肺癌的診治指南

關(guān)于肺癌的診治指南第1頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第2頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺癌的診治指南肺癌的診斷肺癌的臨床診斷肺癌的組織病理學(xué)診斷肺癌的病期診斷小細(xì)胞肺癌的病期診斷非小細(xì)胞肺癌的病期診斷肺癌的治療小細(xì)胞肺癌的治療方法和原則非小細(xì)胞肺癌的治療方法和原則第3頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺癌的診斷---臨床診斷病史采集和完整體檢

肺癌肺內(nèi)臨床表現(xiàn)咳嗽（刺激性、持續(xù)性）咳痰（粘液痰、粘液性膿痰）咯血（痰中夾血、血痰、大咯血）胸悶氣促（支氣管狹窄、心胸腔積液、換氣功能下降引起）哮鳴

專一性檢查和組織細(xì)胞病理學(xué)檢查初步篩查胸正側(cè)位片血常規(guī)１８項(xiàng)痰細(xì)胞血檢查

第4頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺癌的診斷---臨床診斷肺癌局部侵潤(rùn)擴(kuò)展的臨床表現(xiàn)（1）胸疼（侵犯胸膜、肋骨、脊柱、大氣管、食道）呼吸困難（上呼吸道狹窄---吸氣性，呼吸面積減少---混合性，心包積液---心源性貧血，大咯血---血源性）胸腔積液（侵犯胸膜---周圍型；淋巴引流受阻---中央型）肺癌疑診檢查胸部螺旋CT增強(qiáng)掃描心包腔，胸腔積液超聲定位（需要時(shí)）積液細(xì)胞血檢查第5頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺癌的診斷---臨床診斷肺癌局部侵潤(rùn)擴(kuò)展的臨床表現(xiàn)（2）聲音嘶啞：喉返神經(jīng)受侵同側(cè)膈肌麻痹：同側(cè)膈神經(jīng)受侵吞咽困難；食道受壓心包填塞，心律失常：心包心臟受侵上腔靜脈綜合癥：上縱隔淋巴結(jié)受侵Pancoast綜合癥：肺尖部腫瘤侵潤(rùn)肩背部劇疼：局部肌肉神經(jīng)受侵腋窩肌肉萎縮：局部肌肉神經(jīng)受侵同側(cè)Horner癥：侵犯頸交感神經(jīng)和臂從神經(jīng)肺癌疑診檢查支氣管鏡檢查，細(xì)胞學(xué)檢查縱隔鏡檢查（需要時(shí)）組織學(xué)檢查，免疫組化檢查第6頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺癌的診斷---臨床診斷肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)體表淋巴結(jié)腫大（鎖骨上淋巴結(jié)、前斜角肌區(qū)脂肪墊、腋下淋巴結(jié)、皮下結(jié)節(jié)）腦轉(zhuǎn)移（顱高壓---頭疼、嘔吐、視物不清；局灶性癲癇、偏癱、失語(yǔ)、腦膜刺激癥）腹腔臟器轉(zhuǎn)移：肝：疼痛、厭食、黃疸、腹水、肝源性低血糖胰：胰腺炎表現(xiàn)、阻塞性黃疸、高血糖腎上腺、腹膜后淋巴結(jié)：一般無(wú)癥狀腎：腎積水，血尿骨；脊柱轉(zhuǎn)移：疼痛，截癱，大小便失禁肢體骨：疼痛，骨折肺癌病期診斷淺表淋病結(jié)活檢或穿刺腹部螺旋CT增強(qiáng)掃描或B超聲波脊柱、MRI肢體骨、X攝片或CT、MRI肝腎功能、電解質(zhì)骨髓細(xì)胞血或活檢檢查、腰椎穿刺ECT骨掃描，PET第7頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺癌的診斷---臨床診斷肺癌的副綜合癥（SCLC多見(jiàn)）內(nèi)分泌系統(tǒng)Cushing綜合征抗利尿激素分泌異常綜合癥高鈣血癥（肺鱗癌多見(jiàn)）男性乳腺發(fā)育類癌綜合癥神經(jīng)肌肉系統(tǒng)小腦皮質(zhì)變性周圍神經(jīng)病變癌性肌病等皮膚皮肌炎黑棘皮病等骨骼系統(tǒng)肺源性骨關(guān)節(jié)?。ǚ蜗侔┒嘁?jiàn)）相應(yīng)檢查鑒別診斷24h’17-羥皮質(zhì)醇＞20mg24h’尿鈉＞200mg血鈣波動(dòng)在增高的20%左右尿5羥吲哚乙酸定性第8頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

第9頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

第10頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

第11頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

第12頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

第13頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

第14頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

第15頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

第16頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

第17頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺癌的病期診斷---小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌的分期VA分期：美國(guó)榮總醫(yī)院肺癌研究組１９７３年制定第18頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌（1）1997年非小細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中TNM的概念第19頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌（2）1997年非小細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中TNM的概念第20頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌（3）1997年非小細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中TNM的概念第21頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌(4)1997年非小細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中TNM的概念第22頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌(5)1997年非小細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中TNM的概念注１９９７年公布的肺癌國(guó)際分期，在T和M定義上與１９８６年的分期基本一致，但有下述三點(diǎn)的修改：⑴在原發(fā)腫瘤所在的葉內(nèi)出現(xiàn)癌性衛(wèi)星結(jié)節(jié)定義為T4；⑵在其他葉出現(xiàn)的癌性結(jié)節(jié)包括粟粒樣病灶定義為M1；⑶心包積液的定義原則等同于胸腔積液。第23頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌(6)1997年非小細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中TNM的概念第24頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌(6)第25頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小細(xì)胞肺癌的治療原則和方法（1）小細(xì)胞肺癌的治療方法第26頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小細(xì)胞肺癌的治療原則和方法（2）小細(xì)胞肺癌的治療原則和效果+同時(shí)；>序貫；/選擇其一第27頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NCIguideline:TreatmentofLDSCLCStandardtreatmentoptions:1.Combinationchemotherapywithchestirradiation(withorwithoutPCIgiventopatientswithcompleteresponses):EC:etoposide+cisplatin+4500cGychestradiationtherapy.2.Combinationchemotherapy(withorwithoutPCIinpatientswithcompleteresponses),especiallyinpatientswithimpairedpulmonaryfunctionorpoorperformancestatus.3.Surgicalresectionfollowedbychemotherapyorchemotherapypluschestradiationtherapy(withorwithoutPCIinpatientswithcompleteresponses)forpatientswithstageIdisease.第28頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NCIguideline:TreatmentofEDSCLC(1)CombinationchemotherapywithoneofthefollowingregimenswithorwithoutPCIgiventopatientswithcompleteresponses:Thefollowingregimensproducesimilarsurvivaloutcomes:CAV:cyclophosphamide+doxorubicin+vincristine.[26,27]CAE:cyclophosphamide+doxorubicin+etoposide.[28]EPorEC:etoposide+cisplatinorcarboplatin.[29,30]ICE:ifosfamide+carboplatin+etoposide.[31]第29頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NCIguideline:TreatmentofEDSCLC(2)

Otherregimensappeartoproducesimilarsurvivaloutcomesbuthavebeenstudiedlessextensivelyorareinlesscommonuse,including:Cyclophosphamide+doxorubicin+etoposide+vincristine.[32]CEV:cyclophosphamide+etoposide+vincristine.[33]Single-agentetoposide.[21]PET:cisplatin+etoposide+paclitaxel.[34]第30頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NCIguideline:TreatmentofEDSCLC(3)2.Radiationtherapytositesofmetastaticdiseaseunlikelytobeimmediatelypalliatedbychemotherapy,especiallybrain,epidural,andbonemetastases.

第31頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NCIguideline:TreatmentofEDSCLC(4)3.Identificationofeffectivenewagentsisdifficultinpatientswhohavepreviouslybeentreatedwithstandardchemotherapybecauseresponseratestoagents,evenofknownefficacy,areknowntobelowerthaninpreviouslyuntreatedpatients.Thissituationledtothesuggestionthatpatientswithextensivediseasewhoaremedicallystablebetreatedwithnewagentsunderevaluation,withprovisionsforearlychangetostandardcombinationtherapyifthereisnoresponse.[35]Suchastrategyhasbeenshowntobefeasible,withsurvivalcomparabletosurvivalwithinitialstandardtherapy,aslongasthepatientswithextensivediseasearecarefullychosen.[36-38]Avarietyofotherstrategieshavebeenproposed,dependingontheactivityofthenewagentinothertumors,inpreclinicalsmallcelllungcancermodels,ortheactivityofdruganalogs.[39]Activesingleagentsundergoingfurtherevaluationincludepaclitaxelandtopotecan.[40,41]第32頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非小細(xì)胞肺癌的治療原則和方法（1）非小細(xì)胞肺癌的治療方法第33頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第34頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第35頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第36頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第37頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第38頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第39頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第40頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第41頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第42頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第43頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第44頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第45頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第46頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非小細(xì)胞肺癌的治療原則和方法（2）非小細(xì)胞肺癌的治療原則和療效注：+同時(shí)；>序貫；/選擇其中之一第47頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非小細(xì)胞肺癌的治療原則和方法（3）非小細(xì)胞肺癌的治療原則和療效注：+同時(shí)；>序貫；/選擇其中之一第48頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非小細(xì)胞肺癌的治療原則和方法（4）非小細(xì)胞肺癌的治療原則和療效注：+同時(shí)；>序貫；/選擇其中之一第49頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NCIGuidelineofNSCLC

Treatmentofoccultlungcancer(Tx,N0,M0)

Inoccultlungcancer,adiagnosticevaluationoftenincludeschestx-rayandselectivebronchoscopywithclosefollow-up(e.g.,computedtomographicscan),whenneeded,todefinethesiteandnatureoftheprimarytumor;tumorsdiscoveredinthisfashionaregenerallyearlystageandcurablebysurgery.Afterdiscoveryoftheprimarytumor,treatmentisdeterminedbyestablishingthestageofthepatient’stumor.Therapyisidenticaltothatrecommendedforothernon-smallcelllungcancerpatientswithsimilarstagedisease.第50頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NCIGuidelineofNSCLC

Treatmentofstage0(Tis,N0,M0)Standardtreatmentoptions:

Surgicalresectionusingtheleastextensivetechniquepossible(segmentectomyorwedgeresection)topreservemaximumnormalpulmonarytissuesincethesepatientsareathighriskforsecondlungcancers.Endoscopicphotodynamictherapy.[2,3]第51頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NCIGuidelineofNSCLC

TreatmentofstageⅠ(T1-2,N0,M0)Standardtreatmentoptions:

Lobectomyorsegmental,wedge,orsleeveresectionasappropriate.Radiationtherapywithcurativeintent(forpotentiallyresectablepatientswhohavemedicalcontraindicationstosurgery).Clinicaltrialsofadjuvantchemotherapyfollowingresection.[14,15]Adjuvantchemopreventiontrials.[12,13,16]Endoscopicphotodynamictherapy(underclinicalevaluationinhighlyselectedT1,N0,M0patients).[17]

第52頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NCIGuidelineofNSCLC

TreatmentofstageⅡ(T1-2N1M0,T3N0M0,)Standardtreatmentoptions:Lobectomy;pneumonectomy;orsegmental,wedge,orsleeveresectionasappropriate.Radiationtherapywithcurativeintent(forpotentiallyoperablepatientswhohavemedicalcontraindicationstosurgery).Clinicaltrialsofadjuvantchemotherapywithorwithoutothermodalitiesfollowingcurativesurgery.[10]Clinicaltrialsofradiationtherapyfollowingcurativesurgery.[10]第53頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NCIGuidelineofNSCLC

TreatmentofstageⅢA(T1-3N2M0,T3N1M0,)Standardtreatmentoptions:

Surgeryaloneinoperablepatientswithoutbulkylymphadenopathy.[22-24]Radiationtherapyalone,forpatientswhoarenotsuitableforneoadjuvantchemotherapyplussurgery.[1,2]Chemotherapycombinedwithothermodalities.[4-6,12]第54頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NCIGuidelineofNSCLC

TreatmentofstageⅢA(T1-3N2M0,T3N1M0,)Superiorsulcustumor(T3,N0orN1,M0)Standardtreatmentoptions:

Radiationtherapyandsurgery.Radiationtherapyalone.Surgeryalone(selectedcases).Chemotherapycombinedwithothermodalities.Clinicaltrialsofcombinedmodalitytherapy.

Concurrentchemotherapyandradiationtherapyfollowedbysurgerymayprovidethebestoutcome,particularlyforpatientswithT4,N0orN1disease.[26][Levelofevidence:3iiiDi]

第55頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NCIGuidelineofNSCLC

TreatmentofstageⅢA(T1-3N2M0,T3N1M0,)Chestwalltumor(T3,N0orN1,M0)Standardtreatmentoptions:Surgery.[24,27]Surgeryandradiationtherapy.Radiationtherapyalone.Chemotherapycombinedwithothermodalities.第56頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NCIGuidelineofNSCLC

TreatmentofstageⅢB(anyTN3M0,T4anyNM0,)Standardtreatmentoptions:

Radiationtherapyalone.[7]Chemotherapycombinedwithradiationtherapy.[1-3,9]Chemotherapyandconcurrentradiationtherapyfollowedbyresection.[13,14]Chemotherapyalone.第57頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NCIGuidelineofNSCLC

TreatmentofstageⅣ(anyT,anyN,M1,)Standardtreatmentoptions:(1)1.External-beamradiationtherapy,primarilyforpalliativereliefoflocalsymptomatictumorgrowth.2.Chemotherapy.Thefollowingregimensareassociatedwithsimilarsurvivaloutcomes:Cisplatinplusvinblastineplusmitomycin.[14]Cisplatinplusvinorelbine.[3,15]Cisplatinpluspaclitaxel.[6,9]Cisplatinplusdocetaxel.[9,16]Cisplatinplusgemcitabine.[9,17]Carboplatinpluspaclitaxel.[5,9,15]

第58頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NCIGuidelineofNSCLC

TreatmentofstageⅣ(anyT,anyN,M1,)Standardtreatmentoptions:(2)3.Clinicaltrialsevaluatingtheroleofnewchemotherapyregimensandothersystemicagents.Initialresultssuggestnewernon-platinum-basedchemotherapyregimensmayproduceresponseandsurvivalresultssimilartothoseproducedbystandardplatinum-basedregimens.[18]Furthertrialscomparingplatinum-andnon-platinum-basedregimensareongoi