臨床藥師與藥物安全性監(jiān)護

臨床藥師與藥物安全性監(jiān)護第一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四主要內(nèi)容藥物安全性概述臨床藥師與藥物安全性監(jiān)護藥物安全性監(jiān)護實例第二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四藥物安全性概述第三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四藥物安全性產(chǎn)生的原因第四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四源于醫(yī)生的藥物安全性問題1無適應(yīng)證用藥2未能做到個體化給藥3未注意藥物的相互作用及配伍禁忌4重復(fù)用藥及超劑量用藥5不熟悉藥品的藥動學(xué)特點第五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四1.錯發(fā)、漏發(fā)、延發(fā)口服藥。2.配藥前后查對不清或藥物的混淆。3.給藥頻率或給藥間隔不合理。4.溶媒選擇錯誤。5.未能注意某些藥物使用中的特殊要求，如避光要求、滴速限制等。6.無菌操作不嚴(yán)格。7.未對病人進行用藥教育或用藥交代不清。源于護士的藥物安全性問題

第六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四全軍藥品不良反應(yīng)監(jiān)測先進個人源于藥師的藥物安全性問題處方/醫(yī)囑審核未能發(fā)現(xiàn)用藥問題相關(guān)醫(yī)學(xué)知識不足與醫(yī)、患溝通不暢第七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四源于患者的藥物安全性問題

患者用藥知識缺乏，特別是缺少安全用藥的相關(guān)知識?；颊叩囊缽男圆?，如自行調(diào)節(jié)輸液速度、自行減少或加大藥品劑量、錯服、漏服、隨意停藥、換服藥品等。第八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四一張致命的處方第九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四藥物安全性的管理第十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四臨床藥師與藥物安全性監(jiān)護第十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四臨床藥師的任務(wù)1臨床查房、藥學(xué)查房2會診3治療方案的制定與調(diào)整4用藥咨詢與用藥教育5藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測第十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四臨床藥師的作用美國的研究表明：每年因藥源性疾病而入院治療的達880萬人次，死亡19萬人，消耗資金760億元。臨床藥師開展藥學(xué)監(jiān)護后，因藥源性疾病而入院治療人次減至350萬，死亡人數(shù)減至7.9萬，費用降至309億美元。第十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四臨床藥師的作用北卡羅來納大學(xué)附屬醫(yī)院：ICU藥師干預(yù)前后兩年數(shù)據(jù)比較，患者人均藥費下降33%。WeantKA,etal.Costeffectivenessofaclinicalpharmacistonaneurosurgicalteam.Neurosurgery65:946–951,2009第十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四干預(yù)前后ADE發(fā)生率下降到原來的1/3每100張床位藥師配備數(shù)由1名增至5名，其ADR發(fā)生率可減少48%。BondCA,etal.Clinicalandeconomicoutcomesofpharmacist-managedantimicrobialprophylaxisinsurgicalpatients.AmJHealth-SystPharm.2007;64:1935-42BondCA,etal.ClinicalPharmacyServices,PharmacyStaffing,andHospitalMortalityRates.Pharmacotherapy2007;27(4):481–493臨床藥師的作用第十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四浙大一院ICU藥師參與前后ME的對比研究第十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四藥師參與后，ME降低約3.65倍第十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四我院臨床藥師的工作第十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四男性，64歲，PCI術(shù)后，雙抗治療。某日測INR7.36，考慮與舒普深用藥10天有關(guān)，且患者納差，建議補充維生素K，醫(yī)師問是否用20mg維生素K1，藥師建議10mgVK1靜滴，醫(yī)師采納。第2日查INR降至1.67。第十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四患者，男，85歲。因“胸悶、胸痛1天，再發(fā)加重1小時”由神經(jīng)外科轉(zhuǎn)入心內(nèi)科。2015年11月1日患者因“車禍至全身多發(fā)傷1天”入神經(jīng)外科。11月8日1時左右無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，持續(xù)約1小時后自行緩解；18時左右再次出現(xiàn)上述癥狀，急查肌鈣蛋白T0.251ng/ml↑、NT-proBNP1785pg/ml，考慮急性心肌梗死，遂轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療。

轉(zhuǎn)入心內(nèi)科后予以藥物治療：阿司匹林腸溶片（拜阿司匹林）100mgpoqd；硫酸氫氯吡格雷片（波立維）75mgpoqd；等等，患者仍間斷發(fā)作胸悶、胸痛。查血小板活化：ADP激活后CD62P陽性率為83.36%，提示血小板抑制較差。

臨床藥師建議行氯吡格雷相關(guān)代謝基因CYP2C19的檢測，醫(yī)師采納。檢測結(jié)果顯示：該患者CYP2C19基因型為：*2/*2(636GG,681AA)，提示CYP2C19酶活性差，屬于慢代謝型。根據(jù)基因檢測結(jié)果，藥師建議將氯吡格雷更換為替格瑞洛，醫(yī)師采納，11月12日起將硫酸氫氯吡格雷片更換為替格瑞洛片90mgpobid，患者未再述胸悶、胸痛等不適。

CYP2C19基因檢測后氯吡格雷更換為替格瑞洛第二十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四我院臨床藥師的工作藥學(xué)監(jiān)護路徑的制定支氣管哮喘、支氣管擴張、結(jié)核性胸膜炎、糖尿病、腎病綜合征、腎功不全、乙型肝炎等疾病的藥學(xué)監(jiān)護路徑第二十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四我院臨床藥師的工作第二十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四環(huán)孢素、他克莫司、西羅莫司、地高辛、茶堿、丙戊酸、卡馬西平、苯妥英、甲氨蝶呤等（最長監(jiān)護20余年）特殊藥物的藥學(xué)監(jiān)護我院臨床藥師的工作第二十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四器官移植患者、腎功異常、肝功異常、妊娠期、哺乳期婦女特殊人群的藥學(xué)監(jiān)護我院臨床藥師的工作第二十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四對孕婦的用藥監(jiān)護顧某，女，30歲，腎移植術(shù)后4年余，2012年10月28日因妊娠38周入院。平素服環(huán)孢素+賽可平+強的松三聯(lián)免疫治療。10月30日查環(huán)孢素濃度116.6ng/ml。欲行剖宮產(chǎn)術(shù)，請臨床藥師會診。第二十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四產(chǎn)后用藥指導(dǎo)患者11月1日行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一男性活嬰。11月6日復(fù)查環(huán)孢素濃度194.3ng/ml。二次會診意見：環(huán)孢素濃度高于治療窗（100-150ng/ml），建議將環(huán)孢素減少至150mg/早，125mg/晚。一周后復(fù)查血濃度。第二十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四病危、嚴(yán)重藥源性疾病、院內(nèi)或院外會診等特殊病種的藥學(xué)監(jiān)護我院臨床藥師的工作第二十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四不良反應(yīng)的表現(xiàn)例數(shù)皮疹11肝功能異常5腎功能異常7（急性腎衰4例）胃腸道反應(yīng)2發(fā)熱1靜脈炎1某年某院19例克林霉素不良反應(yīng)的表現(xiàn)藥物安全性監(jiān)測第二十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四5例克林霉素相關(guān)嚴(yán)重ADR的情況用法不良反應(yīng)名稱后果克林霉素1.8g+250mlNS，VD，1/日×2天血尿；皮疹；肝功能損害導(dǎo)致住院克林霉素+帕珠沙星，靜滴3天，劑量不詳急性腎衰；皮疹導(dǎo)致住院克林霉素1.8g，VD，1/日×2天，聯(lián)用氨曲南2g，VD，2/日×2天急性腎衰住院時間延長克林霉素1.8g，VD，1/日×2天肝功異常、血尿、急性腎衰住院時間延長克林霉素1.8g+10%GS250ml，VD，1/日×1天，聯(lián)用頭孢甲肟2g，VD，2/日溶血性貧血，急性腎衰住院時間延長第二十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四藥物安全性監(jiān)護實例第三十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四典型病例1過敏性紫癜急性腎功能衰竭環(huán)丙沙星＋諾氟沙星第三十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四病情概述患者，女，67歲。急性胃腸炎入院。晚間23:00用0.2%環(huán)丙沙星注射液100ml靜滴，口服諾氟沙星0.2g，3/日。次日8:00再用環(huán)丙沙星靜滴。第1次輸液時感手背及面部發(fā)癢，第2次輸液后即刻出現(xiàn)雙面頰、雙手背、雙下肢、雙足對稱性出血性紫癜，尿量減少（<500ml/24h）。第三十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四第三十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四白細(xì)胞12.3×109/L，中性91%，Plt37×109/LBUN20.25mmol/L，Cr278.7μmol/L。大便潛血試驗陽性。診斷：①藥物性血小板減少性紫癜②急性腎功能衰竭③急性胃腸炎第三十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四分析第三十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四1去除致敏原。2合理使用糖皮質(zhì)激素：大劑量、短療程，快上快下。3抗過敏及對癥治療。治療原則第三十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四臨床藥師參與制定的治療方案停用喹諾酮類藥物。10%GS250ml+地米10mg,VD,1/日×5d。10%GS250ml+Vc3g，VD,1/日×14d。潑尼松10mg，3/日×14d，10mg，2/日×3d。云南白藥0.5g，3/日×12d。阿伐斯?。ㄐ旅魳罚?mg，3/日×14d。10%枸櫞酸鉀10ml，3/日×14d。結(jié)果：18d皮疹消褪，血小板、腎功正常。第三十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四典型病例2病情概述：患者，男，72歲，因左額頂枕部慢性硬膜下血腫急診行“鉆孔引流術(shù)”。術(shù)后當(dāng)日給予頭孢哌酮舒巴坦鈉、醋苷氨酸乙二胺注射液、三磷酸腺苷輔酶胰島素靜滴，苯巴比妥鈉肌注。術(shù)后第2日，輸完頭孢哌酮舒巴坦鈉時感全身皮膚發(fā)癢，未見皮疹。輸入三磷酸腺苷輔酶胰島素后左臂出現(xiàn)大水皰，紅、腫、起水皰疹。立即停止輸液。后皮膚損傷逐漸加重，四肢軀干出現(xiàn)多處大水皰，有的破潰，尼氏征陽性。第三十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四第三十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四第四十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四患者50年前因外傷用藥發(fā)生過嚴(yán)重過敏反應(yīng)，半年多才治愈，此后很少生病和用藥。診斷：大皰型表皮壞死性松解癥第四十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四臨床藥師全程參與的治療經(jīng)過1.全身皮膚按燒傷常規(guī)清潔級換藥及護理，支架烤燈床。2.氯雷他定10mg,qd；雷尼替丁200mg,靜滴，qd；復(fù)方氫氧化鋁片0.5g，tid。3.甲強1g靜滴，qd*3天，后改為地塞米松10mg靜滴，bid,