手足口病診治進(jìn)展

手足口病診治進(jìn)展第一頁(yè)，共90頁(yè)。概況由多種腸道病毒（小RNA)引起的感染性、傳染性疾病人群普遍易感、嬰幼兒多見(jiàn)全球發(fā)病、高發(fā)病率、低死亡率第二頁(yè)，共90頁(yè)。人類腸道病毒（HEV）屬小RNA病毒科包括柯薩奇病毒（C0X）

ECHO病毒腸道病毒EV７１等能引起手足口病的病毒腸道病毒EV68～71（RNA)

COX病毒A組

16、4、5、7、9、10（RNA)

COX病毒B組

2、5、13（RNA)

ECHO13

（DNA）

引起重癥手足口病的病毒主要是腸道病毒EV71和CoXA16第三頁(yè)，共90頁(yè)。主要特點(diǎn)：發(fā)熱、皮疹，重者神經(jīng)系統(tǒng)受累，心肺衰竭第四頁(yè)，共90頁(yè)。第五頁(yè)，共90頁(yè)。手足口病的病原1957年新西蘭seddon描述1958、1959加拿大、英國(guó)從患者體內(nèi)分離CVA16，并命名為HFMD1969加利福尼亞首次認(rèn)識(shí)EV71可導(dǎo)致HFMD1972年在美國(guó)、澳大利亞、孟加拉HFMD中分離出EV71第六頁(yè)，共90頁(yè)。以后發(fā)現(xiàn)其他腸道病毒引起HFMD，如CVA4、5、7、9、10型，B組2、5、13型國(guó)內(nèi)1981年上海開(kāi)始報(bào)道HFMD1985年證實(shí)病原為CVA161987年香港EV71流行1995年武漢從成人HFMD分離出EV71第七頁(yè)，共90頁(yè)。1998年臺(tái)灣地區(qū)HFMD共發(fā)生129,106例，405例為嚴(yán)重的CNS感染,78例死亡,死亡原因主要為由CNS感染而導(dǎo)致的肺水腫和出血(83%),91%的死亡患兒小于5歲，主要由EV71引起2000年臺(tái)灣再次暴發(fā)EV71感染，80677人發(fā)病，其中重癥感染291例，41人死亡2001年發(fā)生389例重癥感染者，55人死亡2007、8、9年山東、阜陽(yáng)、民權(quán)等地出現(xiàn)流行第八頁(yè)，共90頁(yè)。CVA16、EV71是HFMD的主要病源，EV71神經(jīng)毒性強(qiáng)，幾乎不侵犯心臟,多數(shù)重癥病例由其引起第九頁(yè)，共90頁(yè)。衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)：EV71占實(shí)驗(yàn)室確診病例81.59%；死亡病例EV71占實(shí)驗(yàn)室確診死亡病例的96.43%EV71在某些地區(qū)手足口病爆發(fā)流行中仍為主要流行株

①較其他腸道病毒引起的手足口病病情重，病死率高；

②臨床表現(xiàn)有相對(duì)特殊性和不典型性，醫(yī)師缺乏認(rèn)識(shí)；

③其發(fā)病機(jī)制仍然不清，影響了救治；

④顛覆了既往對(duì)手足口病的認(rèn)識(shí)；

⑤臨床醫(yī)師缺乏新的認(rèn)識(shí)影響了救治，基層醫(yī)院缺乏必要的救治能力

第十頁(yè)，共90頁(yè)。病原的特點(diǎn)單股RNA病毒對(duì)游離氯、高錳酸鉀、紫外線、干燥敏感暫時(shí)居住人體，在多種動(dòng)物體內(nèi)存在世界各地感染、流行第十一頁(yè)，共90頁(yè)。傳染源傳染源：患者、隱性感染者流行期間，患者為主要傳染源患者在發(fā)病急性期可自咽部、皰疹破潰處病毒溢出病后數(shù)周，患者仍可自糞便中排出病毒第十二頁(yè)，共90頁(yè)。易感人群人群對(duì)引起手足口病的腸道病毒普遍易感由于不同病原型別感染后抗體缺乏交叉保護(hù)力，人群可反復(fù)感染發(fā)病成人大多已通過(guò)隱性感染獲得相應(yīng)抗體手足口病的患者主要為學(xué)齡前兒童，尤以≤3歲年齡組發(fā)病率最高每隔2～3年可流行一次第十三頁(yè)，共90頁(yè)。傳播途徑消化道，呼吸道和人群密切接觸等傳播途徑為主病毒可通過(guò)唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等引起間接接觸傳播患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過(guò)飛沫傳播；如接觸被病毒污染的水源，亦可經(jīng)水感染門診交叉感染和器械消毒不嚴(yán)亦是造成傳播的原因之一第十四頁(yè)，共90頁(yè)。潛在的流行原因衛(wèi)生條件較差人口密度較大病毒潛在變異第十五頁(yè)，共90頁(yè)。臨床表現(xiàn)第十六頁(yè)，共90頁(yè)。潛伏期多為2-10天，平均3-5天第十七頁(yè)，共90頁(yè)。臨床表現(xiàn)普通病例急性起病，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹

可伴發(fā)熱、咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀

部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或口腔皰疹

多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好

第十八頁(yè)，共90頁(yè)。臨床表現(xiàn)重癥病例少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等;

極少數(shù)病例病情危重，可致死亡;致死原因:腦干腦炎和神經(jīng)源性肺水腫

存活病例可留有后遺癥第十九頁(yè)，共90頁(yè)。重癥病例表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄、昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、驚厥、眼球震顫；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；查體可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽(yáng)性第二十頁(yè)，共90頁(yè)。重癥病例表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液肺部可聞及濕啰音或痰鳴音第二十一頁(yè)，共90頁(yè)。重癥病例表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺

出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)

心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失

血壓升高或下降第二十二頁(yè)，共90頁(yè)?？谇话捳钇ふ畎l(fā)熱EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過(guò)度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動(dòng)脈壓增高精神差嗜睡易驚血性泡沫痰呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰皮膚花紋、四肢發(fā)涼心率增快、血壓升高第二十三頁(yè)，共90頁(yè)。根據(jù)重癥EV71感染病例表現(xiàn)

分期（我國(guó)）第一期：手足口病期持續(xù)約數(shù)天，大多數(shù)病人可自然痊愈，無(wú)后遺癥高危人群可能向后期發(fā)展第二十四頁(yè)，共90頁(yè)。第二期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期持續(xù)約數(shù)天，包括易驚、肌體抖動(dòng)、無(wú)力，可能嘔吐、嗜睡、抽搐神經(jīng)癥狀惡化：垂直眼震顫、斜視，此期間腦血流可能變差，造成缺氧缺血性腦病，腦脊液可能有異常，到此仍可能自然痊愈，或許有后遺癥第二十五頁(yè)，共90頁(yè)。第三期：心肺功能衰竭期

高血壓—肺水腫出血─自主神經(jīng)失調(diào)持續(xù)約數(shù)小時(shí)至1天左右，血壓上升為最早征兆高熱、心動(dòng)過(guò)速150-200次/min、出冷汗、心力衰竭，呼吸急促、肺水腫、肺出血、低氧血癥高血糖＞11mmol/L

神經(jīng)癥狀持續(xù)惡化，昏迷加重，四肢無(wú)力，持續(xù)約2～7天心率降低，血壓下降，肺水腫出血好轉(zhuǎn)，但仍需呼吸器，自主呼吸能力差，血糖正常第二十六頁(yè)，共90頁(yè)。第四期：恢復(fù)期心肺功能、意識(shí)逐漸恢復(fù)，可能有嚴(yán)重后遺癥自主呼吸、吞咽功能不正常，仍可能反復(fù)發(fā)生肺炎第二十七頁(yè)，共90頁(yè)。根據(jù)重癥EV71感染病例表現(xiàn)

分期（臺(tái)灣）第一期：發(fā)病期發(fā)熱，口腔潰瘍，手、足和臀部有皮疹第二期：腦脊髓炎期表現(xiàn)為急性肢體無(wú)力、無(wú)菌性腦膜炎,腦炎除有腦膜炎癥狀外,還表現(xiàn)為意識(shí)模糊、驚厥和抽搐第二十八頁(yè)，共90頁(yè)。3A期:自主神經(jīng)失調(diào)期表現(xiàn)為出冷汗、四肢冰冷、高血壓、高血糖、血WBC升高、呼吸急促和心率加快等癥狀,可出現(xiàn)肺水腫,以血壓升高為開(kāi)始(收縮壓可超過(guò)嚴(yán)重高血壓定義),持續(xù)數(shù)小時(shí)至1d第二十九頁(yè)，共90頁(yè)。3B期:心功能衰竭期心搏逐漸增快提示心輸出量可能下降,可發(fā)生肺出血。如未獲及時(shí)有效治療,收縮壓會(huì)逐漸下降,低于同年齡正常值的下限4期:恢復(fù)期第三十頁(yè)，共90頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC明顯升高重癥

生化檢查：ALT、AST、CK-MB

重癥：血糖、肌鈣蛋白升高

CSF：符合病毒性腦炎改變CRP一般不升高，升高可能合并細(xì)菌感染病原學(xué)檢測(cè)特異性核酸檢測(cè)、特性抗體檢測(cè)第三十一頁(yè)，共90頁(yè)。物理學(xué)檢查胸部正位片重者:點(diǎn)狀、網(wǎng)格狀改變、片狀、形態(tài)不一的高密度陰影腦電圖：可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波

MRI：神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主

心電圖：無(wú)特異性改變?？梢?jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變第三十二頁(yè)，共90頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷普通病例流行病學(xué)史:季節(jié)、年齡、接觸史、疫區(qū)發(fā)熱

皮疹排除：麻疹、丘疹性蕁麻疹、水痘、風(fēng)疹（出疹時(shí)間、順序、部位、形態(tài)）

只要有典型皮疹和/或發(fā)熱即可臨床診斷第三十三頁(yè)，共90頁(yè)。重癥病例符合普通病例的診斷出現(xiàn)神經(jīng)、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn)

WBC、血糖、胸片注意：部分重癥皮疹不典型及時(shí)采集標(biāo)本

無(wú)皮疹不宜診斷,但要高度警惕第三十四頁(yè)，共90頁(yè)。臨床分類普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。重癥病例（重型）：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失重癥病例（危重型）：出現(xiàn)下列情況之一者

頻繁抽搐、昏迷、腦疝。呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。第三十五頁(yè)，共90頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床診斷病例:普通病例

重癥病例2.實(shí)驗(yàn)室診斷病例：確診病例第三十六頁(yè)，共90頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷病例

1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)。

2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)熱。

極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。

無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。

第三十七頁(yè)，共90頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)確診病例

臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。

1.腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。

2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。

3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。第三十八頁(yè)，共90頁(yè)。鑒別診斷（一）其他兒童出疹性疾病手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹以及風(fēng)疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間、有無(wú)淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別第三十九頁(yè)，共90頁(yè)。（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對(duì)皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷第四十頁(yè)，共90頁(yè)。（三）脊髓灰質(zhì)炎重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過(guò)程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無(wú)皮疹。第四十一頁(yè)，共90頁(yè)。（四）肺炎重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無(wú)皮疹，無(wú)粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見(jiàn)肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等第四十二頁(yè)，共90頁(yè)。（五）暴發(fā)性心肌炎以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無(wú)皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異常恢復(fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別第四十三頁(yè)，共90頁(yè)。EV71特點(diǎn)EV71較強(qiáng)的傳染性：爆發(fā)流行。較高的重癥率和病死率。較為特殊的發(fā)病機(jī)制：病情加重突然。較難做到重癥病例的早期識(shí)別。第四十四頁(yè)，共90頁(yè)。EV71引起的手足口病都是重癥嗎?否但容易引發(fā)重癥

中國(guó)大陸>80%重癥病例,>90%死亡病例由EV71感染所致

---重癥腸道病毒71型（EV71）感染臨床救治專家共識(shí)第四十五頁(yè)，共90頁(yè)。EV71感染的皮疹特點(diǎn)小、厚、硬不癢，不疼，消退后不留痕跡第四十六頁(yè)，共90頁(yè)。EV71感染的皮疹特點(diǎn)“四不像”

：不像蚊蟲咬、不像藥物疹不像口唇牙齦皰疹、不像水痘“四不”：不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤第四十七頁(yè)，共90頁(yè)。EV71引發(fā)重癥的原因有嗜神經(jīng)性腦炎腦膜炎腦干腦炎---腦脊髓炎中樞性呼吸、循環(huán)衰竭肺出血、死亡第四十八頁(yè)，共90頁(yè)。降低病死率的關(guān)鍵及時(shí)準(zhǔn)確地將重癥和危重患者從大量普通患者中甄別出來(lái)！重癥早期識(shí)別是對(duì)基層醫(yī)生培訓(xùn)的要點(diǎn)第四十九頁(yè)，共90頁(yè)。

保持高度警惕性診治中仔細(xì)詢問(wèn)病史，著重詢問(wèn)周邊有無(wú)類似病例以及接觸史、有無(wú)易驚和嘔吐、治療經(jīng)過(guò)等查體時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及心肺體征第五十頁(yè)，共90頁(yè)。重癥病例早期識(shí)別具有以下特征，尤其3歲以下的患兒，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作（一）持續(xù)高熱不退（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力（三）呼吸、心率增快（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良（五）高血壓（低血壓已刪）（六）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高（七）高血糖第五十一頁(yè)，共90頁(yè)。生命體征嚴(yán)重表現(xiàn)T:持續(xù)高熱P:增快R:呼吸急促，困難，節(jié)律改變BP:血壓明顯升高或休克神經(jīng)：意識(shí)改變，四肢抖動(dòng)血象及胸片的改變判斷分期和檢出重癥病例的重要指標(biāo)第五十二頁(yè)，共90頁(yè)。重癥的危險(xiǎn)因素（臺(tái)灣）重癥病例的前驅(qū)癥狀為四肢肌陣攣抽動(dòng)、嘔吐和嗜睡：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的危險(xiǎn)因素(2期)：①年齡<3歲;②體溫>39℃;③發(fā)熱持續(xù)3d以上;④神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為嗜睡、抽搐、嘔吐和頭痛等;⑤血糖>8.3mmol·L-1;⑥血常規(guī)WBC>17.5×109·L-1。第五十三頁(yè)，共90頁(yè)。重癥的危險(xiǎn)因素（臺(tái)灣）肺水腫的危險(xiǎn)因素(3A期)：①年齡<3歲;②血糖>8.3mmol·L-1;③肢體無(wú)力;④血常規(guī)WBC>17.5×109·L-1。第五十四頁(yè)，共90頁(yè)。處置流程門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問(wèn)病史，著重詢問(wèn)周邊有無(wú)類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過(guò)；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。

（一）臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進(jìn)行報(bào)告。

（二）普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。

第五十五頁(yè)，共90頁(yè)。門診治療對(duì)癥治療為主，無(wú)特效抗病毒藥物注意隔離，避免交叉感染適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理對(duì)癥：采用中西醫(yī)結(jié)合治療在家觀察，應(yīng)告知家屬在病情變化時(shí)隨診詳細(xì)交代觀察內(nèi)容持續(xù)高熱精神差、嘔吐易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力皮膚花紋、四肢涼第五十六頁(yè)，共90頁(yè)。3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在4天以內(nèi)應(yīng)留觀留觀期間密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件，應(yīng)立即住院治療。48小時(shí)內(nèi)病情好轉(zhuǎn)可解除留觀。第五十七頁(yè)，共90頁(yè)。重型病例————住院治療

危重型病例————及時(shí)收入PICU救治第五十八頁(yè)，共90頁(yè)。早撿出重癥病例，早治療，阻斷各期進(jìn)展是治療最為關(guān)鍵內(nèi)容！第五十九頁(yè)，共90頁(yè)。重癥治療原則神經(jīng)系統(tǒng)受累的治療:住院治療控制顱內(nèi)高壓限制入量（60-80ml/（kg·d）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)））甘露醇降顱壓每次0.5～1.0g/kg每次4～8小時(shí)一次20～30分鐘快速靜脈注射根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用速尿，白蛋白第六十頁(yè)，共90頁(yè)。糖皮質(zhì)激素甲基潑尼松龍

1～2mg/(kg·d)氫化可的松

3～5mg/(kg·d)地塞米松

0.2～0.5mg/(kg·d)病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量甲基潑尼松龍10～20mg/(kg·d)（單次最大劑量不超過(guò)1g）地塞米松

0.5～1.0mg/(kg·d)連用2～3天第六十一頁(yè)，共90頁(yè)。靜脈注射丙種球蛋白總量

2g/kg，分2～5天給予對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚頭肩抬高15～30度，保持中立位有尿潴留時(shí)應(yīng)導(dǎo)尿，禁止壓迫膀胱排尿以防誘發(fā)腦疝。第六十二頁(yè)，共90頁(yè)。進(jìn)行相關(guān)化驗(yàn)檢查血常規(guī)、血?dú)夥治?、血生化、乳?血糖，心肌酶譜心電圖：無(wú)特異性改變。少數(shù)病例可見(jiàn)Q—T間期延長(zhǎng)，ST—T改變。腰穿：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常頭顱MRI：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主腦電圖：彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波第六十三頁(yè)，共90頁(yè)。病原學(xué)檢查特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽(yáng)性率較高。應(yīng)及時(shí)、規(guī)范留取標(biāo)本，并盡快送檢。血清學(xué)檢查急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。第六十四頁(yè)，共90頁(yè)。密切觀察病情變化神志、精神狀態(tài)、心率、呼吸、血壓嘔吐、抽搐、四肢活動(dòng)、末梢循環(huán)狀態(tài)可考慮轉(zhuǎn)院：轉(zhuǎn)院前應(yīng)用甘露醇和激素第六十五頁(yè)，共90頁(yè)。重癥治療原則呼吸循環(huán)衰竭（3期）ICU內(nèi)救治保持呼吸道通暢吸氧確保兩條靜脈通道通暢監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和經(jīng)皮氧飽和度留置胃管、導(dǎo)尿管第六十六頁(yè)，共90頁(yè)。3期治療的要點(diǎn)？

---氧療和呼吸支持有呼吸衰竭，特別是肺水腫者早插管早插管機(jī)械通氣是降低病死率的關(guān)鍵之一第六十七頁(yè)，共90頁(yè)。

復(fù)蘇器人工呼吸注意

選擇大小合適的氣囊和面罩第六十八頁(yè)，共90頁(yè)。機(jī)械通氣指征呼吸急促、減慢或節(jié)律改變氣道淡紅色或血性分泌物短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音胸部X線檢查提示肺部滲出性病變血氧飽和度或動(dòng)脈血氧分壓明顯下降頻繁抽搐伴深度昏迷面色蒼白、紫紺血壓下降第六十九頁(yè)，共90頁(yè)。3期治療的要點(diǎn)

---血管活性藥物強(qiáng)心、擴(kuò)血管為主米力農(nóng)：負(fù)荷量50-75μg/kg，維持量0.25-0.75μg/kg·min，多不超過(guò)72小時(shí)酚妥拉明：1-20μg/kg·min硝普鈉：0.5-5μg/kg·min由小劑量開(kāi)始，逐漸調(diào)整至合適劑量第七十頁(yè)，共90頁(yè)。血壓控制在多少合適？嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上兒童嚴(yán)重高血壓的定義<2歲：收縮壓>118mmHg，舒張壓>82mmHg；3-5歲：收縮壓>118mmHg，舒張壓>84mmHg

---重癥腸道病毒71型（EV71）感染臨床救治專家共識(shí)

第七十一頁(yè)，共90頁(yè)。3期治療的要點(diǎn)？

---丙種球蛋白可能起到一定的阻斷病情作用中和炎性介質(zhì)？特異性抗體1.0g/（kg·d），連續(xù)應(yīng)用2天第七十二頁(yè)，共90頁(yè)。3期治療的要點(diǎn)？

---糖皮質(zhì)激素有助于：抑制炎癥反應(yīng)降低微血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)危重患者部分有腎上腺皮質(zhì)功能不全多數(shù)專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕重癥EV71感染所致的腦水腫和肺水腫副作用？病毒擴(kuò)散第七十三頁(yè)，共90頁(yè)。3期治療的要點(diǎn)？

---糖皮質(zhì)激素甲基潑尼松龍：1-2mg/（kg·d）氫化可的松：3-5mg/（kg·d）地塞米松：0.2-0.5mg/（kg·d）病情穩(wěn)定后，盡早停用慎用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊第七十四頁(yè)，共90頁(yè)。3期治療的要點(diǎn)？

---抗病毒藥物尚無(wú)確切有效的抗EV71病毒藥物利巴韋林：體外試驗(yàn)證實(shí)有抑制EV71復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，10-15mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，療程3-5天阿昔洛韋和更昔洛韋：無(wú)效第七十五頁(yè)，共90頁(yè)。3期（心肺衰竭期）的臨床表現(xiàn)與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)，救治困難心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩呼吸急促，紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液持續(xù)血壓降低

亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主第七十六頁(yè)，共90頁(yè)。3期（心肺衰竭期）治療要點(diǎn)

---血管活性藥物使用正性肌力及升壓藥物多巴胺：5-15μg/kg·min多巴酚丁胺：2-20μg/kg·min去甲腎上腺素：0.05-2μg/kg·min腎上腺素：0.05-2μg/kg·min從低劑量開(kāi)始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳

第七十七頁(yè)，共90頁(yè)。治療的要點(diǎn)？

---丙種球蛋白此期使用IVIG的療效有限第七十八頁(yè)，共90頁(yè)。此期治療的要點(diǎn)？

---糖皮質(zhì)激素可酌情