腹腔鏡手術的麻醉

關于腹腔鏡手術的麻醉第1頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡手術的發(fā)展20世紀初期：起源20世紀70年代：婦產科疾病的診斷、治療20世紀80年代：膽囊切除術目前：各科手術廣泛應用第2頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡手術的優(yōu)點手術創(chuàng)傷小術后恢復快術后疼痛減輕住院時間短住院費用低維持內環(huán)境較穩(wěn)定第3頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡手術的病理生理改變

影響因素氣腹體位變化主要改變呼吸循環(huán)第4頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸影響——通氣改變氣腹橫膈抬高功能殘氣量減少氣道壓力增加通氣血流改變氣腹使胸肺順應性減少30%-50%第5頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月A氣腹前B氣腹后30minTV(潮氣量）Peak(氣道峰壓)↑50%Pplat（氣道平臺壓）↑80%C(肺總順應性)↓

氣腹前后壓力-容量環(huán)變化第6頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸影響——PaCO2升高氣腹建立后15~30minPaCO2達峰并維持此后若出現明顯上升，警惕！圖-第7頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸影響——PaCO2升高PaCO2升高的原因1.胸肺順應性下降導致的肺泡通氣量下降

2.二氧化碳通過腹膜快速吸收。處理應調整機械通氣維持PaCO2在正常范圍（人工氣腹引起的PaCO2升高一般通過增加肺泡通氣量10%～25%即可消除）第8頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸并發(fā)癥——CO2皮下氣腫形成原因——腹膜外充氣如腎臟、腎上腺手術，腹股溝疝修補術，盆腔淋巴結切除術，食管裂孔疝修補術等PaCO2與PETCO2上升難以控制處理：暫停手術操作，排出CO2后以較低氣腹壓手術。非術后拔管禁忌，機械通氣至糾正高碳酸血癥。第9頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸并發(fā)癥——氣胸，縱隔氣腫，心包氣腫

原因腹腔內壓增加，胚胎時期殘留腔隙，如胸膜腔，心包腔開放。膈肌缺損，食道裂孔薄弱處，胸膜撕裂。肺大泡患者，過度通氣使肺大皰破裂，導致張力性氣胸。第10頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸并發(fā)癥——氣胸，縱隔氣腫，心包氣腫

癥狀胸廓和肺的順應性降低，氣道壓升高CO2吸收面積增大，胸膜吸收能力比腹膜強，PaCO2與PETCO2升高。張力性氣胸，心包氣腫，CO下降PETCO2下降第11頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸并發(fā)癥——氣胸，縱隔氣腫，心包氣腫處理1．停止充氣。2．調整通氣設置，糾正低氧血癥。3．給與PEEP。4．盡可能降低IAP。5．與外科醫(yī)生保持溝通。6．盡量避免胸穿，排氣后30-60min氣胸大多自行緩解。注意：肺大泡引發(fā)的張力性氣胸，禁止使用PEEP，必須進行胸腔引流術

第12頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸并發(fā)癥——支氣管內插管氣腹、頭低位，膈肌向頭側移位，使氣管隆突也向頭部移動，使原位于主氣道的導管進入支氣管。氣道壓驟然升高，SaO2下降，PaCO2升高。

第13頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸并發(fā)癥——氣栓

罕見，但最嚴重的并發(fā)癥可能原因注入CO2過快，一開始即高流速。維持壓力高。損傷血管床過多或手術創(chuàng)面大。（CO2經破裂的靜脈或靜脈竇，進入上下腔靜脈至右心。）多中心研究顯示：部分CO2發(fā)生原因未明。第14頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸并發(fā)癥——氣栓

CO2進入靜脈系統(tǒng)發(fā)生率高，但引起真正栓塞較少。臨床表現的程度與其急慢性及栓塞的范圍有一定關系。臨床表現可出現于麻醉手術期間或手術后。臨床表現缺乏特征性第15頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸并發(fā)癥——氣栓

診斷SpO2和PaCO2降低，低氧血癥和高碳酸血癥。（心輸出量降低和呼吸生理死腔量增大）中心靜脈內抽出氣體或泡沫性血液（可靠、有創(chuàng)）。第16頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸并發(fā)癥——氣栓CO2氣栓的治療立即停止CO2充氣和終止氣腹。左側頭低臥位（減少從右心室進入肺循環(huán)）純氧通氣過度通氣可中心靜脈或肺動脈導管抽氣體外心臟按摩（形成小栓子，易被吸收）體外循環(huán)（巨大氣栓）高壓氧治療（顱內氣栓）第17頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡手術的血流動力學變化氣腹可使CO（心排出量）降低10-30%。靜脈回心容量減少，前負荷降低；動脈血管阻力增加，后負荷升高。一般患者可耐受。第18頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟高風險患者的血流動力學反應心臟高風險患者嚴重得多ASAIII~IV級患者或合并心臟病的高危病人對循環(huán)功能的影響主要體現在動脈壓、心排出量和循環(huán)阻力等方面。術前存在血流動力學異常，氣腹后CO嚴重下降，甚至引起心跳驟停。術前應適當擴容，選用血管活性藥物可減輕血流動力學波動，改善心臟低排。第19頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月局部血流動力學的影響下肢血液潴留CO2對內臟血管有直接擴張作用，抵消部分腹內壓增加引起的內臟血流減少氣腹對內臟循環(huán)的影響沒有重要臨床意義第20頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡手術中的心律失常CO2氣腹后引起的高碳酸血癥、交感神經興奮及血管中兒茶酚胺分泌增加，血壓升高，導致心肌耗氧量增加誘發(fā)心律失常。術中牽拉腹膜及相關操作誘發(fā)迷走神經張力增高、麻醉過淺，術前應用β-受體阻滯劑及氣腹引起的氣栓可引起心律失常。表現心動過速或過緩，室性早搏，甚至室顫、心臟停搏

第21頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡的體位結腸系膜上的手術——頭高位結腸系膜下、盆腔手術——頭低位頭高位呼吸影響小，循環(huán)影響大頭低位循環(huán)影響小，呼吸影響大注意避免神經受壓第22頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉方法的選擇快速、短效、能解除人工氣腹不適、避免CO2氣腹的生理變化全身麻醉：氣管插管控制呼吸，監(jiān)測氣