腦積水護(hù)理查房

關(guān)于腦積水護(hù)理查房第1頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、腦的概述腦是人體最重要的器官，腦重量雖只占全身重量的2%，但其血液占全身血循環(huán)的15%，腦氧耗量成人為全身耗氧量的20%，兒童達(dá)40%，腦組織又是一個(gè)豐富液體器官，水分占80%，一旦水、電解質(zhì)在腦組織中病理蓄積及造成腦積水（顱內(nèi)腦積液量的異常增多），直接危害生命中樞，甚至造成嚴(yán)重后果。第2頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、腦積水概述腦積水（Ｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ）：不是一種病，它是由多種病因引起的一種病理結(jié)果。腦積水是由于顱腦疾患使得腦脊液分泌過(guò)多或（和）循環(huán)、吸收障礙而致顱內(nèi)腦脊液量增加，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大或（和）蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大的一種病癥，通常以腦脊液循環(huán)通路梗阻和吸收不良較為多見(jiàn)，而分泌過(guò)多者較為少見(jiàn)。廣義的腦積水亦應(yīng)包括蛛網(wǎng)膜下腔積液、硬膜下積液等。第3頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、腦脊液的產(chǎn)生與作用腦脊液的產(chǎn)生：在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，腦脊液產(chǎn)生的速率為0.3ml/min，日分泌量在400-500ml。側(cè)腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢組織是產(chǎn)生腦脊液的主要結(jié)構(gòu)。脈絡(luò)叢主要分布在側(cè)腦室的底部和第三、第四腦室的頂部，其結(jié)構(gòu)是一簇毛細(xì)血管網(wǎng)，其上覆蓋一層室管膜上皮，形似微絨毛。此微絨毛猶如單向開放的膜，只向腦室腔和蛛網(wǎng)膜下腔分泌腦脊液。也有人認(rèn)為室管膜和腦實(shí)質(zhì)也有產(chǎn)生腦脊液的作用。腦脊液由各腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，為無(wú)色透明液體，充滿于腦室和蛛網(wǎng)膜下隙，成人總量達(dá)成１５０ｍｌ。腦脊液不斷產(chǎn)生又不斷被吸收回流至靜脈，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)起著淋巴液的作用，它供應(yīng)腦細(xì)胞一定的營(yíng)養(yǎng)，運(yùn)走腦組織的代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)著中樞神經(jīng)系統(tǒng)的酸堿平衡。并緩沖腦和脊髓的壓力，對(duì)腦和脊髓具有保護(hù)和支持作用。

第4頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、腦脊液的循環(huán)第5頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、腦積水的臨床表現(xiàn)典型癥狀為頭痛、嘔吐、視力模糊，視神經(jīng)乳頭水腫，偶伴復(fù)視，眩暈及癲癇發(fā)作。有的患者脈搏變慢，血壓升高，呼吸紊亂，瞳孔改變；部分患者可有眼球運(yùn)動(dòng)障礙、錐體束征，肌張力改變及腦膜刺激征；有表現(xiàn)內(nèi)脹綜合征，如嘔吐、便秘、胃腸道出血、神經(jīng)源性肺水腫、尿崩癥、腦型鈉潴留及腦性耗鹽綜合癥。

第6頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、腦積水的臨床表現(xiàn):再結(jié)合積水的病因不同，而有臨床特點(diǎn):如血管源性腦積水多有局限性神經(jīng)癥狀和體征，顱內(nèi)高壓，意識(shí)障礙甚至發(fā)生腦疝;細(xì)胞毒性腦積水常有明顯全腦癥狀，如昏迷，木僵;間質(zhì)性積水多有智力障礙，步態(tài)異常等。第7頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、腦積水的病因

（一）腦脊液循環(huán)通道受阻（二）腦脊液分泌過(guò)多（三）腦脊液吸收障礙第8頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦積水的病因一、腦脊液循環(huán)通道受阻1.先天畸形：可能與父母接觸了某些化學(xué)放射物質(zhì)，孕早期發(fā)熱、服用某些藥物、胎位異常、羊水過(guò)多等有關(guān)。較多見(jiàn)的畸形有脊柱裂、中腦導(dǎo)水管狹窄等。2.感染：如化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、腦室炎等，由于增生的纖維組織阻塞了腦脊液的循環(huán)孔道，特別多見(jiàn)于第四腦孔及腦底部的蛛網(wǎng)膜下腔粘連而發(fā)腦積水于第四腦室孔及腦底部的蛛網(wǎng)膜下腔粘連而發(fā)生腦積水。3.出血：顱內(nèi)出血后纖維增生可引起腦積水，產(chǎn)傷后顱內(nèi)出血吸收不良，也是新生兒腦積水的常見(jiàn)原因，且往往易被忽視。腦外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血致蛛網(wǎng)膜粘連而發(fā)生腦積水。4.腫瘤：顱內(nèi)腫瘤可阻塞腦脊液循環(huán)通路的任何一部分，較多見(jiàn)于第四腦室附近，新生兒期難得遇見(jiàn)腫瘤，以后可發(fā)生神經(jīng)膠質(zhì)瘤，腦室脈絡(luò)叢乳頭狀瘤及室管膜瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤。第9頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、腦脊液分泌過(guò)多先天性腦積水的病因?qū)W說(shuō)較多，公認(rèn)的學(xué)說(shuō)則為側(cè)腦室脈絡(luò)叢增生，分泌旺盛，引起腦室脈絡(luò)叢分泌腦脊液功能紊亂，從而發(fā)生腦積水。三、腦脊液吸收障礙如胎兒期腦膜炎等所致腦脊液吸收障礙而發(fā)生腦積水。

第10頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月七、腦積水的分類

一、依據(jù)病理分類梗阻性腦積水交通性腦積水外部性腦積水二、依據(jù)病因分類創(chuàng)傷性腦積水耳源性腦積水感染性腦積水占位性腦積水出血性腦積水三、依據(jù)發(fā)病速度急性腦積水慢性腦積水正常顱內(nèi)壓腦積水靜止性腦積水四、依據(jù)年齡分類嬰幼兒腦積水年長(zhǎng)兒童及成人腦積水幾種常見(jiàn)的腦積水先天性腦積水年長(zhǎng)兒童及成人腦積水正常壓力腦積水靜止性腦積水第11頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月八、腦積水的治療:（一）非手術(shù)治療，適用于早期或病情較輕，發(fā)展緩慢者。其方法:(1)應(yīng)用利尿劑或脫水劑，如乙酰唑胺、雙氫克尿塞、速尿、甘露醇等。(2)經(jīng)前囪或腰椎反復(fù)穿刺放液。

第12頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月八、腦積水的治療:

（二）手術(shù)療法(1)減少腦脊液分泌的手術(shù):脈絡(luò)叢切除術(shù)后灼燒術(shù)，現(xiàn)已少用。(2)解除腦室梗阻病因手術(shù):如大腦導(dǎo)水管形成術(shù)或擴(kuò)張術(shù)，正中孔切開術(shù)及顱內(nèi)占位病變摘除術(shù)等。

(3)腦脊液分流術(shù):手術(shù)目的是建立腦脊液循環(huán)通路，解除腦脊液的積蓄，兼用于交通性或非交通性腦積水。第13頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦積水的治療：常用的分流術(shù):有側(cè)腦室-小腦延髓池分流術(shù)，第三腦室造瘺術(shù)，側(cè)腦室-腹腔、上矢狀竇、心房、頸外靜脈等分流術(shù)等。腦室腹腔分流術(shù)是神經(jīng)外科治療腦積水最常用、有效的方法，其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、效果可靠。第14頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦室腹腔分流術(shù):又稱V-P分流術(shù)，是另建腦脊液循環(huán)通路，對(duì)腦脊液進(jìn)行分流改道，將超過(guò)正常腦脊液經(jīng)引流到腹腔等體腔內(nèi)，以降低顱內(nèi)壓是防止腦萎縮的一種重要方法。是把一組帶有單向閥門的分流裝置植入體內(nèi)，將腦脊液引入腹腔吸收，其手術(shù)本身操作并不復(fù)雜，在放置了分流裝置的腦室端之后，閥門接口其方法:連接腹腔導(dǎo)管，經(jīng)皮下隧道，途經(jīng)頸、胸到腹部切口，將腹腔端引流管入腹腔內(nèi)。目前分流管腹腔端的放置部位主要是游離網(wǎng)膜腔或肝膈間隙。

第15頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦室腹腔分流術(shù):手術(shù)適應(yīng)癥：各種類型腦積水，職交通性腦積水、梗阻性腦積水，以及正常壓力性腦積水。某些不適于腦室—心房分流術(shù)的腦積水也可作腦室—腹腔分流術(shù)。有顱內(nèi)感染病史者，要求腦脊液化驗(yàn)結(jié)果正常達(dá)2周以上。第16頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦室腹腔分流術(shù):手術(shù)禁忌癥：1、顱內(nèi)感染未控制者。2、腹腔有炎癥或腹水者。3、妊娠期婦女。4局部皮膚感染者4、局部皮膚感染者。5、常規(guī)全麻手術(shù)禁忌者。第17頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前護(hù)理：一）術(shù)前準(zhǔn)備：1、常規(guī)全麻手術(shù)準(zhǔn)備。2、頭頸胸腹部備皮，頭部備皮要求頂結(jié)節(jié)以下、內(nèi)側(cè)到中線范圍即可。（胸部由鎖骨上部到恥骨聯(lián)合，兩側(cè)到腋后線，包括同側(cè)上臂上1/3和腋窩部，注意臍部消毒）3、坐位標(biāo)記枕項(xiàng)部中線，以避免側(cè)臥位皮膚移位導(dǎo)致定位不準(zhǔn)。4、準(zhǔn)備腦室—腹腔分流管。第18頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前護(hù)理：（二）心理護(hù)理：腦積水多有腦外傷，腦出血或炎癥、腫瘤等病因?qū)е履X脊液循環(huán)受阻，顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，加之社會(huì)、家庭、經(jīng)濟(jì)等方面的壓力，病人常有擔(dān)心手術(shù)會(huì)出現(xiàn)意外、致殘等心理活動(dòng)。護(hù)士要針對(duì)性地進(jìn)行交流，在術(shù)前準(zhǔn)備中做好耐心解釋工作，操作熟練、規(guī)范，給病人以信任感。對(duì)擔(dān)心手術(shù)失敗者要介紹手術(shù)原理、方法，手術(shù)的可靠性、安全性及對(duì)同類手術(shù)病人的信息介紹，以穩(wěn)定病人的情緒，取得手術(shù)配合。第19頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后護(hù)理：

1）密切觀察意識(shí)、瞳孔變化，生命體征及肢體活動(dòng)，術(shù)后有可能出現(xiàn)反復(fù)穿刺導(dǎo)致的顱內(nèi)血腫，或分流過(guò)度導(dǎo)致的硬膜下血腫或積流，必要時(shí)復(fù)查頭部CT，對(duì)癥處理。2）注意體溫超過(guò)385℃以上應(yīng)采取有效的降溫措施同時(shí)要觀察面色、呼吸、脈搏及出汗體征，防止引起虛脫。3）保持呼吸道通暢：氧流量為2—4L/min，清醒病人鼓勵(lì)咳嗽，昏迷病人定時(shí)吸痰，及時(shí)清除呼吸道分沁物。第20頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后護(hù)理

4）保持分流管通暢：a、抬高床頭15-30°，以利于頭部靜脈回流，減輕顱內(nèi)靜脈淤血。b、每天定時(shí)擠壓分流管按壓閥門1-3次，保持分流管通暢。（按壓按壓閥門，術(shù)后防止引流管堵塞手術(shù)后用甲紫做好閥門標(biāo)記引流管堵塞，手術(shù)后用甲紫做好閥門標(biāo)記，術(shù)后1-3天，每天按壓閥門1-3次，每次15下左右，注意用力要均勻。

5）切口的護(hù)理：觀察腹部刀口有無(wú)滲血滲液，并觀察病人有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。輕度腹脹為腦脊液刺激所致。并做好心理護(hù)理。第21頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后護(hù)理:6)留置尿管護(hù)理:防擠壓、扭曲脫落，定時(shí)更換。7)防褥瘡護(hù)理:每2小時(shí)翻身一次，保持床單清潔干燥，注意病人皮膚清潔，每天床上擦浴一次。8)飲食護(hù)理:肛門排氣后方可進(jìn)流質(zhì)飲食，給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，早期不可進(jìn)易產(chǎn)氣食物，如牛奶、大豆、餅干等，必要時(shí)腹部濕熱敷刺激蠕動(dòng)。第22頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥的觀察及護(hù)理:1)感染常見(jiàn)的感染有顱內(nèi)感染和局部感染，感染將直接導(dǎo)致手術(shù)失敗，圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗生素。保持病室清潔，保持切口敷料及床單元的整潔干燥，注意體溫變化，若體溫超過(guò)40℃，呈持續(xù)性，疑是顱內(nèi)感染，常規(guī)做腦脊液及血液培養(yǎng)。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素。除靜脈用藥外，還可腰椎穿刺時(shí)注入有效的抗生素，觀察有無(wú)腦室炎、腦膜炎顱內(nèi)感染情況，觀察腹部有無(wú)腹膜炎、膈下膿腫、腹腔膿腫的發(fā)生。2)低顱壓綜合征術(shù)后造成低顱壓癥狀的原因有兩:一為分流管選擇不當(dāng);二為病人直立時(shí)腦室內(nèi)壓低于大氣壓，導(dǎo)致過(guò)度分流;其癥狀表現(xiàn)為頭痛頭暈惡心等出現(xiàn)上其癥狀表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心等，出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)讓患者平臥，逐漸適應(yīng)，嚴(yán)重者可給予生理鹽水靜脈點(diǎn)滴。分流裝置設(shè)計(jì)不合理者，應(yīng)術(shù)前測(cè)顱壓，根據(jù)顱內(nèi)壓力選擇合適的分流管。第23頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥的觀察及護(hù)理:3)分流管堵塞分流管阻塞包括腦室端阻塞和腹腔端阻塞，分流管腦室端阻塞多系腦組織、血凝塊及脈絡(luò)叢引起。分流管腹腔端阻塞由網(wǎng)膜包繞，分流管扭曲、壓扁、打折引起。分流管阻塞的臨床表現(xiàn)，在嬰兒主要有頭圍增大與面部不成比例，前囟飽滿、張力增高、易激惹、四肢肌張力增高。成人飽滿張力增高易激惹四肢肌張力增高成人主要為顱內(nèi)壓增高的癥狀，常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。術(shù)后應(yīng)密切觀察顱內(nèi)壓增高的癥狀有無(wú)減輕和消除，若術(shù)前的癥狀和體征未改善反而加重，則可能發(fā)生了分流管阻塞。術(shù)后間斷按壓減壓閥可減少堵管的發(fā)生，旦堵管后，輕度阻塞者反復(fù)按壓減壓閥可使分流管再通，嚴(yán)重者常需更換分流裝置。囑患者術(shù)后經(jīng)常變換體位，使分流管隨腸蠕動(dòng)自由伸直而防止折管阻塞。第24頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月，4）消化道癥狀腦室腹腔分流術(shù)后患者表現(xiàn)的消化道癥狀有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、食欲下降等癥狀，主要是腦脊液對(duì)腹膜的刺激所致。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的腹部情況，出現(xiàn)上述情況時(shí)，輕者可一周左右恢復(fù)，重者應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。腦室腹腔分流術(shù)后，待排氣以后方可進(jìn)食，一般先進(jìn)易消化的流質(zhì)飲食，無(wú)不適癥狀以后再進(jìn)普通飲食。第25頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出院護(hù)理指導(dǎo)1.相對(duì)心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)病人以健康心態(tài)面對(duì)社會(huì)。2.出院前教會(huì)病人擠壓按壓閥門的方法，緩慢壓下閥門后迅速放開，保護(hù)傷口及避免分流管區(qū)受壓和過(guò)度扭動(dòng)，以免拉斷拉脫分流管，半年內(nèi)不能做過(guò)重的體力勞動(dòng)的運(yùn)動(dòng)。3.出現(xiàn)頭疼、頭暈等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，可試行按壓閥門，促進(jìn)腦脊液分流，若不緩解，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。4.定期復(fù)查，出院后半年內(nèi)每月隨診一次，半年后可2-3個(gè)月復(fù)診一次，一年后可每年復(fù)診2-3次。第26頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例匯報(bào)基本情況：637床牛京偉男22歲未婚漢族主訴：腦積水術(shù)后言語(yǔ)不清伴肢體不能活動(dòng)四月余，于2015.06.2714:58平診入院入院診斷：腦積水術(shù)后過(guò)敏史：無(wú)既往史：無(wú)第27頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例特點(diǎn)：1.青年男性，無(wú)誘發(fā)原因；2.患者于4月余前因腦積水致突發(fā)昏迷，先后在青島大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)治療，海軍401醫(yī)院高壓氧治療，青島五一人民醫(yī)院高壓氧治療，1月前逐漸清醒，但言語(yǔ)不清，四肢不能活動(dòng)第28頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

查體：意識(shí)清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，眼球活動(dòng)欠靈活，查體欠合作，簡(jiǎn)單字發(fā)音，欠清晰，吞咽困難，留置胃管，雙側(cè)額頂部可觸及各一直徑2cm骨孔，其后下可及條索狀皮下埋填物，從耳后、頸部、至腹部，頸部硬，腹軟，腹部可見(jiàn)一約5cm手術(shù)瘢痕，GCS評(píng)分E4V2M6，四肢活動(dòng)受限，多呈屈曲狀，右手能緩慢持物，肌力為3級(jí)，其余肢體肌力0級(jí)，四肢肌張力高。氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯異常雜音。第29頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Physicalexamination:theconsciousnessisclear,bilateralpupilwaitforacirclegreatly,thediameteris3mm,responsivetolight.Eyemovementislessflexibleandcheck-upislesscooperative,simplewordcan

pronunciate,lackofclarity,dysphagia,indwellinggastrictubeandbilateralfrontalandparietalcantouchthe2cmindiameterholeinthebone,latercanandcordlikesubcutaneousburyingfilling,fromtheear,neck,abdomentoeventheMinistryandcervicalhard,abdomenissoft,abdomenvisibleabout5cmsurgeryscars,GCSscoreofE4V2M6.Thelimbmovementislimited,manyarebucklingshape,therighthandcanslowlykeepthething,themusclestrengthis3,andtheotherlimbmusclestrengthis0,thelimbmuscletensionishigh.Trachealcenter,bilateralthyroiduntouched,symmetricnonthoracicdeformity,doublelungbreathesphonicrough,withoutobviouswetanddryrales,heartvalveauscultationareawithoutobviousabnormalnoise.第30頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查：CT示：顱腦術(shù)后改變、腦積水。第31頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

診療計(jì)劃：1.查血，尿糞常規(guī)；2.給予恢復(fù)腦功能、改善微循環(huán)等藥物治療3.聯(lián)合高壓氧及康復(fù)治療。4.嚴(yán)密觀察病情變化。第32頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月[1]孟輝,馮華,王憲榮,高伯元,朱剛,林江凱,崔高宇,李飛,張禮均;第三腦室底造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水與分流術(shù)的療效比較[J];中華神經(jīng)外科雜志;2003年06期[2]張慶林,劉玉光,宋濤,孫金龍,孫煒,劉延鵬;腦積水外科治療方法的改進(jìn)與臨床應(yīng)用[J];中華神經(jīng)外科雜志;2004年02期[3]詹升全!510080,李昭杰!510080,林志俊!510080,許作奎!510080,林曉風(fēng)!510080,周東!510080,舒航!510080,唐凱!510080;神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦積水[J];中華神經(jīng)外科雜志;2001年04期[4]鄒慶貴,盧英杰,董春雷,郝亞洲,王