《子宮內(nèi)膜異位》

GDS_70000_Title_v1*達(dá)芙通?（地屈孕酮）與子宮內(nèi)膜異位癥準(zhǔn)備日期：2014年4月任務(wù)編號：GLDUSTO140106目錄子宮內(nèi)膜異位癥概述 03發(fā)生率與患病率 09體征與癥狀

16不孕與產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)

23診斷程序

34治療選擇

43利用地屈孕酮治療子宮內(nèi)膜異位癥癥狀

及疾病負(fù)擔(dān)

53利用地屈孕酮治療不孕和子宮內(nèi)膜異位癥

78結(jié)論 87縮略語列表 90GDS_70000_Title_v1*第1章

子宮內(nèi)膜異位癥概述子宮內(nèi)膜異位癥

定義和概述子宮內(nèi)膜異位癥的定義是在子宮外存在會(huì)誘導(dǎo)慢性、炎性反應(yīng)的子宮內(nèi)膜樣組織1

有些子宮內(nèi)膜異位癥女性可出現(xiàn)令人痛苦的癥狀和/或不孕癥，而其它患者根本沒有癥狀1準(zhǔn)確的子宮內(nèi)膜異位癥患病率不詳，但估計(jì)其范圍在育齡期女性的2-10%至不孕女性的50%之間1 歐洲人類生殖與胚胎學(xué)學(xué)會(huì)（ESHRE）指南：子宮內(nèi)膜異位癥女性的管理，201411.DunselmanGAJ,etal.HumReprod.2014;29(3):400–412.子宮內(nèi)膜異位癥

概述子宮內(nèi)膜異位癥的特征是子宮外存在子宮內(nèi)膜樣組織病灶，而且與盆腔痛和不孕相關(guān)估計(jì)累及全球1.76億育齡期女性廣泛接受的假設(shè)是，病灶是在免疫和遺傳易感性個(gè)體中通過月經(jīng)、體腔化生和淋巴播散期間因逆行性子宮內(nèi)膜組織丟失而產(chǎn)生的雖然其潛在原因尚不詳，但很可能是多因素所致，包括可能伴表觀遺傳影響的遺傳因素，這種遺傳因素可能因?yàn)榄h(huán)境暴露而被促進(jìn)子宮內(nèi)膜異位癥是一種增殖性、雌激素依賴的疾?。ㄔ型退幍目茖W(xué)證據(jù)不斷增加）JohnsonNP,etal.HumanReprod.2013;28(6):1552–1568.子宮內(nèi)膜異位癥

發(fā)病機(jī)制最被廣泛認(rèn)可的理論： 子宮內(nèi)膜異位癥是“逆行性月經(jīng)”造成的一種后果。子宮內(nèi)膜碎片通過輸卵管進(jìn)入腹腔與腹膜細(xì)胞貼附細(xì)胞建立血液供給增殖子宮內(nèi)膜植入

免疫改變？

IL-1、6、8、TNFRANTES、VEGF?MacerML,TaylorHS.ObstetGynecolClinNorthAm2012;39:535–549.

子宮內(nèi)膜中的生化變化使得子宮內(nèi)膜更容易在子宮外植入子宮內(nèi)膜異位癥

常見病灶部位改編自：/endometriosis,Commonsitesofendometriosis。FromMcKinneyetal.,2000.Miller-KeaneEncyclopediaandDictionaryofMedicine,Nursing,andAlliedHealth,SeventhEdition.?2003bySaunders,animprintofElsevier,Inc.(lastaccessedApril2014).子宮骶韌帶闊韌帶小腸卵巢圓韌帶膀胱子宮襞膀胱后穹窿大腸輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥

分期美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)2012分期系統(tǒng)分期取決于植入、粘連、子宮內(nèi)膜瘤的部位、程度和深度大部分婦女患有極低的或輕度的子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥的分期與癥狀嚴(yán)重度并不相關(guān)；伴有IV期子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，極有可能不孕AdaptedfromEndometriosis–AGuideforPatients?2012AmericanSocietyforReproductiveMedicine.Availableat:/uploadedFiles/ASRM_Content/Resources/Patient_Resources/Fact_Sheets_and_Info_Booklets/endometriosis.pdf(lastaccessedApril2014)IV期（重度）II期（輕度）III期（中度）III期（中度）I期（極低）IV期（重度）GDS_70000_Title_v1*第2章

發(fā)生率與患病率子宮內(nèi)膜異位癥的患病率估計(jì)范圍在育齡期女性的2-10%至不孕女性的50%之間1**歐洲人類生殖與胚胎學(xué)學(xué)會(huì)（ESHRE）指南：子宮內(nèi)膜異位癥女性的管理，20141美國的子宮內(nèi)膜異位癥，行任何婦科外科手術(shù)類型的患者

1.DunselmanGAJ,etal.HumReprod.2014;29(3):400–412.2.EskenaziB,WarnerML.ObstetGynecolClinNorthAm1997;24:235–258.ENDO研究

診斷工具的相關(guān)性受試者： (A)行腹腔鏡檢查/開腹手術(shù)的婦女隊(duì)列 (B)醫(yī)院中心區(qū)的參考隊(duì)列方法： 子宮內(nèi)膜異位癥外科或組織學(xué)診斷，磁共振成像（MRI；僅參照MRI）子宮內(nèi)膜異位癥、自然史、診斷與結(jié)局研究BuckLouisGM,etal.FertilSteril2011;96(2):360–365.發(fā)生率取決于診斷方法，而且因可視化外科手術(shù)而更高保守估計(jì)，人群中有11%的婦女患有未被診斷出的子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥

病灶部位（冰島）子宮內(nèi)膜異位性病灶的主要可分類部位GylfasonJT,etal.AmJEpidemiol2010;172:237–243.最常見的部位*是卵巢，其后為深部骨盆*視覺確認(rèn)或通過組織學(xué)確認(rèn)不孕

子宮內(nèi)膜異位癥的患病率（比利時(shí)）伴或不伴盆腔疼痛的不孕癥婦女中，子宮內(nèi)膜異位癥的患病率更高

之前未被診斷的不孕癥伴規(guī)律周期的比利時(shí)女性中的子宮內(nèi)膜異位癥患病率

腹腔鏡檢查診斷，n=221MeulemanC,etal.FertilSteril2009;92:68–74.不孕

子宮內(nèi)膜異位癥的程度之前未被診斷的不孕癥伴規(guī)律周期的221例比利時(shí)女性中根據(jù)rAFS分類*通過腹腔鏡檢查分期的子宮內(nèi)膜異位癥程度（%）（極低）（輕度）（中度）（重度）大部分不孕癥婦女患有極低的或輕度的子宮內(nèi)膜異位癥

MeulemanC,etal.FertilSteril2009;92:68–74.*rAFS：美國生育學(xué)會(huì)分類系統(tǒng)修訂版（美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥分類修訂版：1996.FertilSteril.1997;67(5):817-821.子宮內(nèi)膜異位癥

患病率和發(fā)生率總結(jié)準(zhǔn)確的子宮內(nèi)膜異位癥患病率不詳，但估計(jì)其范圍在育齡期女性的2-10%至不孕女性的50%之間1子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率取決于所用的診斷方法，而且因可視化外科手術(shù)而更高2保守估計(jì)，人群中有11%的婦女患有未被診斷出的子宮內(nèi)膜異位癥2在冰島實(shí)施的一項(xiàng)研究中，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥的最常見的部位是卵巢，其后為骨盆深部3在比利時(shí)的一項(xiàng)研究中，伴或不伴盆腔疼痛的不孕婦女中子宮內(nèi)膜異位癥的患病率較高（分別為54%和40%）4對于對口服避孕藥和NSAID無應(yīng)答的慢性盆腔疼痛青少年患者，超過2/3的患者在腹腔鏡檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)患有子宮內(nèi)膜異位癥51.DunselmanGAJ,etal.HumReprod.2014;29(3):400–412;2.BuckLouisGM,etal.FertilSteril2011;96:360–365;3.GylfasonJT,etal.AmJEpidemiol2010;172:237–243;4.MeulemanC,etal.FertilSteril2009;92:68–74;5.LauferMR,etal.JPediatrAdolescGynecol1997;10:199–202.GDS_70000_Title_v1*第3章

體征與癥狀子宮內(nèi)膜異位癥

癥狀但是，伴有子宮內(nèi)膜異位癥的婦女可能根本就不表現(xiàn)出癥狀

DunselmanGAJ,etal.HumReprod.2014;29(3):400–412.主要的子宮內(nèi)膜異位癥癥狀是非特異性的：疼痛與不孕異位子宮組織-慢性疼痛的產(chǎn)生來源目標(biāo)： 可對作為子宮內(nèi)膜異位癥疼痛來源的異位性子宮內(nèi)膜進(jìn)行探索的動(dòng)物模型試驗(yàn) 植入大鼠肌肉中的自體子宮組織

效果 2周以內(nèi)：形成充滿了液體的赤褐色囊性結(jié)構(gòu)囊性腺結(jié)構(gòu)伴肌肉間質(zhì)侵入存在感受傷害的神經(jīng)纖維和神經(jīng)炎萌發(fā)在該部位存在持續(xù)的機(jī)械性痛覺過敏治療

孕酮（病灶內(nèi)注射）可產(chǎn)生抗痛覺過敏效應(yīng)

亮丙瑞林（GnRH激動(dòng)劑）（靜脈內(nèi)注射全身給藥）

可在

痛覺過敏最初升高后產(chǎn)生抗痛覺過敏效應(yīng)

AlvarezP,etal.Neuroscience2012;225:269–282.子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀和診斷研究類型 病例對照研究：年齡為15-55歲的子宮內(nèi)膜異位癥病例，n=5,540，同一診所內(nèi)的年齡匹配對照（無子宮內(nèi)膜異位癥）n=21,239（每例病例約4例對照）數(shù)據(jù)來源 GPRD（英國全科診所普通醫(yī)療研究數(shù)據(jù)庫）結(jié)果 診斷出的子宮內(nèi)膜異位癥患病率為1.5% 可能支持子宮內(nèi)膜異位癥診斷的癥狀BallardKD,etal.BJOG2008;115:1382–1391.青少年中的子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥可發(fā)生在乳房初發(fā)育期間，甚至發(fā)生在月經(jīng)初潮前青春期女生中子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀繼發(fā)性或進(jìn)行性痛經(jīng)（64-94%）非周期性疼痛（36-91%）女性交媾困難（14-25%）胃腸主訴（2-46%）在那些表現(xiàn)出疼痛患者中63%均伴有周期性和非周期性疼痛9%僅患有周期性疼痛28.1%%僅患有非周期性疼痛對口服避孕藥或NSAID無應(yīng)答的盆腔疼痛青春期患者大部分患有子宮內(nèi)膜異位癥美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）委員會(huì)意見。第310條

ObstetGynecol2005;105:921–927.NSAID：非甾體抗炎藥衡量疼痛與生活質(zhì)量子宮內(nèi)膜異位癥健康概況量表（EHP）EHP-5

5道驗(yàn)證過的問題（核心問卷），以及6道補(bǔ)充性問題（模塊式問卷）在最后4周，由于子宮內(nèi)膜異位癥，你在下述方面的頻率如何1.發(fā)現(xiàn)因?yàn)樘弁炊y以行走？2.感覺就好像癥狀在生活中占支配地位？3.情緒不穩(wěn)4.感覺其他人不理解你正經(jīng)歷的痛苦？5.感覺你的外表受到了影響？核心問卷：答案： 從不、罕見、有時(shí)、經(jīng)常、總是JonesG,etal.QualLifeRes2004;13:695–704.EHP-5–軀體與精神衛(wèi)生研究設(shè)計(jì) 橫斷面定量研究受試者 子宮內(nèi)膜異位癥患者登記中自我報(bào)告外科手術(shù)診斷子宮內(nèi)膜異位癥的患者（n=193）方法 EHP-5問卷、健康調(diào)查簡表SF-12?、生產(chǎn)力與活動(dòng)障礙（WPAI）調(diào)查結(jié)果

疼痛十分或極度影響工作（43%），軀體障礙，例如因?yàn)樘弁炊凶呃щy（41%） 報(bào)告稱對心理健康產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響：感覺疼痛控制了她們的生活（41%），造成情緒變化（68%），感覺沒有人理解她們的感受（61%）

報(bào)告稱無法生育孩子（64%），在考慮到不能生育孩子的可能性時(shí)感到抑郁（56%）疼痛抑郁情緒FourquetJ,etal.FertilSteril2011;96:107–112.GDS_70000_Title_v1*第4章

不孕與產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)子宮內(nèi)膜異位癥

自然受孕和嬰兒安全出生的時(shí)間受試者192對夫婦無法解釋的不孕(A) n=117極低/輕度子宮內(nèi)膜異位癥（B） n=75改編自：AkandeVA,etal.HumReprod2004;19:96–103.與盆腔正常的不孕癥女性相比，伴有極低或輕度子宮內(nèi)膜異位癥的不孕女性妊娠的可能性更低子宮內(nèi)膜異位癥女性中的不孕癥許多伴有極低、輕度或中度子宮內(nèi)膜異位癥的女性存在受孕和妊娠維持的困難，二者均無法通過解剖學(xué)上的閉塞進(jìn)行解釋估計(jì)50%的子宮內(nèi)膜異位癥患者生育力低下子宮內(nèi)膜異位癥似乎可累及生殖道的每個(gè)部分垂體-卵巢反饋卵泡生成排卵黃體功能卵母細(xì)胞質(zhì)量胚胎發(fā)育胚胎植入子宮接納能力子宮：流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)StilleyJA,etal.CellTissueRes2012;349:849–862.子宮內(nèi)膜異位癥女性中的不孕癥垂體-卵巢反饋改變反饋通路，從而阻礙卵巢的正常周期性變化的垂體-卵巢軸功能障礙

與對照相比，子宮內(nèi)膜異位癥患者中卵泡期的長度有所延長

促黃體生成素（LH）分泌因LH峰延遲而表現(xiàn)為異常模式，存在更低水平的LH，而且偶爾存在雙相性峰，因而導(dǎo)致出現(xiàn)異常的泌尿激素譜

所有這些均能影響卵巢中卵泡生長、排卵和黃體發(fā)育，尤其是卵巢事件的發(fā)生時(shí)間改編自：StilleyJA,etal.CellTissueRes2012;349:849–862.垂體

-垂體-卵巢軸改變

-LH峰改變卵泡生成卵泡生成受阻排卵前卵泡的數(shù)量、

卵泡生長、優(yōu)勢卵泡大小

和卵泡雌二醇濃度下降卵泡液的激素譜發(fā)生改變，包括雌激素、雄激素和孕酮下降，激活素升高卵泡液含有細(xì)胞因子和生長因子的各種因子，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜異位性病灶的維持，并導(dǎo)致次優(yōu)卵泡環(huán)境子宮內(nèi)膜異位癥女性中的不孕癥改編自：StilleyJA,etal.CellTissueRes2012;349:849–862.卵巢

-卵泡生成受損

-卵泡更少

-黃體缺陷

-類固醇生成改變子宮內(nèi)膜異位癥女性中的不孕癥改編自：StilleyJA,etal.CellTissueRes2012;349:849–862.排卵促進(jìn)正常排卵的機(jī)制受損

LH峰可能發(fā)生改變，或者卵泡LH受體存在缺陷

在血清和尿中觀測到更低水平的雌激素和孕酮

蛋白水解酶、細(xì)胞因子、炎癥分子和脈管系統(tǒng)方面的變化，所有這些因素都是正常排卵所必需的卵母細(xì)胞被困在黃體化的紅體中，因此排卵失敗-黃素化未破裂卵泡綜合征（LUF）據(jù)報(bào)道，患有LUF的女性中，甾類激素（包括孕酮和雌二醇在內(nèi)）的腹膜濃度下降LH：促黃體生成素排卵

-更少的卵母細(xì)胞

-卵母細(xì)胞質(zhì)量發(fā)生改變

-黃素化未破裂卵泡綜合征子宮內(nèi)膜異位癥女性中的不孕癥改編自：StilleyJAetal.CellTissueRes2012;349:849–862.對卵母細(xì)胞質(zhì)量的影響患有子宮內(nèi)膜異位癥的女性所排的卵母細(xì)胞數(shù)量少于健康女性，而且卵母細(xì)胞有時(shí)受到影響在子宮內(nèi)膜異位癥女性中，利用未受累及個(gè)體的卵母細(xì)胞進(jìn)行的IVF治療表現(xiàn)出正常的植入率和妊娠率子宮內(nèi)膜異位癥患者IVF后的受精和/或胚胎卵裂率顯著低于對照子宮內(nèi)膜異位癥中有數(shù)種影響因素可造成授精失敗

子宮內(nèi)膜異位癥患者中精子轉(zhuǎn)運(yùn)受損子宮內(nèi)膜異位癥對精子與輸卵管上皮的結(jié)合產(chǎn)生不良影響

IVF：體外受精受精

-與卵母細(xì)胞相關(guān)的受精率下降

-精子結(jié)合不佳

-精子運(yùn)動(dòng)性下降子宮內(nèi)膜異位癥女性中的不孕癥改編自：StilleyJA,etal.CellTissueRes2012;349:849–862.對胚胎發(fā)育的影響子宮內(nèi)膜異位癥對胚胎發(fā)育造成不良影響

胚胎中的異常細(xì)胞核與胞漿事件有6倍的

可能性導(dǎo)致可轉(zhuǎn)移囊胚顯著更少

發(fā)育的胚胎質(zhì)量被證明有所下降腹膜液中的炎癥性細(xì)胞因子為解釋胚胎質(zhì)量下降提供了合理的假設(shè)通過與子宮內(nèi)膜異位性病灶相關(guān)的數(shù)種機(jī)制，例如炎癥性細(xì)胞因子或活性氧濃度升高，胚胎可發(fā)生凋亡或程序性細(xì)胞死亡植入前胚胎

-胚胎質(zhì)量不佳

-早期胚胎發(fā)育停滯子宮內(nèi)膜異位癥女性中的不孕癥改編自：StilleyJA,etal.CellTissueRes2012;349:849–862.黃體功能雌激素和孕酮的分泌模式因子宮內(nèi)膜異位癥伴

黃體缺陷的患者而發(fā)生改變，分泌的孕酮更少

對子宮接納能力的影響與關(guān)鍵的子宮接納能力因子表達(dá)的整體下降一樣，甾類激素通路也發(fā)生改變對胚胎植入的影響正如IVF中每個(gè)轉(zhuǎn)移的胚胎植入率顯著下降所體現(xiàn)的，植入失敗的發(fā)生率比對照更為常見胚胎植入缺陷可能與激素水平改變、胚胎異常和/或子宮內(nèi)膜異常相關(guān)IVF：體外受精植入

-子宮接納能力下降

-激素調(diào)節(jié)發(fā)生改變子宮：流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)子宮內(nèi)膜異位癥女性的流產(chǎn)和習(xí)慣性流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加對子宮內(nèi)膜異位癥女性進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)后，流產(chǎn)率降至零，表明子宮內(nèi)膜異位癥本身確實(shí)對胚胎丟失起作用盡管尚缺乏子宮內(nèi)膜異位癥可導(dǎo)致自發(fā)性流產(chǎn)的確鑿證據(jù)，但子宮內(nèi)膜異位癥女性的自發(fā)性流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)更高子宮內(nèi)膜異位癥女性中的不孕癥改編自：StilleyJA,etal.CellTissueRes2012;349:849–862.妊娠

-妊娠早期胚胎丟失幾率增加

-習(xí)慣性流產(chǎn)妊娠結(jié)局越來越多的證據(jù)表明，子宮內(nèi)膜異位癥女性具有更高的產(chǎn)科并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，包括早產(chǎn)產(chǎn)前出血先兆子癇和剖宮產(chǎn)可能罕見的威脅生命的情況，在這種情況下，因子宮內(nèi)膜異位性病灶出現(xiàn)的腹腔內(nèi)出血可導(dǎo)致行緊急外科手術(shù)的需要子宮內(nèi)膜異位癥病史應(yīng)被視為

產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)因素并作相應(yīng)管理子宮內(nèi)膜異位癥女性中的妊娠結(jié)局JohnsonNP,etal.HumReprod.2013;28(6):1552–1568.GDS_70000_Title_v1*第5張

診斷程序診斷子宮內(nèi)膜異位癥-ESHRE指南在存在下列癥狀時(shí)，考慮子宮內(nèi)膜異位癥診斷：痛經(jīng)非周期性盆腔疼痛深部女性交媾困難不孕疲勞育齡期女性的非婦科臨床癥狀（大便困難、排尿困難、血尿和直腸出血、肩痛）盆腔檢查時(shí)存在硬結(jié)和/或結(jié)節(jié)附件團(tuán)塊（例如卵巢子宮內(nèi)膜瘤）DunselmanGAJ,etal.HumReprod.2014;29(3):400–412.臨床檢查結(jié)果正常并不能排除子宮內(nèi)膜異位癥ESHRE：歐洲人類生殖與胚胎學(xué)學(xué)會(huì)通過癥狀進(jìn)行診斷的延遲深部女性交媾困難和生育力低下比痛經(jīng)和不規(guī)則出血能更快地得出診斷*全科診所，英格蘭東南部PugsleyZ,BallardK.BrJGenPract2007;57:470–476.需要提高覺知與診斷延遲相關(guān)的子宮內(nèi)膜異位癥誤診171例經(jīng)外科手術(shù)證實(shí)的子宮內(nèi)膜異位癥患者中，有127例曾誤診過從癥狀初現(xiàn)現(xiàn)至最終診斷的中位時(shí)間：10.4±7.9年改編自：HudelistG,etal.HumReprod2012;27(12):3412–3416.患者數(shù)量盆腔炎性疾病

刺激性膀胱自發(fā)性不育刺激性結(jié)腸闌尾炎慢性盆腔疼痛綜合征出血障礙精神性欲主訴偏執(zhí)通過腹腔鏡檢查診斷腹腔鏡檢查聯(lián)合組織學(xué)確認(rèn)子宮內(nèi)膜異位癥診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”ESHRE建議臨床醫(yī)師：實(shí)施一次腹腔鏡檢查通過組織學(xué)檢查確認(rèn)陽性的腹腔鏡檢查對于因子宮內(nèi)膜瘤或深部浸潤性疾病而行外科手術(shù)的女性，通過活檢和組織學(xué)檢查排除惡性腫瘤改編自：DunselmanGAJ,etal.HumReprod.2014;29(3):400–412.ESHRE：歐洲人類生殖與胚胎學(xué)學(xué)會(huì)腹腔鏡檢查子宮輸卵管卵巢充氣區(qū)子宮內(nèi)膜異位癥-腹腔鏡檢查豐富的維管聯(lián)結(jié)是子宮內(nèi)膜異位性病灶的發(fā)育和維持所必需的腹腔鏡檢查時(shí)可見的血管發(fā)生和毛細(xì)血管募集頻繁的血管發(fā)生很可能疼痛的促進(jìn)因素紅色囊狀病灶伴局灶性出血緊靠病灶附近的明顯局灶性血管形成BurneyRO,GiudiceLC.FertilSteril2012;98:511–519子宮內(nèi)膜異位癥-腹腔鏡檢查腹膜子宮內(nèi)膜異位癥的表型亞型（進(jìn)行性分期？）紅色的囊狀病灶（早期病灶）B.火藥灼傷樣病灶（活動(dòng)性低于紅色病灶）C.纖維化病灶（末期）D.Allen-Masters腹膜缺陷ABCDBurneyRO,GiudiceLC.FertilSteril2012;98:511–519經(jīng)陰道超聲檢查（TVS）診斷1.DunselmanGAJ,etal.HumReprod.2014;29(3):400–412..

2.HollandTK,etal.BMCWomensHealth.2013;13:43.子宮內(nèi)膜異位性病灶的診斷是十分特異的2假陽性結(jié)果罕見2陰性結(jié)果不是那么可靠2準(zhǔn)確度取決于病灶的數(shù)量和部位2對診斷直腸子宮內(nèi)膜異位癥有用1對診斷卵巢子宮內(nèi)膜瘤有用1極為依賴操作者1慢性盆腔疼痛的初始管理“在過去，診斷性腹腔鏡檢查曾被視為慢性盆腔疼痛診斷的‘金標(biāo)準(zhǔn)’。如果其他治療性干預(yù)失敗的話，最好視其為二線檢查?！盩VS適合鑒別和評估附件團(tuán)塊TVS和MRI對診斷子宮腺肌病有用MRI在診斷子宮內(nèi)膜異位癥小沉積物方面的作用不詳TVS可準(zhǔn)確地區(qū)分子宮內(nèi)膜瘤和其它附件團(tuán)塊診斷性腹腔鏡檢查在建立女性對于其疼痛的看法方面可能有用指南編號412012年5月慢性盆腔疼痛

需要進(jìn)行診斷性腹腔鏡檢查皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)，2012年5月。慢性盆腔疼痛的初始管理。Green-topGuidelineNo.41.MRI：磁共振成像GDS_70000_Title_v1*第6章

治療選擇治療方案年輕女性的慢性盆腔疼痛與子宮內(nèi)膜異位癥慢性盆腔疼痛詳細(xì)病史檢查成像改變飲食、GI轉(zhuǎn)診理療、發(fā)痛點(diǎn)心理評價(jià)替代性診斷附件囊腫慢性闌尾炎IBD子宮內(nèi)膜異位癥藥物管理推定診斷保守外科手術(shù)外科診斷外科治療 其它診斷NSAIDOCGnRH激動(dòng)劑+反加療法黃體酮達(dá)那唑SolnikJ.CurrOpinObstetGynecol2006;18:511–518.GI：胃腸，GnRH：促性腺激素釋放素，IBD：炎性腸病，IBS：激惹性結(jié)腸綜合征，NSAID：非甾體抗炎藥，OC：口服制劑避孕藥。功能障礙IBS骨盆底肌痛抑郁與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的疼痛治療消炎藥激素類避孕藥GnRH類似物黃體酮達(dá)那唑外科手術(shù)妊娠（未證實(shí)）生活方式改變與精神健康專家共同實(shí)施的“團(tuán)隊(duì)法”等試驗(yàn)用藥物抗孕素（米非司酮、奧那司酮）SERMS（雷洛昔芬）芳香酶抑制劑白三烯拮抗劑免疫調(diào)節(jié)劑Endometriosis–AGuideforPatients?2012AmericanSocietyforReproductiveMedicine.Availableat:/uploadedFiles/ASRM_Content/Resources/Patient_Resources/Fact_Sheets_and_Info_Booklets/endometriosis.pdf(lastaccessedApril2014)GnRH：促性腺激素釋放素，SERMS：選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑。利用鎮(zhèn)痛藥治療疼痛鎮(zhèn)痛藥的使用NSAID被廣泛用作一線治療1NSAID可改善原發(fā)性痛經(jīng)1在一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，萘普生的效果并不優(yōu)于安慰劑21.DunselmanGAJ,etal.HumReprod.2014;29(3):400–412.

2.AllenC,etal.CochraneDatabaseSystRev2005;(4):1-13.NSAID：非甾體抗炎藥，COX-2：環(huán)氧化酶-2術(shù)后服用口服避孕藥預(yù)防復(fù)發(fā)-綜述CPP：慢性盆腔疼痛，OCP：口服避孕藥?？诜茉兴幹委煱Y狀以及預(yù)防術(shù)后疼痛和子宮內(nèi)膜瘤的復(fù)發(fā)SeracchioliR,etal.HumReprod2009;24:2729–2735.長期的OCP治療是可靠的術(shù)后輔助治療措施GnRH激動(dòng)劑治療子宮內(nèi)膜異位癥GnRH激動(dòng)劑可有效地緩解疼痛GnRH可能具有重度副作用對于減少子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的疼痛-關(guān)于治療劑量或持續(xù)時(shí)間的證據(jù)有限。GnRH激動(dòng)劑聯(lián)合激素反加療法預(yù)防骨質(zhì)丟失和雌激素癥不足狀對于年輕婦女和青春期少女，謹(jǐn)慎考慮使用GnRH激動(dòng)劑進(jìn)行治療，因?yàn)檫@些女性可能尚未達(dá)到最大骨密度DunselmanGAJ,etal.HumReprod.2014;29(3):400–412.ESHRE：歐洲人類生殖與胚胎學(xué)學(xué)會(huì)，GnRH：促性腺激素釋放素孕激素類治療子宮內(nèi)膜異位癥ESHRE建議利用孕激素類或抗孕激素類作為減少子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的一種選擇應(yīng)當(dāng)考慮副作用譜，尤其是不可逆的副作用（例如血栓形成、雄激素效應(yīng)）考慮采用釋放左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)作為減少子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的一種選擇DunselmanGAJetal.HumReprod.2014Mar;29(3):400–12.ESHRE：歐洲人類生殖與胚胎學(xué)學(xué)會(huì)孕激素類的作用機(jī)制孕激素類通過在不同水平起作用，對子宮內(nèi)膜異位癥女性具有治療作用1：它們具有抗促性腺激素作用，因此能夠抑制卵巢功能，從而建立穩(wěn)定的雌激素不足環(huán)境1

（并非以批準(zhǔn)劑量給藥的地屈孕酮*）2

它們可減少腹膜炎癥1大量口服和注射用孕激素曾被單獨(dú)或與雌激素聯(lián)用，治療子宮內(nèi)膜異位癥1醋酸環(huán)丙孕酮去氧孕烯地諾孕素地屈孕酮*批準(zhǔn)劑量為10或30mg/d，在月經(jīng)周期第5-25天使用，或連續(xù)使用3醋酸甲羥孕酮1.StreuliI,etal,ExpertOpinPharmacother..2013;14(3):291–305

2.SchindlerAE.Maturitas2009;65S:S3–S11.3.地屈孕酮藥品特征概要2011年4月15日黃體酮和外科手術(shù)治療癥狀復(fù)發(fā)的比較患者：154例一線手術(shù)治療后伴有長期/復(fù)發(fā)性重度深部女性交媾困難的女性治療：外科手術(shù)-在腹腔鏡檢查時(shí)實(shí)施保守外科手術(shù)（51例患者）黃體酮-低劑量醋酸炔諾酮（103例患者）利用視覺模擬量表（VAS）衡量女性交媾困難的變化黃體酮對于疼痛緩解是累進(jìn)式的，但在外科手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)

改編自：VercelliniP,etal.HumReprod2012;27(12):3450–3459.子宮內(nèi)膜異位癥的治療-理想的治療概況子宮內(nèi)膜異位癥是一種慢性疾病目前的治療抑制性，非根治性，停藥后復(fù)發(fā)以激素為基礎(chǔ)，伴有不方便的避孕作用理想的治療

對疼痛癥狀有效可允許其長期使用的可接受的不良事件譜抑制子宮內(nèi)膜異位性病灶的生長與發(fā)育對生育力有效不是避孕藥，或者干擾排卵和植入作為單藥療法，改善自然受孕的幾率圍受孕期安全，無致畸作用StreuliI,etal,ExpertOpinPharmacother.2013;14(3):291–305GDS_70000_Title_v1*第7章

利用地屈孕酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀以及疾病負(fù)擔(dān)孕激素類的分類改編自：DruckmannR.JournalFürMenopause.2002;1–5.

孕激素的受體結(jié)合11.改編自：SchindlerAE,etal.Maturitas2009;65(Suppl1):S3–S11.

2.Ri?nerTL,etal.Steroids.2011;76(6):607–615..地屈孕酮和DHD的抗雄激素潛在作用不如孕酮顯著2MP：醋酸甲羥孕酮，DHD：二氫地屈孕酮性質(zhì)地屈孕酮孕酮睪酮和19去甲睪酮衍生物孕酮衍生物阻斷排卵雌激素能雄激素能胚胎男性化子宮組織松弛腎上腺萎縮生熱性血液凝固血脂+有效；-無效；±等效；*正常劑量下孕酮利奈孕酮5mg炔諾酮5mg美羅孕酮5mg左炔諾孕酮孕激素家族樹改編自：BenagianoG,etal.PatientPreferAdherence.2009;3:131–143.CMA=醋酸氯地孕酮CPA=醋酸環(huán)丙特龍DNG=地諾孕素DRSP=屈螺酮DSG=去氧孕烯GST=孕二烯酮MGA=醋酸甲地孕酮LNG=左炔諾孕酮MAP=醋酸甲羥孕酮NETA=醋酸炔諾酮TMG=曲美孕酮單純的激動(dòng)劑抗雌激素部分效應(yīng)雌激素部分效應(yīng)糖皮質(zhì)激素部分效應(yīng)抗雄激素部分效應(yīng)雄激素部分效應(yīng)抗抗鹽皮質(zhì)激素藥部分效應(yīng)孕酮地屈孕酮小變化可產(chǎn)生重大影響孕酮和地屈孕酮是從薯蕷屬植物中生產(chǎn)的1

孕酮

實(shí)施微粉化

光工藝使得它彎曲成

曲線形逆甾類結(jié)構(gòu)的

得到微?；牡厍型?/p>

地屈孕酮

含有薯蕷皂苷配基的薯蕷屬根薯蕷屬植物光工藝1.Source:/content?ChunkIID=21816

2.FischerM.AgnewChemIntEdEngl.1978;17:16–26.地屈孕酮是一種逆孕酮，是孕酮的一種立體異構(gòu)體，在第6和7個(gè)碳原子之間均在一個(gè)額外的雙鍵通過光成型的地屈孕酮增強(qiáng)了孕激素效應(yīng)地屈孕酮-一種獨(dú)特的逆類固醇KuhlH.Climacteric2005;8(Suppl1):3–63.孕酮

地屈孕酮地屈孕酮概述1960年首次注冊1僅逆孕酮可商業(yè)化購買1

分子結(jié)構(gòu)與孕酮密切相關(guān)2,3

無雌激素、雄激素或糖皮質(zhì)激素類效應(yīng)3

正常劑量下不抑制排卵2

非熱源性2地屈孕酮和DHD的抗雄激素潛在作用不如孕酮顯著41.存檔資料2.KuhlH.Climacteric2005;8(Suppl1):3–63.3.SchindlerAE.Maturitas2009;65S:S3–S11.4.Ri?nerTLetal.Steroids.2011;76(6):607–15.WeespNLindustrialpark“vanHouten”:1896DHD：二氫地屈孕酮地屈孕酮治療方案的早期試驗(yàn)患者具有外科證據(jù)的子宮內(nèi)膜異位癥（n=5）根據(jù)病史和盆腔檢查結(jié)果作出的診斷（n=4）治療10-30mg/d地屈孕酮，連續(xù)使用（n=8）每個(gè)月經(jīng)周期的第5-25天服用地屈孕酮，聯(lián)合或不聯(lián)合雌激素（n=1）所有患者在預(yù)計(jì)的時(shí)間繼續(xù)排卵和行經(jīng)AydarCK,GreenblattRB.IntJFertil.1964;9:585–595.結(jié)果70-100%的患者癥狀有所改善（n=7）*癥狀未變化癥狀（n=1）在第5-25天治療不聯(lián)合雌激素時(shí)的效果更好（n=1）*連續(xù)接受地屈孕酮的那些患者臨床前研究–不孕癥和子宮內(nèi)膜異位癥疼痛（持續(xù)存在的應(yīng)激因子和炎癥）腹膜淋巴細(xì)胞上的孕酮受體頻率以所有淋巴細(xì)胞的百分率表示圓形表示離群值，尖角表示極端值。*p<0.05這些淋巴細(xì)胞上的孕酮受體表達(dá)在III/IV期子宮內(nèi)膜異位癥中更為常見

（診斷性腹腔鏡檢查時(shí)）伴有極低或輕度（n=30）、中度或重度（n=8）或無子宮內(nèi)膜異位癥（n=31）的不孕癥患者改編自：TariverdianN,etal.JMolMed.2010;88:267–278.*p<0.05患有子宮內(nèi)膜異位癥患者的孕酮水平下降，且與疼痛分?jǐn)?shù)負(fù)相關(guān)

（在腹腔鏡檢查時(shí)、卵泡期測量，不孕癥患者）臨床前研究–不孕癥和子宮內(nèi)膜異位癥疼痛（持續(xù)存在的應(yīng)激因子和炎癥）子宮內(nèi)膜異位癥-一種伴孕酮水平不足的疾病改編自：TariverdianN,etal.JMolMed.2010;88:267–278.臨床前研究–不孕癥和子宮內(nèi)膜異位癥疼痛（持續(xù)存在的應(yīng)激因子和炎癥）CRH和/或地屈孕酮對腹膜淋巴細(xì)胞分泌細(xì)胞因子的影響子宮內(nèi)膜異位癥患者的細(xì)胞因子分泌更高，而且可通過應(yīng)激介質(zhì)CRH進(jìn)一步增強(qiáng)

地屈孕酮可消除CRH介導(dǎo)的炎癥改編自：TariverdianN,etal.JMolMed.2010;88:267–278.CRH：促皮質(zhì)素釋放激素，DYD：地屈孕酮，TNF：腫瘤壞死因子，IL：白介素地屈孕酮

對炎癥和增殖的影響淋巴細(xì)胞地屈孕酮

抑制減少TNF-aIL-8表達(dá)子宮內(nèi)膜異位性植入中的基質(zhì)細(xì)胞核因子κB雌激素生長因子增殖血管發(fā)生SchweppeKW.Maturitas2009;65Suppl1:S23–27.用于子宮內(nèi)膜異位癥的地屈孕酮藥品特征概要4.臨床詳情4.1適應(yīng)癥孕酮不足子宮內(nèi)膜異位癥的治療4.2用法用量劑量、治療時(shí)間安排和療程可根據(jù)功能障礙的嚴(yán)重度和臨床應(yīng)答作調(diào)整。子宮內(nèi)膜異位癥：地屈孕酮10或30mg/d，在月經(jīng)周期第5-25天給藥，或連續(xù)使用請注意：當(dāng)?shù)氐臉?biāo)簽信息可能與下述信息略有不同地屈孕酮藥品特征概要2011年4月29日地屈孕酮

子宮內(nèi)膜異位癥的管理批準(zhǔn)劑量為10或30mg/d，在月經(jīng)周期第5-25天使用，或連續(xù)使用6在外科手術(shù)確認(rèn)的子宮內(nèi)膜異位癥患者中實(shí)施的地屈孕酮開放基線對照研究1.JohnstonWI.BrJGynaecol1976;77–80;2.WalkerSM.BrJClinPractice1983;24(Suppl.):40–46;3.CornillieFJ,etal.EurJObstetGynecolReprodBiol1987;26:39–55;4.KaiserE,WagnerThA.TWGyn?kologie1989;2:386–388;5.TrivediPetal.GynecolEndocrinol2007;23Suppl1:73–76;6.地屈孕酮藥品特征概要2011年4月29日癥狀：

經(jīng)地屈孕酮連續(xù)治療后患者：經(jīng)后陷凹鏡檢查/腹腔鏡檢查確認(rèn)子宮內(nèi)膜異位癥，接受5mg地屈孕酮BID的治療，為期9個(gè)月（n=49）經(jīng)過治療后的癥狀*1完全緩解 89%改善 7%無改善 4%女性交媾困難僅在治療12-16周后顯著改善1基線時(shí)的癥狀地屈孕酮對癥狀的改善11.JohnstonWI.BrJGynaecol1976;83:77–80.圖片有所改編2.地屈孕酮藥品特征概要2011年4月29日批準(zhǔn)劑量為10或30mg/d，在月經(jīng)周期第5-25天使用，或連續(xù)使用2*僅在研究開始時(shí)伴有癥狀的患者，n=45痛經(jīng)女性交媾困難原發(fā)性不孕月經(jīng)過多慢性盆腔疼痛繼發(fā)性不孕癥無癥狀急性盆腔疼痛排便時(shí)疼痛后陷凹鏡檢查

經(jīng)地屈孕酮連續(xù)治療后地屈孕酮導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜異位性病灶退行經(jīng)地屈孕酮每日治療9個(gè)月后，32例重復(fù)后陷凹鏡檢查的患者中有21例表現(xiàn)為無病灶

批準(zhǔn)劑量為10或30mg/d，在月經(jīng)周期第5-25天使用，或連續(xù)使用21.JohnstonWI.BrJGynaecol1976;83:77–80.2.地屈孕酮藥品特征概要2011年4月29日患者：經(jīng)后陷凹鏡檢查/腹腔鏡檢查確認(rèn)子宮內(nèi)膜異位癥，接受5mg地屈孕酮BID，為期9個(gè)月（n=49），在治療結(jié)束時(shí)重復(fù)進(jìn)行后陷凹鏡檢查（n=32）子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀：疼痛分?jǐn)?shù)

在第5-25天給予地屈孕酮治療后腹腔鏡檢查診斷的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥（n=10例可評價(jià)患者）地屈孕酮治療期間盆腔疼痛降低治療：前兩輪以安慰劑治療，之后6輪在每個(gè)周期的第5-25天以地屈孕酮10mgTID進(jìn)行治療10例患者中有6例盆腔疼痛顯著降低

WalkerSM.BrJClinPractice1983;24(Suppl.):40–46.腹腔鏡檢查

在第5-25天給予地屈孕酮治療后地屈孕酮治療6個(gè)治療周期后的子宮內(nèi)膜異位性病灶治療：前兩輪以安慰劑治療，之后6輪在每個(gè)周期的第5-25天以地屈孕酮10mgTID進(jìn)行治療子宮內(nèi)膜異位癥嚴(yán)重度的腹腔鏡檢查分?jǐn)?shù)腹腔鏡檢查診斷的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥（n=10例可評價(jià)患者）在治療結(jié)束時(shí)重復(fù)實(shí)施腹腔鏡檢查（n=9），評分量表范圍是不存在（0）至重度（3）WalkerSM.BrJClinPractice1983;24(Suppl.):40–46.55%在腹腔鏡檢查分?jǐn)?shù)方面表現(xiàn)為改善

根據(jù)AFS修訂版評分系統(tǒng)（rAFS評分系統(tǒng)）對子宮內(nèi)膜異位性病灶評分rAFS評分18例患者中有11例的rAFS評分改善

（61%）6例患者的rAFS分?jǐn)?shù)降低了5分或更多地屈孕酮治療后病灶嚴(yán)重度的變化患者:腹腔鏡檢查確認(rèn)子宮內(nèi)膜異位癥的18例不孕癥患者治療：20mg/d地屈孕酮（n=14）或60mg/d地屈孕酮（n=4），療程2-5個(gè)月腹腔鏡檢查

地屈孕酮治療后1.CornillieFJetal.EurJObstetGynecolReprodBiol1987;26:39–55.2.地屈孕酮藥品特征概要2011年4月29日rAFS：修訂版美國生育學(xué)會(huì)評分批準(zhǔn)劑量為10或30mg/d，在月經(jīng)周期第5-25天使用，或連續(xù)使用2癥狀與腹腔鏡檢查

在第5-25天給予地屈孕酮治療后經(jīng)地屈孕酮治療后臨床檢查結(jié)果的改善治療：每個(gè)周期的第5-15天給予10mg/d地屈孕酮，第16-25天給予20mg/d，療程為6個(gè)月或更長（n=20）主觀癥狀、觸診檢查結(jié)果和腹腔鏡檢查結(jié)果的改善改編自：KaiserE,WagnerThA.TWGyn?kologie1989;2:386–388.患者比例（%）主觀癥狀觸診檢查結(jié)果腹腔鏡檢查結(jié)果未變化改善無癥狀癥狀

在第5-25天給予地屈孕酮治療后經(jīng)過治療后，癥狀改善或不存在*治療：每個(gè)周期的第5-15天給予10mg/d地屈孕酮，第16-25天給予20mg/d，療程為6個(gè)月或更長（N=20）經(jīng)過治療后，整體上，20例患者中有6例（30%）無癥狀，12例（60%）癥狀有所改善

改編自：KaiserE,WagnerThA.TWGyn?kologie1989;2:386–388.12/1510/1719/20*僅治療前表現(xiàn)出癥狀的那些患者才被納入治療后癥狀分析盆腔疼痛女性交媾困難痛經(jīng)腹腔鏡檢查

在第5-25天給予地屈孕酮治療后治療：每個(gè)周期的第5-15天給予10mg/d地屈孕酮，第16-25天給予20mg/d，療程為6個(gè)月或更長（N=20）子宮內(nèi)膜異位性病灶減少KaiserE,WagnerThA.TWGyn?kologie1989;2:386–388.AFS:美國生育學(xué)會(huì)腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，20例患者中有15例（75%）子宮內(nèi)膜異位癥消失，4例（20%）子宮內(nèi)膜異位癥有所改善整體評估

在第5-25天給予地屈孕酮治療后完成試驗(yàn)的90例伴有極低至重度子宮內(nèi)膜異位癥的患者治療：每個(gè)周期的第2-25天給予10mg/d地屈孕酮或20mg/d，療程3-6個(gè)月地屈孕酮治療3-6個(gè)月的整體評估改編自：TrivediPetal.GynecolEndocrinol2007;23Suppl1:73–76.癥狀

在第5-25天給予地屈孕酮治療后罹患子宮內(nèi)膜異位癥的婦女在地屈孕酮治療期間的疼痛（n=90）治療月疼痛分?jǐn)?shù)1.50.5治療：每個(gè)周期的第2-25天給予10mg/d地屈孕酮或20mg/d，療程3-6個(gè)月改編自：TrivediP,etal.GynecolEndocrinol2007;23Suppl1:73–76.整體上，21%的患者無癥狀，67%表現(xiàn)為有所改善治療1個(gè)月（分別為29%、32%和38%，p<0.05）和6個(gè)月（分別為95%、87%和85%，p<0.05）后，盆腔疼痛、痛經(jīng)、女性交媾困難改善地屈孕酮

安全性和耐受性可能的不良效應(yīng)地屈孕酮藥品特征概要2011年4月29日GDS_70000_Title_v1*第8章

利用地屈孕酮治療不孕和子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥的治療不孕癥的治療1外科手術(shù)藥物治療期待治療輔助生殖技術(shù)對于伴有子宮內(nèi)膜異位癥的不孕癥患者，臨床醫(yī)生不應(yīng)為了抑制卵巢功能改善生育力而給予激素治療21.Endometriosis–AGuideforPatients?2012AmericanSocietyforReproductiveMedicine.Availableat:/uploadedFiles/ASRM_Content/Resources/Patient_Resources/Fact_Sheets_and_Info_Booklets/endometriosis.pdf(lastaccessedApril2014);2.DunselmanGAJ,etal.HumReprod.2014;29(3):400–412.,在治療性劑量下，地屈孕酮并不會(huì)抑制排卵1地屈孕酮

對黃體形成的影響受試者1

因纖維樣肌瘤或慢性輸卵管炎而在月經(jīng)第18-23天行手術(shù)前月經(jīng)正常的女性（n=12）治療1在月經(jīng)的第1天開始給予10-40mg/d地屈孕酮（10mg，n=5；20mg，n=1；40mg，n=6）方法1卵巢檢查和組織學(xué)評估結(jié)果110例（83%）女性有黃體1例新破裂的成熟卵泡（10mg劑量組）1例濾泡囊腫（40mg劑量組）1.BishopPM,etal.ActaEndocrinol1962;40:203–216.2.地屈孕酮藥品特征概要2011年4月29日批準(zhǔn)劑量為10或30mg/d，在月經(jīng)周期第5-25天使用，或連續(xù)使用2地屈孕酮

對雙相性基礎(chǔ)體溫模式的影響在每個(gè)周期第5-25天接受不同劑量地屈孕酮治療的正常月經(jīng)女性中，4個(gè)連續(xù)周期的代表性示例日基礎(chǔ)體溫記錄表明，排卵不受地屈孕酮（每個(gè)周期的第5-25天給予10-20mg/d）的影響開