二尖瓣置換術(shù)后護(hù)理醫(yī)學(xué)課件

二尖瓣置換術(shù)后護(hù)理二尖瓣狹窄

（Mitralstenosis）

因為風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作,二尖瓣在炎癥基礎(chǔ)上形成纖維組織增生,瓣膜增厚,交界處粘連,造成瓣膜口狹窄所致。定義

隔膜型

漏斗型病理生理左房代償期（瓣口面積<2c㎡）

左房失代償期

（瓣口面積<1.5c㎡）

右心受累期左心室舒張左心房血容量增加

左房壓升高左心房的代償性擴(kuò)張和肥厚肺動脈壓升高左房擴(kuò)張超過代償極限右心負(fù)荷過重右心衰竭右心室擴(kuò)大肥厚臨床表現(xiàn)輕度狹窄重度狹窄中度狹窄癥狀通常多無癥狀,偶然在體檢中發(fā)覺活動時有呼吸困難、咳白色泡沫痰、夜間不能平臥活動顯著受限、端坐呼吸、粉紅色泡沫痰臨床表現(xiàn)體征兩顴紫紅,口唇紫紺肝臟腫大,頸靜脈怒張,下肢水腫左胸較隆起,心尖搏動彌散,可觸及舒張期震顫心臟聽診在心尖區(qū)可聽到滾筒樣舒張期雜音,病變早期第一心音亢進(jìn),伴急性左心衰者兩肺可聞及干濕性啰音兩肺淤血、兩肺門大而模糊、心尖位于橫膈之上、肺動脈段及左心耳段均膨出、主動脈球大小如常輔助檢驗X線檢驗心電圖檢驗:早期為竇性心律,P波寬大有切跡,晚期多為房顫心律并有右室肥厚,右束支傳導(dǎo)阻滯,電軸右偏。超聲心動圖檢驗:示左房、右房內(nèi)徑增大,二尖瓣前葉活動曲線,雙峰消失,出現(xiàn)“城垛樣”圖形。輔助檢驗二尖瓣關(guān)閉不全

(Mitralincompetence)定義因為多種原因致心臟二尖瓣結(jié)構(gòu)改變,造成左心室收縮時二尖瓣無法閉和,造成部分血液返流到左心房,引發(fā)心臟一系列結(jié)構(gòu)和功效改變病理生理左心室收縮返流左房容量負(fù)荷增加左房擴(kuò)大左心室舒張左室擴(kuò)大肥厚過多血流至左室同時長久嚴(yán)重過分負(fù)荷適應(yīng)容量負(fù)荷增加不出現(xiàn)肺淤血左房壓及左室壓不顯著升高左房壓及左室壓顯著升高肺淤血肺動脈高壓右心衰臨床表現(xiàn)輕度二尖瓣關(guān)閉不全可無顯著癥狀或僅有輕度不適中度以上能夠有左室功效不全.患者出現(xiàn)疲憊、乏力.心悸或勞累后呼吸困難晚期右心衰竭可出現(xiàn)肝臟淤血腫大,有觸痛,踝部水腫,胸水或腹水癥狀心尖搏動顯著向左下移位.聽診在心尖區(qū)可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音,向左腋下傳導(dǎo)。雜音響亮者可伴有收縮期震顫。心尖區(qū)第一心音減弱或被雜音掩蓋。肺動脈高壓時,肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。體征臨床表現(xiàn)輔助檢驗

１．X線檢驗:左房及左室增大,肺動脈段突出２．心電圖:輕度表現(xiàn)為p波增寬有切跡,左室肥厚,重度常為房顫心律,左室肥厚伴勞損３．超聲心動圖:可顯示瓣口收縮期對合欠佳,左房內(nèi)可見收縮期血液返流引發(fā)渦流信號。同時,還可顯示左房、左室擴(kuò)大。４．左心室造影:見造影劑逆流入左心房,說明有二尖瓣關(guān)閉不全。

二尖瓣脫垂二尖瓣一部分瓣葉在左室收縮期被血流沖擊突向左心房腔,并超出二尖瓣水平造成二尖瓣后葉關(guān)閉不攏,致使二尖瓣收縮期血液反流而引發(fā)一系列病理生理改變.手術(shù)適應(yīng)癥二尖瓣嚴(yán)重增厚鈣化,乳頭肌及腱索融合縮短,瓣膜形態(tài)呈漏斗狀者感染性心內(nèi)膜炎病變切除后不能成形者二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全,成形困難者;二尖瓣閉式擴(kuò)張或球囊擴(kuò)張術(shù)后再狹窄者風(fēng)濕活動控制在3個月以上,血沉抗“o”化驗正常術(shù)者對成形手術(shù)無把握,而對瓣膜置換熟練者術(shù)后監(jiān)護(hù)按全麻低溫體外循環(huán)術(shù)后護(hù)理常規(guī).循環(huán)支持補(bǔ)充及調(diào)整血容量增強(qiáng)心肌收縮力擴(kuò)血管藥品應(yīng)用利尿:小量穩(wěn)妥連續(xù)維持水與電解質(zhì)平衡嚴(yán)重低鉀者可引發(fā)惡性心律失常,故血鉀控制在4.5~5.0mmol/L,高濃度補(bǔ)鉀精密監(jiān)測心電圖改變,如Ｔ波高而尖,心率變緩或Ｐ－Ｒ間期延長等現(xiàn)象,應(yīng)立刻監(jiān)測血鉀依據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測和尿量調(diào)整液體入量和速度引流液觀察護(hù)理瓣膜置換術(shù)后3—5h內(nèi)滲血可能較多,注意保溫,以增強(qiáng)內(nèi)源性凝血因子活性測定ACT(激活全血凝固時間)ACT偏高應(yīng)追加魚精蛋白,輸血補(bǔ)足出血量,維持引流通暢,避免心包填塞ACT正常,胸液仍＞３ml/kg/h,且連續(xù)超出３h,應(yīng)考慮有胸內(nèi)活動性出血而需再次開胸止血術(shù)后心律失常竇性心動過緩:＜60次/分可安放臨時起博器,選擇提升心率藥品:654-2阿托品異丙基腎上腺素心房纖顫:應(yīng)強(qiáng)心藥品控制心率80~90次／分左右,并可保持相對節(jié)律．室性心律失常:考慮是否低鉀血癥,首選利多卡因1~2mg/kg靜脈推注,無效時改用乙胺碘呋酮300~400mg/d．發(fā)生室顫時立刻電擊除顫和心肺復(fù)蘇室上性心動過速:應(yīng)補(bǔ)充血容量,應(yīng)用洋地黃類藥品診療抗凝同種瓣不需抗凝,機(jī)械瓣移植后需終生抗凝,生物瓣術(shù)后抗凝3~6個月抗凝時間在術(shù)后24～48h,胸腔或縱隔引流管內(nèi)血性滲液降低后服用華法林抗凝藥通常見華法林,首次量為3~5mg,以后依據(jù)凝血酶原時間(PT)和凝血酶原活動度進(jìn)行調(diào)整．通常維持凝血酶原時間在正常對照值1.5~2倍服用抗凝藥期間應(yīng)親密觀察有沒有出血傾向如鼻腔牙齦出血,血尿,女病人月經(jīng)量增多等如有出血傾向首先減用或暫停用抗凝藥并發(fā)癥的觀察及處理機(jī)械瓣功效障礙

溶血術(shù)后高血壓栓塞瓣周漏急性左心衰急性左心衰用呼吸機(jī)者加PEEP;端坐位下肢下垂面罩吸氧酒精濕化嗎啡利尿強(qiáng)心血管活性藥品應(yīng)用機(jī)械瓣功效障礙一旦發(fā)生則立刻血流動力學(xué)嚴(yán)重失調(diào),常來不及搶救而死亡循環(huán)障礙:如忽然暈厥,紫紺,呼吸困難,無脈等現(xiàn)象血氧飽和度值急劇下降,聽診人工心臟瓣膜音消失經(jīng)心前區(qū)重力扣擊,胸外心臟按壓或電除顫后,卡住瓣葉可再度開啟,循環(huán)障礙可緩解,但可能很快即又重現(xiàn)此種危象,應(yīng)抓緊時間送手術(shù)室再次手術(shù)體外循環(huán)轉(zhuǎn)流,可發(fā)生血紅蛋白尿,應(yīng)采取多補(bǔ)液體和多出液體方法,使體內(nèi)游離血紅蛋白排出體外,并可有效疏通腎小管靜脈輸注５％碳酸氫鈉5~10ml/kg,以堿化尿液,預(yù)防腎小管內(nèi)血紅蛋白凝聚,有效保護(hù)腎功效加強(qiáng)利尿,保持腎小管通暢應(yīng)用地塞米松等糖皮質(zhì)激素以保護(hù)紅細(xì)胞膜,以降低紅細(xì)胞損害程度溶血術(shù)后早期高血壓處理若病人術(shù)前就有高血壓病,術(shù)后早期應(yīng)參考術(shù)前血壓值進(jìn)行調(diào)整,不可將血壓降至過低,以防影響心腦腎供血病人術(shù)前無高血壓史,而術(shù)后發(fā)生高血壓,應(yīng)控制輸液量和應(yīng)用擴(kuò)血管藥品,還能夠給予利尿劑適量降低血容量,可使血壓下降,但必需確保有充足尿量因擔(dān)心和躁動等所致血壓增高,應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑控制血壓瓣周漏因為瓣環(huán)組織病理改變,外科縫合技術(shù)不妥,人造瓣與瓣環(huán)大小不匹配或心內(nèi)膜炎引發(fā).表現(xiàn)為慢性心功效不全,人造瓣膜關(guān)閉不全,溶血性貧血.可手術(shù)診療(瓣周漏口直接修補(bǔ),再次換瓣)栓塞早期發(fā)生率