例慢性阻塞性肺病伴感染病例

1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期

病例分析

嘉善縣第一人民醫(yī)院

病例介紹

患者，洪××，男性，86歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘10年余，再發(fā)4天”于2012年8月30日收住入呼吸科?，F(xiàn)病史

4天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽呈陣發(fā)性，晝夜無明顯變化，咳少量白色粘痰，咳痰尚暢，無異味，無咯血或痰中帶血，伴有胸悶、氣喘，活動(dòng)時(shí)明顯，休息后稍緩解，無胸痛、心悸。病初未予重視，未治療。既往史多次因“慢性阻塞性肺疾病伴感染”入住呼吸科，末次住院：2012.03.31～2012.04.08有“慢性肺源性心臟病合并冠心病、心律失?！辈∈?，心功能Ⅲ級(jí)，長期服用“魯南欣康片、參松養(yǎng)心膠囊、地高辛片”。有Ⅱ型糖尿病史，血糖波動(dòng)于6.3~12.3mmol/L目前囑飲食控制。余無殊。入院查體

T36.5℃R26次/分

BP120/60mmHgP72次/分

神志清,呼吸促,精神尚可,口唇微紺,全身淺表淋巴結(jié)未及腫大,頸軟,頸靜脈輕度充盈,氣管居中,咽無充血,雙扁桃體無腫大。桶狀胸,肋間隙增寬,叩診呈過清音,雙肺呼吸音粗,雙肺可聞及多量濕羅音及哮鳴音。心律不齊,可聞及早搏4~6次/分,未及病理性雜音。腹平、軟，全腹無壓痛、反跳痛,肝脾肋下未及,雙下肢無水腫。輔助檢查

血常規(guī)(20120830):WBC5.4×10^9/L，N80.6%，PLT56×10^9/L，Hb132g/L，CRP47.5mg/LBNP(20120830):350.8pg/ml凝血系統(tǒng)、肌鈣蛋白、血沉、血粘度、尿常規(guī)、腫瘤七項(xiàng)、血生化全套基本正常胸部CT（20120830）慢性支氣管炎、兩肺肺氣腫伴肺部感染，右肺下葉、左肺上葉纖維灶。動(dòng)脈血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?20120830)入院診斷

慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性肺源性心臟病、冠心病、心律失常（陣發(fā)性房顫、頻發(fā)房早伴短陣房速）心功能III級(jí)

Ⅱ型糖尿病初始藥物治療方案

抗感染治療：阿莫西林鈉克拉維酸鉀針2.4g+NS100mlivgttbid

支氣管擴(kuò)張劑：

■多索茶堿針0.2g+NS100mlivgttqd

■茶堿緩釋膠囊0.2gpoqn

■布地奈德混懸溶液2ml(1mg)特布他林霧化溶液2ml(5mg)霧化吸入bid異丙托溴銨霧化溶液4ml(500ug)

祛痰藥：鹽酸氨溴索氯化鈉注射液100ml：30mgivgttbid

白三烯抑制劑：

孟魯司特鈉片

10mgpoqn

補(bǔ)鉀：氯化鉀緩釋片0.5*24s1.0potid用藥分析

抗感染藥物選擇：患者此次的肺部感染考慮為社區(qū)獲得性，可能的病原體按其發(fā)生頻度依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌等，阿莫西林克拉維酸鉀屬β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對上述病原體都有較好的抗菌活性，且不良反應(yīng)少而輕微，價(jià)格便宜(13.40/1.2g)，故作為首選。給藥方案：阿莫西林克拉維酸鉀每日2次給藥方案中有效血藥濃度的持續(xù)時(shí)間（T>MIC)為給藥間隔的52%(tid給藥方案：59%),而阿莫西林克拉維酸鉀的T>MIC達(dá)到給藥間隔期的30%時(shí)即具有殺菌效果，故選定每日2次，每次2.4givgtt給藥。溶媒：阿莫西林克拉維酸鉀在NS(PH4.5~7.0)中相對較穩(wěn)定，在GS(PH)中易出現(xiàn)沉淀；配好的輸液較易受各種因素影響變色，要求從藥液配制到完成滴注全程不超過2h，故選擇NS100ml做為溶媒。治療過程

8月31日（入院第二天）：停用：霧吸藥品（布地奈德+特布他林+異丙托溴銨）加用：沙美特羅替卡松粉吸入劑1吸bid吸入噻托溴銨粉吸入劑18ugqd吸入因患者不能耐受面罩霧吸，故更改為具相同作用的粉吸入劑。指導(dǎo)患者使用正確劑量，掌握準(zhǔn)納器吸入技巧。因舒利迭中含有激素類藥物，長期使用可能導(dǎo)致聲音嘶啞、咽部不適和口腔霉菌生長，而吸入噻托溴銨后殘留在口腔中的藥物發(fā)揮抗膽堿作用可致口干，故囑患者吸入藥品后及時(shí)漱口。

治療過程8月31日17：30：患者感胸悶,氣促明顯，考慮急性心衰、快速型房顫，臨時(shí)給予：

■呋塞米針20mgivst

■甲強(qiáng)龍針40mgivst

■西地蘭針0.3mg+NS20mlivst

■硝酸甘油針5mg+NS50mlivp5ml/h維持

■多索茶堿針0.2+NS50mlivp5ml/h維持治療過程8月31日（入院第三天）停用：多索茶堿靜滴、茶堿緩釋膠囊口服改用：多索茶堿針0.2+地塞米松針5mg加入NS50ml中ivp5ml/h維持多索茶堿微泵維持可使血藥濃度有效且平穩(wěn)，提高用藥安全性。地塞米松為長效糖皮質(zhì)激素，適合短期使用。可引起血糖升高，建議監(jiān)測血糖。治療過程9月2日（入院第5天）：患者胸悶氣促緩解，予停用：多索茶堿針0.2+地塞米松針5mgivp改用：多索茶堿0.2g+NS100mlivgttqd茶堿緩釋膠囊0.2gpoqn余治療同前。

治療過程9月7日（入院第10天）：患者今日聽診雙下肺啰音增多，體溫出現(xiàn)反跳。查血常規(guī)(20120907):WBC7.8×10^9/L,N82.1%,PLT92×10^9/L,Hb134g/L，CRP96.5mg/L，口腔涂片找到霉菌，囑留痰查痰培養(yǎng)+藥敏。停用：阿莫西林鈉克拉維酸鉀針

改用：頭孢他啶針1.5g+NS100ivgttbid5%碳酸氫鈉針加水稀釋一倍后漱口tid抗菌藥的選擇：患者入院10天后病情出現(xiàn)反復(fù)，考慮為院內(nèi)感染，常見病原體為銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、MRSA、厭氧菌等。20汗12乎年8求月呼支吸科瀉分離嶺微生省物統(tǒng)煌計(jì)(旨前1郊0位幟)微生蒙物潤陽性府株數(shù)免百分認(rèn)率白假當(dāng)絲酵醬母菌攔34廟7具.2連5銅綠退假單矮胞菌拌7包1.渴49熱帶鍬假絲野酵母賴菌貨6責(zé)1羽.2付8鮑曼寄氏不視動(dòng)桿捧菌珍5炸1會(huì).0邪7陰溝屑腸桿談菌躍4悄0知.8餡5大腸恰埃希族氏菌摧4璃0.鬼85肺炎隨克雷消伯氏還菌肺哥炎亞產(chǎn)種捎4眉0.的85曲霉綠菌趁3銷0拿.6露4摩氏柜摩根啦氏菌當(dāng)摩根垂亞種遇2愚0渣.4五3嗜麥他芽寡曾養(yǎng)單辜胞菌示2沿0摔.4過38月?lián)P份我與院六示種主野要分仇離菌方對抗箱菌藥尚物耐鐮藥率貪預(yù)警索分析

抗菌藥物大腸埃希氏菌肺炎克雷伯氏菌亞種鮑曼氏不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌白假絲酵母菌阿米卡星1.852538.719.52

阿莫西林/克拉維酸11.3244.23

頭孢他啶74.0746.1541.9433.33

哌拉西林/他唑巴坦7.4136.5441.9433.33

頭孢西丁20.7548.08

頭孢呋辛79.2553.85

頭孢噻肟50.9436.54

亞胺培南023.0841.947.14

氟康唑

10.53伏立康唑

15.79伊曲康唑

13.16治療召過程可選是擇的碑抗菌會(huì)藥為券頭孢新他啶筆和哌拉沉西林他唑巴闖坦鈉。頭孢濟(jì)他啶救48最.0極0/董1g銳，如剝2g格,b妻id術(shù)使用長，一真日費(fèi)環(huán)用為誕19考2.忙00哌拉答西林他唑巴深坦70槽.0南0/蓮1.讀25薪g,爪如2姨.5夠g,鍛q8漠h使雅用,闖一日刑費(fèi)用占為4緞20福.0狀0綜合跟以上塑信息峰，最股終選戒擇了纖頭孢嘗他啶拜。治療減方案：患蜘者為咳老年圍人，螺腎功匙能減敞退，律說明拖書中究明確歡指出距超過尾80豈歲的老年桂人每通日使域用頭笛孢他櫻啶的掀量不播應(yīng)超機(jī)過3報(bào)g，酒故應(yīng)鏈1.疤5g煌/次舊,b齒id癢,資靜滴軍。口腔寶涂片肢中找凈到霉獨(dú)菌，棉通常愈為白掃色念伶珠菌糕感染盼,一句般用增2%貼碳酸趟氫鈉括溶液流漱口,鮮因?yàn)槟箍谇惶降膲A籃性環(huán)物境可丹抑制浩白色記念珠因菌的么生長碎繁殖拋。我鐵院的佳碳酸鹿氫鈉注射歲液濃股度為潔5%煌，需篩告知咳患者貸使用針時(shí)需割稀釋倚一倍思后漱還口。痰培滑養(yǎng)及貫藥敏默(2慨01棕20世90遵7)治療襲過程9月拴10棗日（叼入院聰?shù)?杰3天炕）加用級(jí)：氟康的唑氯乖化鈉珠針液0柔.2悠i熊vg瓦tt縣qd雄（首封劑加演倍）余治叛療同花前痰培好養(yǎng)示貧有白鞭假絲謙酵母徑菌感沖染，糕所有兆抗真寫菌藥今均敏情感，常我院的8月間份氟康現(xiàn)唑?qū)|白色重念珠吵菌的赤耐藥線率是傍最低赴的，蠻且氟該康唑充對肝陸毒性茶小,掩80余%以質(zhì)原型摟自腎辦排泄樹，對途于肌嘆酐清奶除率狂>5華0m尊l/班mi宮n的縮慧病人皂無需沿調(diào)整還劑量鐵。伊險(xiǎn)曲康嫩唑因勸會(huì)抑遠(yuǎn)制地轟高辛查的消禍除引丈起中籃毒故逝不推臺(tái)薦該勉患者仍使用塘。氟康頂唑可濟(jì)通過福藥酶縱抑制調(diào)作用敘降低閣茶堿愿清除伙率，進(jìn)可使仇其血址藥濃挺度升誓高出俊現(xiàn)中腿毒的我危險(xiǎn)嚷，應(yīng)寇加強(qiáng)譜監(jiān)護(hù)趁并盡還可能維監(jiān)測涂茶堿衛(wèi)的血狀藥濃防度，或酌情神降低邊茶堿遲劑量奏。治療痛過程痰培劈燕養(yǎng)：白假絲酵母菌洋蔥伯克霍爾德氏菌9月9日2+3+9月12日2+3+9月15日1+據(jù)痰顆培養(yǎng)掠結(jié)果巴治療淋方案禍不變勵(lì)。9月柱17什日(且入院妙第1深9天赴):患者皮病情駐穩(wěn)定廉，無金明顯誕其它獻(xiàn)不適吳，復(fù)粉查血抹常規(guī)耍、B拳NP辯、肝垮腎功能億等均舌基本森正常傳，停百用抗葉菌藥