醫(yī)院創(chuàng)建三級甲等綜合性醫(yī)院自查（醫(yī)技部分）

PAGEPAGE18三、醫(yī)技組200分（一）藥劑管理35分評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時間整改責任部門整改責任人備注組織及制度1、有藥事管理組織，符合《醫(yī)療機構藥事管理暫行辦法》的規(guī)定2、有章程和相應的工作制度，每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法3、必須建立完善的規(guī)章制度和各崗位操作規(guī)程1、藥事管理組織成員需更新2、藥事管理組織下的各類小組需增設3、規(guī)章制度老化、長期沒修訂1、中層干部聘任后，組織人員組成、下設各專項管理小組需馬上建立2、藥事規(guī)章、制度重新進行修訂“1”建議4月底完成“2”在5月底完成“1”院部“2”藥劑科“2”童立年衛(wèi)生部“醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定”征求意見稿臨床藥學1、須設置臨床藥學室，配專職人員開展臨床藥學服務2、必須開展臨床藥物濃度監(jiān)測（TDM）。三級醫(yī)院藥物濃度監(jiān)測不少于6種3、參與查房及病歷討論，指導臨床藥物治療4、三甲醫(yī)院應能進行藥動學和藥效學的研究5、1、人員不足（目前只有2.5人）2、藥物濃度監(jiān)測只有3個（儀器壞了）3、藥動學與藥效學沒開展1、建議按規(guī)定配齊5人2、建議藥物濃度交檢驗科3、收集藥劑科相關論文，做臺帳備查，爭取在5月底完成一項藥動學實驗“1”院部“2”院部“3”藥劑科“1”院部“2”院部“3”林玳1、09年浙江省藥事質(zhì)控標準2、09年浙江省醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進標準用藥安全1、成立藥品不良反應監(jiān)測小組及藥物安全檢測網(wǎng)，實行藥品不良反應報告制度2、有藥物安全性因果關系分析，藥物利弊評價3、對藥物安全性管理提出建議1、不良反應組織人員需調(diào)整2、不良反應因果關系分析需加強1、建議4月底完成人員調(diào)整2、加強不良反應分析4月底院部藥劑科**合理用藥1、控制藥品比例2、臨床合理用藥：抗菌藥物占藥品消耗的比例，三級醫(yī)院在25%以下門診處方無配伍禁忌，無超劑量大處方藥房對不合理用藥處方進行登記及提出更改意見1、藥品結構比例09年醫(yī)院平均在52%左右，市衛(wèi)生局要求在49%，差距太大2、09年醫(yī)院抗菌藥物消耗比平均在23%左右，控制在20%左右比較合適1、建議醫(yī)院把藥品結構比例控制在50%左右，加強各醫(yī)療組藥品結構比例控制2、建議醫(yī)院加強抗菌藥物合理使用檢查，上述要求與獎金掛鉤。院部藥劑科核算辦**藥品供應管理4、藥品倉庫應能保證藥品分別儲存、分類定位，整齊存放。防止變質(zhì)失效。并按有關規(guī)定及時處理5、藥品價格必須嚴格按照省、市物價部門制定價格執(zhí)行6、藥庫藥物盤點相符率100%7、藥品報損率：中成藥及西藥〈0.2%，飲片〈0.5%8、實行門診藥房大窗口或柜臺式發(fā)藥9、住院藥房應單劑量配發(fā)藥品10、三甲醫(yī)院實行大輸液中心配制1、藥庫面積不夠，不能做到按功能區(qū)劃分2、配制中心沒歸藥劑科管理，配置中心藥劑人員嚴重不足，護理人員參與配置中心的藥品調(diào)劑1、建議藥庫盡快搬遷，在新藥庫設置冷藏庫2、建議配制中心劃歸藥劑科管理，護理人員只參與配置室內(nèi)藥物的加液，增加藥劑人員，負責配制中心的藥品調(diào)劑建議6月底完成院部藥劑科**1、衛(wèi)生部“醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定”征求意見稿2、衛(wèi)生部“靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范”征求意見稿3、中藥調(diào)配稱量要準，發(fā)藥復核率100%，出門差錯率小于1/10000，中藥飲片調(diào)劑分劑量包裝誤差率不超過±5%4、毒性飲片要專人管理5、所配中藥飲片必須符合炮制規(guī)范，禁止摻假，摻雜，飲片配方中不得以生品代替炮制品，各類飲片均要由明顯的標識6、中藥發(fā)出時必須交代煎藥方法及用法用量目前情況尚可。建立毒性藥品管理制度。202*年4月藥劑科**制劑管理1、醫(yī)院制劑室必須有《醫(yī)療機構制劑許可證》，調(diào)劑須經(jīng)相關部門批準2、自制制劑應規(guī)定報批、報備，按要求進行配制、質(zhì)控3、制劑檢驗合格率達100%目前基本符合藥劑科**藥事咨詢1、提供用藥咨詢，必須設立“藥事咨詢”專窗2、設立“用藥知識宣傳櫥窗”，要求每年至少更換內(nèi)容四期工作開展欠正常配備專門人員負責藥事咨詢及宣傳工作藥劑科**其他1、處方集2、醫(yī)院基本用藥目錄比較陳舊重新修訂處方集重新修訂醫(yī)院基本用藥目錄6月底完成藥劑科**高危藥品管理1、高危藥品管理制度、流程2、高危藥品目錄此為新規(guī)定，醫(yī)院無詳細書面材料。制訂管理制度及流程，明確藥品目錄。5月底完成藥劑科**（二）放射管理35分評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時間整改責任部門整改責任人科室組織管理和人員準入要求從事CT、MRI人員及技師應經(jīng)上崗培訓；CT、MRI上崗證醫(yī)技各6本，DSA技師2本。MRI上崗證醫(yī)技各5本（差1本），DSA上崗證醫(yī)技各1本（差1本）MRI，DSA各派2人參加技術培訓，考取上崗證，已落實具體人員。202*．8-202*．10放射科醫(yī)務處張鐵英科室規(guī)章制度X線機房配備必要的防護作品。工作人員和患者的輻射防護符合輻射防護規(guī)定，陪同者應采取預防輻射措施缺少部分防護衣和防護圍脖購買3件防護衣和3個防護圍勃，1個防護圍裙。202*年5月設備采購中心王惠軍有明確的輻射提示標志放射科X線機房攝片時放射提示標志不明確。能否將電源開關放在門上（關門燈亮）各機房門口地面劃1米距離的輻射提示線。202*年5月后勤中心吳阿淼信息化建設信息安全，信息化資料完整（隨機調(diào)閱圖像）PACS圖像在線時間較短，在線時間僅半年余。PACS升級，擴容。PACS在線時間2~3年，近線時間3~5年。202*年5月底信息處程洪建立放射科危重病搶救預案有危重病搶救應急預案，但較簡單，不完整。正在完善、規(guī)范重病人搶救應急預案202*．4放射科王和平CT室、X線造影室配備急救藥品和急救用品注意藥品過期時間和急救用品的完好率。202*.4放射科護理部周優(yōu)亞張麗君方瓊燕

（三）臨床檢驗35分評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時間整改責任部門整改責任人備注科室任務開展項目數(shù)≥500項；三甲醫(yī)院在三乙的基礎上再增加9類必做項目目前開展項目數(shù)還達不到要求（450項）我院沒有動物實驗。自己開展新項目及增加外送項目動物實驗請醫(yī)院總體考慮202*年6月底檢驗中心醫(yī)務處**科室管理

1、醫(yī)療機構對實驗室管理：對實驗室的質(zhì)量及安全有專人負責統(tǒng)一管理，定期考核。醫(yī)院需了解并及時解決實驗室要求與存問題，定期如開與臨床科室協(xié)調(diào)會2、科室基本制度：要求基本制度12項目。1、缺定期考核制度2、缺醫(yī)院對實驗室的了解、及時解決問題和與臨床科室協(xié)調(diào)會臺賬。3、各項制度全，執(zhí)行情況基本正常。1、建立對實驗室工作質(zhì)理和安全的考核制度。2、對實驗室提出的各類報告、建議、要求建立臺賬并有解決問題，報告批復等的臺賬。6月底醫(yī)務處辦公室檢驗中心**檢驗技術與考核

1、開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。2、報告單書寫規(guī)范完整可長期保存3、細菌陽性率>30%4、尿有形成分檢測率達100%5、血、尿常規(guī)鏡檢符合省臨檢中心2006（8）文件規(guī)定6、7、每年有新增項目。8、床邊檢驗項目每季須有檢查和全院性質(zhì)評活動。9、儀器及試課劑比對10、危急值規(guī)定符合要求。11、設立獨立的急診實驗室。1、床邊快速檢驗（POCT）的管理還有欠缺。2、目前還缺獨立急診實驗室1、POCT正在完善當中。2、獨立急診實驗室由醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)劃。1、6月之前2、急診樓裝修完成后醫(yī)務處檢驗中心基建處**檢驗技術與考核

檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。缺標本送檢簽收需相對固定幾位工友，利用Lis可以解決。6月份之前護理部醫(yī)務處萬川公司**接受各級臨檢中心對檢驗科工作質(zhì)量考核。**完成檢驗科主任及業(yè)務主管應接受管理崗位培訓部分還未培訓計劃下月及9月份參加培訓9月份檢驗中心科教處**室內(nèi)室間質(zhì)控1、試劑要有三證，無過期試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。2、自配試劑有相應的SOP文件，配制與比對記錄。自配試劑的SOP及比對試驗還不夠完善。已在逐步完善。6月份之前。檢驗中心**室內(nèi)室間質(zhì)控開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每日有質(zhì)控記錄，繪制質(zhì)控圖，質(zhì)控有分析及小結。急診室內(nèi)質(zhì)控間隔不超過12小時?；痉弦髾z驗中心**完成室間質(zhì)控項目依據(jù)省臨檢中心的規(guī)定均須參加，并有一項以上參加衛(wèi)生部臨檢中心室間評價，成績合格?；痉弦髾z驗中心**完成臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。缺臨床報告項目的室內(nèi)質(zhì)控。完善POCT管理制度后，盡快開展室內(nèi)質(zhì)控工作。5月份醫(yī)務處檢驗中心**1、儀器室須配備溫度計、濕度計。2、配備冰箱濕度計。3、做好儀器日維護和月保養(yǎng)。4、計量儀器有校準記錄。計量儀器校準沒有全部到位。特別是大型儀器。聯(lián)系市質(zhì)監(jiān)局進行計量校準5月后勤中心**現(xiàn)場盲樣檢測及理論考試未做落實考試5月檢驗中心**安全管理嚴格執(zhí)行《病原微生物實驗室管理條例》等有關規(guī)定已經(jīng)準備，待進一步再完善制定完善5月檢驗中心**完成新上崗有培訓每年有安全培訓已準備組織培訓5月檢驗中心**完成安全管理實驗室設施1、房屋結構合理，能滿足生物防范要求2、室友內(nèi)布局、流向、通風等能滿足相關防護級別的要求。3、有清潔區(qū)有污染區(qū)，標識明確。4、微生物室有紗窗、紗門。5、實驗臺面有防水、耐熱、防腐蝕功能，可消毒。6、有非手動洗手龍頭，設在每個實驗室靠出口處。7、有沖眼器及其它個防護用品和維護記錄，且工作人員能正確使用。8、紫外燈使用和監(jiān)測記錄。9、PCR室、微生物室和標本處理室須配備生物安全柜。10、有專用的高壓滅菌鍋（內(nèi)循環(huán)式）。1、目前工作環(huán)境條件不合格2、部分基設施還不完善。加快老外科大樓裝修速度，及配套工程。再配備5只沖眼并及一臺生物安全柜。6月基建處設備物資采購中心**廢棄物處理：1、生活、生物垃圾分開處理，有處理記錄。2、尖銳器具保存及處理符合要求。3、廢棄標本動送、處理符合要求。按規(guī)定處理檢驗中心**完成有生物污染的水、電、火等到突發(fā)事件京九急預案以及職業(yè)暴露的處理方法。危險品、危害品、毒物處理（包括保存）按規(guī)定處理檢驗中心**完成（四）臨床用血管理15分評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時間整改責任部門整改責任人備注機構設置和管理制度

1、建立醫(yī)院臨床用血管理委員會2、醫(yī)院制定臨床用血管理規(guī)范實施細則3、定期如開輸血管理會議，每年至少2次4、組織人員進行科學合理輸血知識培訓每年至少一次，醫(yī)務人員臨床合理用血知曉率達95%以上，新進人員培訓率100%。1、缺醫(yī)院臨床用血管理委員會2、缺委員會一年2次會議記錄臺賬。3、培訓率是否達標（95%，100%）成立醫(yī)院臨床用血管理領導小組制定用血管理規(guī)范及實施細則202*年5月院辦醫(yī)務處科教處**5、三級綜合性醫(yī)院應設置獨立輸血科目前還沒有（一票否決）設置輸血科202*年5月人力資源部**6、醫(yī)院用血全部來自采供血機構采集的血液，除自體輸血外。**完成7、二級以上醫(yī)院月、年度上報用血計劃。與實際用量基本一符。已按規(guī)定執(zhí)行輸血科**完成一、機構設置和管理制度8、醫(yī)務科負責組織每月定期對臨床科室用血情況進行考核，并納入病歷質(zhì)量考核已按要求執(zhí)行醫(yī)務處**完成9、輸血科主任應具備中級以上職稱，技術人員應具有醫(yī)學相關專業(yè)初級以上職稱目前還沒有獨立輸血科，也沒有專職主任設立輸血科，選配主任202*年5月黨辦**10、人員儲備：年紅細胞用量在10000U-5000U，需配7-9人。目前血庫人員5人。增加工作人員1-2名202*年5月人力資源部**11、業(yè)務用房面積：年紅細胞輸注量在10000U-5000U，應有150-200M2，布局流向合理，功能區(qū)域設置至少包括：收血標本區(qū)、實驗操作區(qū)、收發(fā)血區(qū)、儲血冰箱區(qū)、更衣區(qū)、值班區(qū)、資料區(qū)、污物處理消毒區(qū)等。目前工作用房面積不足，布局及區(qū)域設置不合理。在門診樓及急診樓裝修時考慮202*年6月基建處**12、輸血科至少配置：血庫冰箱4±2℃，低溫血庫冰箱-30℃、水浴箱、血漿融化箱、離心機、顯微鏡、計算機、主頻熱合機、血小板保存箱冷鏈提血箱、清潔消毒設施部分儀器還未到位。已在逐步落實。主要是血漿溶解機，血叉配保存儀。202*年6月設備物資采購中心、輸血科**一、機構設置和管理制度13、輸血科采用全省統(tǒng)一的輸血管理軟件，并與醫(yī)院計算機網(wǎng)絡連接，加入全省數(shù)字衛(wèi)生血液管理網(wǎng)。現(xiàn)輸血管理軟件老化，急需更新，軟件需更新，另需與院內(nèi)網(wǎng)進行聯(lián)網(wǎng)。202*年6月信息處**14、工作制度：10項工作制度。部分制度欠完善需作修訂6月前輸血科15、輸血科建立完整的實驗和儀器標準操作規(guī)程（SOP）。部分SOP欠完整需修整完善6月底輸血科二、輸血規(guī)范和科學合理輸血1、輸血前需完整填寫《臨床輸血申請單》醫(yī)務處**完成2、一次輸血>2000ml需經(jīng)輸血科醫(yī)生會診并報醫(yī)務處批準醫(yī)務處**完成3、決定輸血前，醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》并存入病歷。醫(yī)務處**完成4、患者輸血前必須進行乙肝兩對半、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體檢測，結果存入病歷醫(yī)務處**完成5、主管醫(yī)生根據(jù)《臨床輸血技術規(guī)范》掌握各類成分輸血的指征，科學合用血，不得浪費和濫用血液。醫(yī)務處**6、臨床血液成分使用率：三級醫(yī)院≥95%，紅細胞使用率≥90%醫(yī)務處輸血科**完成7、三級醫(yī)院開展3種技術的自體輸血。部分開展逐步開展自體輸血202*年6月輸血科麻醉科**8、二級醫(yī)院以上醫(yī)院保證庫存量達到周用血量的30%基本能達到輸血科完成三、血液貯存發(fā)放和輸血質(zhì)量管理1、輸血科在血液入庫前要認真核對驗收。經(jīng)辦人要簽名，有關登記資料齊全，保存至少10年。有關資料保存有欠缺。老資料無法整改，近年資料完整。目前保存一年，要求10~15年。輸血科2、按A、B、O、AB血型將全血、血液成分分別貯存于血庫專用冰箱，有標識輸血科完成3、輸血科應作好血液冷藏溫度的24小時監(jiān)測，每6小時一次監(jiān)測，或溫度監(jiān)測納入計算機網(wǎng)絡。輸血科完成4、貯血冰箱內(nèi)嚴禁存放其他物品；每周消毒一次，冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次。無霉菌生長或細菌生長菌落<8CFU/10分輸血科完成5、受血者血樣要求標簽清晰，血樣在密閉容器中運送。輸血科完成6、由醫(yī)護人員或經(jīng)培訓人員運送血樣到輸血科，雙方逐項核對輸血申請單并登記。輸血科完成7、受血者血標本要求3天之內(nèi)血，血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于-2-6℃冰箱，至少7天。輸血科完成8、配血前對批批檢試劑實施質(zhì)量監(jiān)控。復查受血者ABO血型（正反定型），并常規(guī)檢查受血者RH血型抗體篩查，正確無誤后方可進行交叉配血。抗體篩查沒有開展，但有不完全抗體配血。盡快全面開展202*年6月輸血科9、血型鑒定和交叉配血試驗要有兩人復核。一人值班時自己復核。輸血科完成三、血液貯存發(fā)放和輸血質(zhì)量管理10、由醫(yī)務人員到輸血科取血。取血與發(fā)血雙方核對患者的有關信息，準確無誤后雙方共同簽字后方可發(fā)出。血液出庫必須符合冷鏈運輸要求。血液發(fā)出后不得退回。1、我院沒有醫(yī)務人員取血2、還沒有實行冷鏈運送。1、盡快落實護士或護工取血；2、冷鏈箱已到位202*年5月護理部輸血科**11、提取的血液成分要求盡快輸注。不得自行貯血。血液內(nèi)不得加入其他藥物。目前尚符合職能部門繼續(xù)督查202*年全年護理部**12、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏等，準確無誤方可輸血。輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷，再次在床邊核對后輸血。，嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，特別是前15分鐘的觀察記錄。無輸血前15分鐘觀察記錄。護理部負責落實輸血前15分鐘觀察記錄。202*年4月護理部醫(yī)務處**13、輸血過程患者出現(xiàn)異常情況應按《臨床輸血技術規(guī)范》及時處理，并保留殘留血液以備復查。填寫輸血反應回報單，并返還輸血科，由輸血科按月統(tǒng)計上報醫(yī)務處。請護理部、醫(yī)務處督查202*年全年護理部醫(yī)務處1醫(yī)務處護理部輸血科完成15、必須使用有批準文號的試劑，一次性輸血器材，并在有效期內(nèi)使用，用后消毒滅菌、毀形處理。護理部完成16、醫(yī)療廢棄物符合生物安全要求處理。護理部輸血科完成（五）病理管理30分評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時間整改責任部門整改責任人備注1科室設置及人員要求人員配備工作量達1500例/人年科室按照規(guī)定缺編8人醫(yī)技人員在短時間無法達到（指標可能訂的低）檢查前無法達到人事科**1.4工作用房三甲醫(yī)院建筑面積≥1000平方米，我科建筑面積約300平米難達標基建處**1.5科室布局缺少接診室，學術活動室受用房面積影響202*年6月基建處**1.6儀器設備缺少自動染色封片機亟待購置202*年6月采購中心**2質(zhì)量控制2.1公示項目公示項目基本齊全，待上墻科室搬遷時制作6月份院辦及病理科**2.8儀器維護后勤中心定期檢查矯正，完善質(zhì)控記錄建議補做臺賬6月末后勤中心**2.9申請單完整申請單填寫完整，巨檢規(guī)范性缺陷臨床科室補填，病理科補填5月末外科系統(tǒng)病理科自身**4.制片質(zhì)量4.3細胞涂片質(zhì)量優(yōu)秀合格率≥95%我科未采用液基細胞學制片，合格率小于30%購置液基細胞學儀器希望6月份解決采購中心**機器購置前扣分已經(jīng)事實5其它檢測技術開展特殊染色≥10種缺少六種購置試劑可自身解決預檢查前病理科**6安全管理6.1環(huán)境保護工作場所有毒氣體濃度符合要求缺少專用排放系統(tǒng)無法達標（舊房改造）院感處**（六）其他醫(yī)技部門20分（B超、心電圖）評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時間整改責任部門整改責任人十一、建立臨床“危急值”報告制度（2009年綜合醫(yī)院評價標準征求意見稿）

（一）建立臨床“危急值”報告制度202*．4-202*．6**鄭笑娟徐立文二十四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進二十四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（同上）

（六）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。質(zhì)量控制的效果具體檢測指標不明確建立單病種隨訪制度202*．4-202*．6**鄭笑娟徐立文四十六、其他特殊診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（同上）1.根據(jù)醫(yī)院的功能任務設置特殊檢查室，與臨床科室診療需求相稱特殊檢查室包括腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室等目前醫(yī)院的科室設置與等級醫(yī)院的二類準入標準相近，但醫(yī)技科室的三類評審內(nèi)容要有獨立的超聲科建立獨立的超聲科202*年4月**樓世峰（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務提供包括決策支持在內(nèi)的技術支撐。（同上）8．檢查信息系統(tǒng)(病理信息系統(tǒng)、B超信息系統(tǒng)、內(nèi)窺鏡信息系統(tǒng)等)目前超聲、內(nèi)鏡、病理科無網(wǎng)絡化信息系統(tǒng)，現(xiàn)有的工作站內(nèi)容不完善，需更新采購相關軟件202*年5月信息處程洪（七）麻醉管理30分評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時間整改責任部門備注一、學科建設1、麻醉恢復室1.必須建立麻醉恢復室(2)2.有完善的工作制度（1）并正常運行(2)3.按恢復床位配備護士和麻醉醫(yī)師（分值見后）4.配備有監(jiān)護儀、麻醉機或呼吸機(2)5.1、沒有人員，包括麻醉醫(yī)生和護士，尤其是專職護士人員。2、房間空間不夠大，按要求應5張床，目前最多只能放3張34、需復蘇床3張（可用手術交換推車）1、麻醉醫(yī)生可通過壓縮擇期手術臺數(shù)，值班值休加班，外院區(qū)臨時調(diào)人方式內(nèi)部臨時解決。專職護士由院部、人事、護理部層面解決，可招臨時工護士2、恢復室空間不夠大無法更改3、儀器設備須盡快落實到位4、有關內(nèi)部管理制度，職責、流程、預案，藥品等已基本完成5、復蘇床3套，復蘇室適當改造何時人員（護士），設備到位后即可開展工作1.人力資源部，護理部2.無3.采購中心4.科室5.采購中心，后勤中心來自：2009年浙江省麻醉質(zhì)控檢查內(nèi)容（三級醫(yī)院檢查試評稿）2.疼痛門診1.必須建立疼痛門診和規(guī)范的疼痛治療室(4)2.執(zhí)行疼痛門診制度(2)3.有條件的醫(yī)院可開設麻醉門診和疼痛病房（暫不設分值）；沒有開設疼痛門診及疼痛治療室沒有麻醉醫(yī)生進行過疼痛治療的進修與培訓3、沒有麻醉門診及疼痛病房1、疼痛門診由骨傷院區(qū)麻醉科派一人，我科派一人在我院門診部掛牌開設派一人外出短期培訓疼痛治療7月底1、總院、醫(yī)務處、骨傷院區(qū)醫(yī)務科，麻醉科2、總院麻醉科來自：2009年浙江省麻醉質(zhì)控檢查內(nèi)容（三級醫(yī)院檢查試評稿）二、人員配備與資質(zhì)1、麻醉科護士配備1、麻醉護士配備至少2名.2、復蘇室護士數(shù)按手術臺數(shù)：復蘇室床位數(shù)：復蘇室護士數(shù)等于2：1：0.5計算；實際為10：5：2.5沒有麻醉護士。至少2名沒有復蘇室護士，按比例應2名由院部、人事、護理部層面解決，可招臨時工護士由院部、人事、護理部決定院部、人力資源部、護理部2、麻醉醫(yī)生配備及資質(zhì)麻醉醫(yī)生人數(shù)與手術臺的比例為2：1人員設置至少做到每張手術臺具有一名主治醫(yī)師以上麻醉專職人員麻醉醫(yī)生缺少5人主治醫(yī)師人員不足適當由其他院區(qū)支援幾名麻醉醫(yī)生最好是主治以上職稱內(nèi)部以簽名解決不能確定總院，人力資源部及各院區(qū)有關職能部門來自“綜合醫(yī)院評價標準”內(nèi)容三、工作制度與安全醫(yī)療1、實行麻醉主治醫(yī)師負責制1.建立麻醉主治醫(yī)師負責制：所有麻醉必須由主治醫(yī)師負責，低年資醫(yī)師必須在主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師指導下才能實施麻醉（2）23.嚴格執(zhí)行各級麻醉科醫(yī)師職責和權限（2）主治醫(yī)師人員不足因醫(yī)師權限限制，副高以上人員不足1、同上2、只能以內(nèi)部簽名協(xié)調(diào)解決同上5月同上麻醉科來自：2009年浙江省麻醉質(zhì)控檢查內(nèi)容（三級醫(yī)院檢查試評稿）四、室內(nèi)質(zhì)控術中管理1、每臺全麻必須配備11/2位以上麻醉科醫(yī)師（2）2、監(jiān)測到位，圍術期處理規(guī)范、及時、正確、有效（全麻必須有呼末二氧化碳監(jiān)測指標記錄）(4)1、醉醫(yī)生人員不足，目前只能一人管理一臺全麻，特殊病情病人由主任共同管理2、呼末二氧化碳監(jiān)測數(shù)量不足，缺7－9臺同上，或以內(nèi)部簽名協(xié)調(diào)解決，應付檢查已申請購買4月份不清楚麻醉科總院，采購中心來自：2009年浙江省麻醉質(zhì)控檢查內(nèi)容（三級醫(yī)院檢查試評稿）五、手術安全檢查制度1..麻醉前實施核對2.各級各類手術均要有核對3.手術患者均應配戴標識4.手術患者離開手術間前核對5、核對手術部位與標識6.術中用藥、用血核對1、麻醉前核對手術醫(yī)生未到位2、門急診病人未執(zhí)行（無病歷）3、不是所有病人均配戴4、手術結束后手術醫(yī)生離開手術間5、無手術部位標識6、術中用藥未核對1、要求手術醫(yī)生8點20分到手術室2、門急診病人帶病歷入手術室3、所有手術病人配戴腕帶4、患者離開手術室前留一名手術醫(yī)生5、手術醫(yī)生術前標識手術部位6、制定術中用藥核查表，麻醉醫(yī)生和手術室護士共同核對簽字1－5、由大外科，手術外科決定6、六月底前1－5、醫(yī)務處、相關手術科室6、麻醉科手術室來自：衛(wèi)生部手術安全核查制度六、術中血液保護1、開展自體等容血液稀釋（術中自體采血）2、應具備的儀器：快速血紅蛋白濃度/紅細胞壓積檢測儀，儲血冰箱，恒溫箱1、目前沒有開展，缺采血用的血液計量搖擺儀一臺2、均無1－2、申請配置不確定總院，采購中心來自：《浙江省圍術期臨床用血考核標準》（意見稿）四、綜合組70分（一）--（四）總務管理10分、環(huán)境管理10分、建筑與安全管理5分、設備管理20分評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時間整改責任部門整改責任人物資管理定額管理、計劃采購、儲備及周轉(zhuǎn)次數(shù)合理物資分類準確、分類保管、發(fā)放回收符合規(guī)定，供應鏈齊全少采購計劃符合要求做好采購計劃5月底后勤中心陳幼素后勤服務做好鍋爐的安全經(jīng)濟運行配備專職水質(zhì)化驗員，水質(zhì)處理合格建立電工班組規(guī)章制度和崗位責任，負責全院用電管理有意外情況下的緊急供電措施符合要求

有無緊急供電措施

配備自發(fā)電機組，投入50萬以上，需審批。8月份后勤中心吳阿淼醫(yī)療廢物管理建立醫(yī)療廢物管理制度，儲存設施處理設備符合要求，落實責任文件符合要求

清潔衛(wèi)生管理檢查評比制度環(huán)境清潔

公共衛(wèi)生處整齊安靜院內(nèi)無亂搭亂建、無堆放雜物，無亂曬衣物車輛應停放在指定停車場、自行車入棚，無亂停亂放.院內(nèi)各主要入口、路口、樓梯口、應分別設置總體平面導向圖標。醫(yī)療區(qū)應設置安靜警示性標志。醫(yī)療區(qū)應設禁煙標志并有禁煙制度應嚴格探視管理基本符合亂停亂放現(xiàn)象嚴重，自行車入棚有困難缺設置總體平面導向圖標，分科標志裝置需更新

無安靜警示性標志控煙工作有難度

探視管理制度不嚴。督查抓緊建設

院辦公室統(tǒng)一制作院辦公室統(tǒng)一制作加強管理制定嚴格探視管理制度5月份5月份后勤中心、保衛(wèi)處保衛(wèi)處辦公室辦公室公共衛(wèi)生處吳阿淼、李力李力高衛(wèi)安高衛(wèi)安張綴琴安全便利易滑區(qū)域有提示標志主要場所為行動不便者設置的設施醫(yī)院有危險區(qū)域警示標志和防護措施基本符合

綠化醫(yī)院綠化面積達30%綠化帶養(yǎng)護良好院內(nèi)綠化總體布局協(xié)調(diào)與美觀符合要求

環(huán)境保護設污水處理站，各種水質(zhì)處理符合要求。固體廢物處理符合規(guī)定消除煙塵符合要求符合要求燃煤鍋爐煙塵排放改燒油鍋爐后解決4月中旬基建處后勤中心付裕軍吳阿淼計劃維修有維修保養(yǎng)計劃、記錄無維修保養(yǎng)計劃、記錄不全制定維修計劃，補記錄5月份后勤中心吳阿淼消防管理消防設施齊全，標志醒目各種消防設施可正常使用使用方法正確符合要求

安全通道樓層建筑安全通道符合要求。出口標志明顯，通道暢通符合要求

重點部門管理財務、藥庫設立報警系統(tǒng)，放射物質(zhì)、劇毒試劑管理符合要求檔案室防盜設施健全定期安檢符合要求

設備管理配置管理購置大型設備，按規(guī)定審批符合要求

采購管理成立儀器設備管理委員會負責計劃論證制定設備采購制度有年度采購計劃，并經(jīng)領導批準符合要求

購置設備器材必須驗證有效證件符合要求

對規(guī)定需政府采購設備、器材按政府采購要求符合要求

進口器材須報商檢進口器材必須取得安全質(zhì)量許可證符合要求

臺帳管理建立儀器設備的總帳與分戶帳建立貴重儀器的專門檔案建立儀器設備的的驗收制度儀器設備出入庫專人保管全院帳物不符問題較多符合要求符合要求符合要求進行對帳補記錄8~9月份后勤中心貝旭升質(zhì)量管理10萬元以上設備專人使用管理與技術質(zhì)量管理符合要求

醫(yī)療儀器設備的使用科室應制定操作規(guī)程符合要求

儀器設備定期維護保養(yǎng)、并有記錄記錄不全補記錄7月使用各科與后勤中心定期對儀器設備的質(zhì)量安全與使用情況進行檢查，并有記錄三級醫(yī)院開展預防性維修工作及質(zhì)控工作缺少記錄

記錄不全補記錄7月使用各科與后勤中心對有故障儀器及時維修，保證在用設備狀態(tài)良好符合要求

近兩年沒有，工作量較大補記錄8-9月后勤中心3、

在用的計量儀器必須有有效的計量合格證書4、

專人負責計量管理5、

三級醫(yī)院成立計量室符合要求符合要求符合要求

（五）財務管理25分評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時間整改責任部門整改責任人備注財務制度建設會計核算1.嚴格執(zhí)行財經(jīng)法規(guī)、財務制度，規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部各項財會管理制度，并嚴格執(zhí)行（1）獨立設立會計機構，職稱結構合理，分工明確中級職稱占財務人員比例大于20%符合要求，有明確分工（2）建立崗位責任（職責）及崗位分工制度有制度，職責制度較老崗位職責需修訂202*年6月財務管理中心**（3）建立財務管理制度有制度，但不太適合現(xiàn)在醫(yī)院的經(jīng)濟情況根據(jù)目前經(jīng)濟運行情況需做修正202*年6月財務管理中心**2.加強財務會計核算（1）按照《會計法