20%脂肪乳250ml.5.糖尿病,血糖高,補液時一定要記得加RI.根據(jù)不同情況:a:老年人,即使沒有糖尿病,也要加RI,按5:1給,因為手術是一個應激,會有胰島素抵抗血糖升高.b糖尿病病人,根據(jù)具體血糖情況.RI4:1可完全抵消糖,再升高,如3:1可降糖。第二十頁,共三十頁,編輯于2023年,星期四臨床補液注意事項補液

(1)制定補液計劃.

根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結果來制定補液計劃補液計劃應包括三個內容:①估計病人入院前可能丟失水的累積量(第一個24小時只補l/2量)②估計病人昨日丟失的液體量,如:嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量;熱散失的液體量<體溫每升高1度.每千克體重應補3~5m/液體).氣管切開呼氣散失的液體量:大汗丟失的液體量等.③每日正常生理需要液體量,200Oml計算。

補什幺?

補液的具體內容?根據(jù)病人的具體情況選用:①晶體液(電解質)常用:葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等;②膠體液常用:血、血漿、右旋糖酐等③補熱量常用l0%葡萄糖鹽水;④堿性液體常用5%碳酸氫鈉或112%乳酸鈉,用以糾正酸中毒.

怎么補?

具體補液方法:①補液程序:先擴容,后調正電解質和酸堿平衡;擴容時,先用晶體后用膠體②補液速度:先快后慢.通常每分鐘6O滴.相當于每小時250m1注意:心、腦、腎功能障礙者補液應慢,補鉀時速度直壁;搶救休克時速度應快.應用甘露醇脫水時速度要快.第二十一頁,共三十頁,編輯于2023年,星期四臨床補液注意事項(2)安全補液的監(jiān)護指標①中心靜脈壓(CVP):正常為5~lOcm水柱CVP和血壓同時降低,表示血容量不足,應加快補液;CVp增高,血壓降低表示心功能不生,應減慢補液并結強心藥;CVP正常,血壓降低,表示血容量不足或心功能不全.應做補液試驗10分鐘內靜脈注入生理鹽水250m1,若血壓升高,CVP不變.為血容量不足;若血壓不變,而CVP升高為心功能不全②頸靜脈充盈程度:平臥時兩靜脈充盈不明顯,表示血容量不足;若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài),表示心功能不全或補隨過多③脈搏:補液后脈搏逐漸恢復正常.表示補液適當:若變快,變弱,預示病情加重或發(fā)生心功能不全④尿量:尿量正常(每小時50ml以上)表示補液適當⑤其他:觀察脫水狀態(tài)有無緩解,有無肺水腫發(fā)生,有無心功能不全表現(xiàn)等第二十二頁,共三十頁,編輯于2023年,星期四臨床補液注意事項強調:任何公式只為參考,不能機械執(zhí)行.要避免補液量過少或過多.過少往往使休克難以控制,且可導致急性腎功能衰竭;過多則可引起循環(huán)負擔過重及腦、肺水腫,并促使燒傷局部滲出增加,有利于細菌的繁殖和感染.為此,可根據(jù)下列輸液指標進行調整:①尿量適宜.腎功能正常時,尿量大都能反映循環(huán)情況.一般要求成人均勻地維持每小時尿量30~40ml.低于20ml應加快補液;高于50ml則應減慢.有血紅蛋白尿者,尿量要求偏多;有心血管疾患、復合腦外傷或老年病人,則要求偏低.②安靜、神志清楚、合作,為循環(huán)良好的表現(xiàn).若病人煩躁不安,多為血容量不足,腦缺氧所致,應加快補液.如果補液量已達到或超過一般水平,而出現(xiàn)煩躁不安,應警惕腦水腫的可能.③末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力.④無明顯口渴.如有煩渴,應加快補液.⑤保持血壓與心率在一定水平.一般要求維持收縮壓在90mmHg以上,脈壓在20mmHg以上,心率每分鐘120次以下.脈壓的變動較早,較為可靠.⑥無明顯血液濃縮.但在嚴重大面積燒傷,早期血液濃縮常難以完全糾正.如果血液濃縮不明顯,循環(huán)情況良好,不可強行糾正至正常,以免輸液過量.⑦呼吸平穩(wěn).如果出現(xiàn)呼吸增快,就查明原因,如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等,及時調整輸液量.⑧維持中心靜脈壓于正常水平.一般而言,血壓低、尿量少、中心靜脈壓低,表明回心血量不足,應加快補液;中心靜脈壓高,血壓仍低,且無其他原因解釋時,多表明心輸出能力差.補液宜慎重,并需研究其原因.第二十三頁,共三十頁,編輯于2023年,星期四全胃腸外營養(yǎng)(Totalparenteralnutrition,TPN)又稱靜脈高營養(yǎng)(IVH),即不經口也不經胃管或胃腸造口,而是經靜脈輸注營養(yǎng)液來供應病人所需要的全部營養(yǎng)物質,包括熱量(碳水化合物、脂肪乳劑)、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質及微量元素、水。第二十四頁,共三十頁,編輯于2023年,星期四分類:完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)目的:是使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)三大消耗:基礎代謝的能量、體力活動的能量和食物特殊動力作用需要的能量第二十五頁,共三十頁,編輯于2023年,星期四腸外營養(yǎng)療效顯著的強適應證1.胃腸道梗阻。2.胃腸道吸收功能障礙:

①短腸綜合征:廣泛小腸切除>70%~80%。②小腸疾病:免疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺。③放射性腸炎。④嚴重腹瀉、頑固性嘔吐>7

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