腫瘤的立體定向放療

關于腫瘤的立體定向放療第1頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月第2頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月X刀治療第3頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月MLC第5頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月第6頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月放射手術和立體定向放射手術（Radiosurgery)：指用小野集束照射靶區(qū)，靶區(qū)≤50mm，給以單次大劑量照射，致病變組織壞死的一種治療技術。由于高劑量集中在靶區(qū)，周圍正常組織劑量很小，射線起到手術刀的作用，故稱放射手術。特點：小野、集束、大劑量立體定向（位）Stereotaxy：利用現(xiàn)有的影像技術，如CT、MRI、DSA、血管造影、X光片等，借助計算機的特殊軟件得到病變在體內(nèi)的精確空間位置的一種技術。第12頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月SRS立體定向（位）放射手術SRSStereotacticRadiosurgery利用立體定向技術進行病變定位的，用小野集束單次大劑量照射靶區(qū)，實施手術式治療的一種技術。第13頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月立體定向放射手術的歷史發(fā)展1951年LarsLeksell率先用200KVX線開展SRS；1968年Leksell用60鈷179個鈷源集束照射；

201個鈷源集束照射；50~60年代：LarsonUppsale；LawrenceBerkekey；KjellbergBeston利用離子束的BraggPeak特性進行照射（離子刀）；80年代：開始用6~15MV直線加速器X線集束旋轉(zhuǎn)照射（X刀）；第14頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月SRS現(xiàn)行的幾種治療技術60鈷r線裝置：201源，每個源30Ci，SAD＝39.5cm，等中心劑量率約400cGy/分；直線加速器X線：單平面旋轉(zhuǎn)；直線加速器X線：多個非共面集束旋轉(zhuǎn)；直線加速器X線：動態(tài)旋轉(zhuǎn)（機架和治療床聯(lián)合運動）；第15頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月精確放射治療精確放療包括：精確定位精確計劃精確照射精確放療的優(yōu)點：局部控制率提高可能增加存活提高存活質(zhì)量第16頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月有創(chuàng)定位頭環(huán)第17頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月立體定向治療框架第18頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月立體定向適形放療第20頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月什么叫立體定向放療（SRT）是精確放療的一種治療方式單次劑量較大3Gy~12Gy放療次數(shù)較少10次左右但不超過20次治療療程較短不超過1個月第23頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月為什么要做SRT？第24頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月局部治療失敗導致死亡的比例腦95%前列腺61%宮頸癌59%膀胱54%頭頸41%乳腺14%肺10%摘自：S.WebbIntensityModulatedRadiationTherapy.2001第25頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月提高腫瘤局部控制率的重要性Fuks分析了697例局限性前列腺癌：125Ⅰ組織間近距離放療局部腫瘤控制病例15年無遠處轉(zhuǎn)移存活率為77%；局部腫瘤未控制病例15年無遠處轉(zhuǎn)移存活率僅為24%；P＜0.0001第26頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月提高腫瘤局部控制率的重要性Leibel等分析了2648例頭頸部腫瘤放療效果：遠處轉(zhuǎn)移率：局部腫瘤治療失敗病例是獲得局部腫瘤控制的3.9~15倍；口腔、喉、聲帶癌在放療后0.5~2.5年期間獲得局部腫瘤控制病例為7%；治療失敗病例為19%；鼻咽癌和下咽癌沒有表現(xiàn)這一傾向；第27頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月放療失敗的主要原因靶區(qū)設置錯誤靶區(qū)太小導致直接脫靶靶區(qū)太大：正常組織放射損傷增加；影響靶區(qū)照射劑量增加；照射劑量不足照射技術落后；靶區(qū)設置過大。第28頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月劑量精度誤差與腫瘤控制關系劑量精度誤差（%）D5（Gy）TCP（%）

1068.7350.0571.7662.9272.8567.2173.0167.90.173.0168.1D5=doserequiredfor5%response第29頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月靶區(qū)加大與總體積增加的關系CTVd=5cm65.5cm3Volume

MarginVolumeIncrease(%)2mm82.5cc265mm113.0cc72.57mm137.3cc11010mm179.6cc17415mm268.1cc309第30頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月提高分次劑量，縮短總療程在放射生物學研究滯后的情況下，經(jīng)典模式的常規(guī)放療在提高局控率方面己到了極限。立體定向放療能使高劑量集中于靶區(qū)，較好的保護正常組織。在采用這些放療技術的基礎上，目前許多單位都采用了提高分次劑量，縮短總療程的低分割方案。第31頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月常規(guī)放療技術的局限性X-模擬定位機定位無法實現(xiàn)多野非共面聚焦式照射，多數(shù)只能采用簡單的單方向照射方式，使過多的正常組織在照射范圍內(nèi)，因而無法提高腫瘤的照射劑量；常規(guī)照射模式源于30年代，是一種對皮膚癌治療有效的模式，由于對正常組織損傷較輕，故沿用至今；大量的臨床結果表明，60~70Gy/6~7周，只是一個對正常組織不造成嚴重損傷，但難以根除大多數(shù)腫瘤的方法。第32頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤放療的理想模式理想的放療技術應按照腫瘤形狀給靶區(qū)很高的致死劑量，靶區(qū)周圍的正常組織不受到照射，而立體定向放射治療（StereotacticRadiotherapy,SRT）在技術上可使靶區(qū)在劑量分布上完全符合這一要求，達到了靶區(qū)劑量分布非常均勻和靶區(qū)周圍組織受量很少的理想目的。第33頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)代放療技術的進展在三維空間上、從多角度、多方位對病灶進行聚焦式照射或三維適形照射是現(xiàn)代放療技術的進展的集中體現(xiàn)；伽馬刀、X刀是三維適形放療的一種特殊類型，具有體位固定可靠、腫瘤定位精確，射線從多方位準確的聚焦于腫瘤，形成一個緊扣腫瘤的高劑量區(qū)，使腫瘤組織和正常組織間的劑量差拉大，最終達到殺滅腫瘤細胞，減少周圍正常組織放射損傷的目的；第34頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)代放療技術的進展現(xiàn)代放療技術可根據(jù)腫瘤的大小、部位和周圍組織對射線的敏感程度來決定總劑量、分次劑量和總的治療時間，即個別情況個別對待，不能對所有病人都采用千篇一律的治療方法；因此三維適形放療的照射方法將向個體化、多樣化、高分次劑量、短療程的方向發(fā)展。第35頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤的放射敏感性的相對性50Gy/5W使腫瘤消退的稱為高度敏感腫瘤，如惡性淋巴瘤、小細胞肺癌等；60~70Gy/6~7W使腫瘤消退的稱為中度敏感腫瘤，如鼻咽癌、喉癌、宮頸癌等；超過70Gy仍難以使腫瘤消退的稱為不敏感腫瘤，如非小細胞肺癌、軟組織肉瘤等；第36頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤的放射敏感性的相對性現(xiàn)在需要重新認識腫瘤的放射敏感性：新的放療技術可以做到在不增加、甚至減少正常組織放射損傷的情況下，提高腫瘤的照射劑量，縮短放療的總時間；因此，立體定向放療可使原來中度敏感的腫瘤變成高度敏感，不敏感腫瘤變成中度敏感。如果允許在較短的時間內(nèi)（2~3W）照射100Gy或70Gy以上，大多數(shù)腫瘤都會被徹底消滅，此時敏感與否并不重要，即使不敏感的腫瘤細胞也很難生存。第37頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤的放射敏感性的相對性病理分類不敏感的腫瘤，如果腫瘤小，所在部位允許高劑量短療程照射時，腫瘤是可以根治的；相反，當腫瘤體積太大，照射時所涉及正常組織范圍太廣而允許照射過多劑量時，即使敏感腫瘤，也無法取得較好的治療效果。因此腫瘤對放療是否有效，應以腫瘤所在部位、腫瘤大小、周圍正常組織的劑量耐受等因素來判斷，最終以能允許的照射總量和總時間來決定，絕不能以傳統(tǒng)的放射敏感與不敏感來決定是否可以放療。第38頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月放療劑量如能提高10~20%，則腫瘤局部控制率由50%提高到75%;

若正常組織的照射量增加4~

10%則放射反應的發(fā)生率由

25%提高到50%;第39頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月正常組織和器官分類串形器官：脊髓、食管、小腸、腦干特點：不建議大劑量分割照射縮小正常組織受照體積不能明顯增加靶區(qū)劑量并行器官：肺、肝、腎特點：可以行大劑量分割照射縮小正常組織受照體積可明顯增加靶區(qū)劑量混合器官：心臟、直腸、大腦、結腸、皮膚第40頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月SRT治療的生物學基礎第41頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月SRT治療的生物學基礎a：分次劑量小于交點劑量時，晚反應組織生存曲線更加彎曲，晚反應組織損傷輕；b：分次劑量大于交點劑量時，晚反應組織損傷反而大于腫瘤組織的損傷；第42頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月SRT治療的生物學基礎幾何保護因子ff=Deff，正常組織/Deff，腫瘤最佳劑量=D交劑量的50%；f=1時D交=3.75Gy，最佳劑量為1.9Gy；f=0.8時D交=13.7Gy，最佳劑量約為7Gy；f=0.71時D交=50Gy，最佳劑量約為25Gy；第43頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月SRT治療的生物學基礎第44頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月SRT的劑量SRT單次劑量大，局控率高，并發(fā)癥較多；單次劑量小，局控率低，并發(fā)癥少。但對一個具體的腫瘤來說，分多少次、每次多少劑量才能達到最好的腫瘤控制率和最少的放射損傷，還是一個值得研究的問題。第45頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月計算控制腫瘤所需的劑量因惡性腫瘤屬早反應組織，故應根據(jù)該腫瘤的α/β值，估算出所給予的總劑量及分次劑量能否在生物效應上與常規(guī)照射能控制該腫瘤的總劑量等效（即生物等效劑量）第46頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月計算靶區(qū)劑量及次數(shù)的原則靶區(qū)的位置及數(shù)量；靶區(qū)的體積；靶區(qū)內(nèi)有無日后有用的正常結構；靶區(qū)外正常組織受照體積的大?。话袇^(qū)外正常組織單次劑量是否在常規(guī)單次劑量水平以下；第47頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月第48頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月患者徐某男53歲2004.12.28賁門癌腹膜后轉(zhuǎn)移不能手術第49頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月第50頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月第51頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月徐某SRT治療每次劑量306cGy共治療18次治療后9個月CT復查結果第52頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月徐某SRT治療后14個月復查結果第53頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月Karolinsky醫(yī)院立體定向儀軀干立體定向儀重復性測試：擺位；病人呼吸運動；90％肝癌、肺癌定位重復性為5~8mm；93%的橫向偏差小于5mm；100％小于7mm;88%的縱向偏差小于8mm；無人大于10mm；腹部加壓后膈肌運動為5~10mm；第54頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月等效生物劑量一般常用基于LQ模型的分次一劑量因子(FDF)或TDF值評估立體定向放療與常規(guī)分次照射的等效生物劑量。在確定立體定向放療單次劑量與常規(guī)分次總劑量(TFD)間的等效生物劑量關系時，多采用LQ公式計算處方劑量。第55頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月70Gy常規(guī)分割與大劑量分割

生物等效劑量每次劑量次數(shù)總量

2Gy3570Gy3Gy1854Gy4Gy1248Gy5Gy840Gy第56頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月計算劑量和分次的方法LQ公式

LQ公式是開展立體定向放療計算劑量的一種有用工具，它使人們注意到不同分次劑量早反應組織和晚反應組織的損傷情況，以正確推測療效和副作用。晚反應組織α/β值較早反應組織低，故光子線照射后單次劑量的改變對晚反應組織的生物效應影響較大。第57頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月晚和早反應組織產(chǎn)生相同生物效應的單次和分次放射劑量的轉(zhuǎn)換的公式RSD(α/β+RSD)=TFD(α/β+FD)RSD=radiosurgerydoseTFD=totalfractionateddose第58頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月采用不同劑量覆蓋靶區(qū)γ-刀50%等劑量線覆蓋亞臨床病灶（CTV）；70~75%等劑量線覆蓋可見腫瘤（GTV）的治療方案。高分次劑量治療及計算BED（早）=10X5（1+5/10）=50X1.5=75GyBED（早）=10X7（1+7/10）=50X1.7=119GyBED（晚）=10X5（1+5/3）=50X2.66=113.3GyBED（早）=4X12（1+12/10）=105.6GyBED（晚）=4X12（1+12/3）=240Gy第59頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月怎樣計算靶區(qū)劑量的次數(shù)第60頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

如果把常規(guī)照射和立體定向放療綜合治療，那么LQ公式中的n2d2值應先減去常規(guī)照射的劑量，然后再計算SRT的次數(shù)第61頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月等效生物劑量參照表

次數(shù)

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

60Gy

11.28

9.32

8.00

7.04

6.31

5.72

5.25

4.85

4.51

4.22

3.97

3.74

3.54

3.37

3.21

3.06

2.93

2.81

70Gy

12.46

10.33

8.90

7.85

7.04

6.40

5.88

5.44

5.07

4.75

4.47

4.22

4.00

3.80

3.63

3.47

3.32

3.19

第62頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

等效生物劑量參照表

BED3Gy44.555.566.577.588.591060Gy18.5次12.910.39.68.57.56.765.554.574.23.670Gy21.5次151211.29.98.77.876.45.85.344.94.2第63頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月LQ公式的局限性①α/β值取常數(shù)10的不足在于不同腫瘤之間其α/β值肯定不同，即使是同一種腫瘤，由于個體差異其α/β值也應該不同；而且臨床實際工作中計算處方劑量所使用α/β值多源于動物試驗，是否完全適用于人體，尚待證實。第64頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月LQ公式的局限性②LQ公式?jīng)]有考慮時間因素，每周照1次、2次…5次，計算結果相同，但實際工作中病人的照射反應相差顯著。如果每周照射5天，公式中的n2d2值應取60；如果每周照射4天以下，則公式中的n2d2值不變；③LQ公式未能考慮腫瘤細胞亞致死損傷的修復和再增殖的問題。因此，要想尋找一個適合一切條件的模型幾無可能，這就決定了任何一種數(shù)學模型的相對性。第65頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月結論在沒有一個大家公認地、理想地計算處方劑量的情況下，LQ公式不適為目前臨床較為實用計算立體定向放療處方劑量的有用工具，它使醫(yī)生自覺地注意到立體定向放療早反應組織和晚反應組織可能出現(xiàn)的損傷情況，以便正確推測療效和副作用。第66頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月肝癌的立體定向放療

第67頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月肝癌的治療情況原發(fā)性肝癌是我國高發(fā)的惡性腫瘤之一；手術仍是目前首選的治療方法，但能夠獲得手術治療的病例僅占5%-20%，因此，肝癌的非手術治療是提高肝癌預后的關鍵；第68頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月肝臟的放射敏感性正常肝臟的放射敏感性僅次于骨髓、淋巴組織和腎；肝癌細胞的放射致死劑量與分化差的上皮細胞相近，為60Gy/6周。第69頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月第70頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月肝組織的照射耐受性DawsonLA等研究認為：全肝放射耐受量為30Gy/3~4周；1/3肝放射耐受量為66~72.6Gy/4~5周；1/3~2/3肝放射耐受量為48~52.8Gy/3~4周；全肝照射＞40Gy時有75%的患者會出現(xiàn)肝功能不全；CromheeckeM等研究認為：化療藥物應用會降低肝臟放射耐受性應用阿霉素后，全肝僅能接受20~25Gy的照射量。第71頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月肝組織的照射耐受性Robertson等利用三維劑量體積直方圖（DVH圖）觀察照射劑量與靶區(qū)及正常肝組織的關系認為：受照“正?！备谓M織體積小于肝臟體積的33%時，靶區(qū)劑量為66~72.6Gy是安全的；受照“正?！备谓M織體積是肝臟體積的34~67%時，靶區(qū)劑量為48~53.8Gy是安全的；第72頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月肝組織的照射耐受性Lawrenceetal發(fā)現(xiàn)：正常肝每次1.5Gy分次照射耐受性極高；放射性肝損傷的劑量反應曲線顯示：全肝受照射10％發(fā)生肝損傷的劑量為35Gy；半肝受照射10％發(fā)生肝損傷的劑量為60Gy；1/4肝受照射10％發(fā)生肝損傷的劑量為95Gy；第73頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月肝耐受劑量這說明肝臟對大體積受照耐受差，但減少照射體積能夠明顯提高其耐受劑量，SRT技術使后者成為可能。第74頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月第75頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月第76頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月第77頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月第78頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月第79頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月第80頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月放射性肝病

（radiation-inducedliverdisease）是放療的主要并發(fā)癥；潛伏期2~6個月；主要表現(xiàn)短期內(nèi)肝臟增大、大量腹水、黃疸等；生化檢查轉(zhuǎn)氨霉及堿性磷酸霉升高和白蛋白降低；CT或MRI可見與射野形狀一致的邊界清楚的低密度區(qū)。第81頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月放射性肝病發(fā)生概率Cheng等研究3DCRT對肝功能的影響：68例肝癌（慢肝50例，肝功能ChildA級53例B級13例。52例1月后曾行TACE治療，放療劑量為50.2±5.9Gy/5~6周）4個月后12例發(fā)生放射性肝病，其中6例死亡。個體差異、腫瘤體積、正常肝臟體積、＞30Gy等劑量線包繞的正常肝體積百分比、50%等劑量線體積百分比與RILD的發(fā)生無關，而肝臟平均劑量＞25Gy者較＜20Gy者發(fā)生率明顯提高。第82頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月放射性肝病發(fā)生概率發(fā)生概率表達式：第83頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月小結肝癌以手術治療為首選，但絕大數(shù)患者確診時已屬中晚期，失去手術時機，因此尋求有效的非手術治療模式至關重要。既往因肝臟對放射線的耐受能力較低，而腫瘤又需較高的照射劑量，常規(guī)放射療法對肝癌的治療受到限制。立體定向放射治療是目前腫瘤治療的新進展，以其定位精確可大劑量集束照射病變區(qū)，殺滅腫瘤組織，而周圍正常組織和器官免受或少受損害為特點，臨床上已取得較好的療效。第84頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月患者周某男52歲右肝癌腫瘤直徑5cm

腫瘤周邊劑量5Gyx8次隔日1次2001.12.17第85頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月2002.3.5SRT三月后復查結果第86頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月患者付某男70歲，肝右葉原發(fā)性肝癌腫瘤直徑8cm

腫瘤周邊劑量4Gyx9次，隔日1次

2002.1.26第87頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月2002.11.2SRT9月后復查結果第88頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月患者劉某男22歲，肝右葉巨塊型肝癌腫瘤直徑大于15cm

腫瘤周邊劑量3Gyx7次，隔日1次

2001.7.31第89頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月SRT4個月后復查結果2001.11.7第90頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月SRS后大血管的病理變化照30Gy單次量的鼠：1周后發(fā)生血管膜肌間質(zhì)增生，肌纖維深著色；2周后有極少的血栓和炎性細胞，有肌層增生；4周后有部分血管內(nèi)膜肌層增生。4mm野，50Gy單次量照射鼠：3個月后產(chǎn)生血管外膜細毛樣增生，6個月后產(chǎn)生內(nèi)皮增生。為研究SRS對大血管的“沖擊”，用10、25、50和100Gy照射兔腦基底和中腦動脈：結果是除50和100Gy組有腦壞死外，其余劑量對大血管無任何組織學變化。Nilsson等學者也證明：至少在SRS后2年內(nèi)未觀察到對大血管的影響第91頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月第92頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月第93頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月放射性肺損傷的防治問題Craham在研究3DCRT治療不能手術的NSCLC病人時，總結出照射體積與放射性肺損傷發(fā)生的關系值得借鑒用全肺V20(受照射超過20Gy的肺體積占全肺體積的百分數(shù))作為判斷3DCRT治療計劃優(yōu)劣的標準。V20＜22％，不出現(xiàn)放射性肺損傷；V20在22～31％之間，8％出現(xiàn)Ⅱ度放射性肺損傷；V20＞32％，大于Ⅲ度的放射性肺損傷出現(xiàn)；V20＞40％，有23％的病人出現(xiàn)Ⅲ-Ⅴ度放射性肺損傷，并有3人死亡。第94頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月第95頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月放射性肺損傷的防治問題在3DCRT計劃中，很容易得到全肺V20：如果全肺V20＞25％，可選擇以下方法來達到全肺V20＜25％。①重新制定3D放射治療計劃?？梢酝ㄟ^改變射線方向、非共面照射、減少淋巴區(qū)的照射、減少靶體積等來達到目的。②先化療使腫瘤縮小，按化療后腫瘤體積制定計劃。③最后采用降低腫瘤照射劑量的方法。第96頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月患者侯某男79歲右側中心型肺鱗癌病灶直徑：5x6cm

腫瘤周邊劑量5Gyx7次，隔日1次2001.7.26第97頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月SRT三月后復查結果2001.10.16第98頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月夏廷毅2005.10報道肺癌伽馬刀治療的近期療效50%等劑量線，4~5Gy/次，5次/周，總量40~50Gy臨床分期例數(shù)CR%PR%SD%Ⅰ期2568.032.00

（17/25）（8/25）Ⅱ期1855.633.311.1

（10/18）（6/18）（2/18）第99頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月四軍大二院梁軍報道2005.10第100頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月肝癌任本2005.10報道肝癌86例肝功能ChildA級66例，B級20例肝癌分期影象學復查結果分期例數(shù)CRPR無變化增大Ⅱa43112570Ⅱb31313114Ⅲ120651合計861444235腫瘤消失14例（16.3%）縮小44例（51.2%）無變化23例（26.7%）增大5例（5.8%）。第101頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月頭頸部X(r)線立體定向治療適應證X(r)線立體定向治療最佳適應癥是顱內(nèi)深部的，平均直徑<3厘米的病灶。采用分次立體定向治療時，病灶的平均直徑可放寬到5厘米。第102頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月顱內(nèi)良性腫瘤SRT適應證：顱內(nèi)良性腫瘤包括腦膜瘤、垂體瘤、聽神經(jīng)瘤、顱咽管瘤、畸胎瘤，脊索瘤等。因內(nèi)科疾病不能手術者，術后殘留或多次復發(fā)者，手術風險較大拒絕手術者。第103頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月顱內(nèi)惡性腫瘤SRT適應證：腦轉(zhuǎn)移瘤：顱內(nèi)數(shù)目不多的轉(zhuǎn)移灶，不宜手術或手術放療后復發(fā)者。膠質(zhì)瘤：經(jīng)手術或活檢取得病理診斷，不宜手術或術后放療后殘留者。第104頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

顱內(nèi)血管疾病SRT適應證：動靜脈畸形是X(r)線立體定向治療最好的適應癥，尤其適應于位置深在，小的或手術、栓塞后殘留、復發(fā)者，或因病人懼怕、年邁、內(nèi)科疾病無法手術者。海綿狀血管瘤對其治療目前尚有爭議。第105頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月功能性神經(jīng)外科疾病是r刀的適應證：如帕金森氏病、癲癇、三叉神經(jīng)痛、精神病及頑固性疼痛等，但至今尚無常規(guī)治療模式。第106頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月顱外頭頸部腫瘤SRT適應證：常見有鼻咽癌常規(guī)放療后殘留或復發(fā)者；其它頭、頸部惡性腫瘤治療后殘存或復發(fā)且病灶較??；小的眼球脈絡膜黑色素瘤或轉(zhuǎn)移瘤；眼眶內(nèi)腫瘤綜合治療的手段之一。第107頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

絕對禁忌癥：頑固性顱內(nèi)壓增高；腦室明顯擴大。第108頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月相對禁忌癥：(1）全身狀態(tài)差，預計生存期不超過3個月。(2)放療高度敏感腫瘤(僅作為常規(guī)放療后補量照射)，如顱內(nèi)松果體瘤，生殖細胞瘤及髓母細胞瘤。(3)有播散傾向腫瘤，如淋巴瘤，腦室管膜瘤。(4)大腦凸面的腦膜瘤。(5)伴有嚴重感染、侵犯破裂孔附近頸動靜脈的鼻咽癌。(6)鞍區(qū)腫瘤在影像學檢查腫瘤與視交叉或視神經(jīng)的間距小于5毫米及對年輕有生育要求的患者。第109頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

頭頸部SRT處方劑量：X線立體定向治療以70—90％等劑量線為參考線，r刀以40—60％等劑量線為參考線。對于功能性神經(jīng)外科疾病靶點一般都很小，多采用單次大劑量r刀治療，如帕金森氏病給予120—160Gy，三叉神經(jīng)痛給予70—90Gy；對于小的、血管類疾病采用單次治療，劑量為12—30Gy；對于較大、臨近重要結構的靶區(qū)采用分次治療，劑量為4—10Gy／次，隔日或每日給予、根據(jù)病變的性質(zhì)、部位、大小的不同，給予不同的總劑量。第110頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月頭頸部SRT注意事項1、療前有顱內(nèi)水腫者，在療前1-2天給予地塞米松、甘露醇、利尿等藥物。2、療前腦室明顯擴張者，先行腦室分流術。3、療前有癲癇或可能誘發(fā)癲癇者，給予抗癲癇藥物，并且療后服用至少1年。4、病變要經(jīng)過一些時間才會縮小。5、雙側9、10、11、12顱神經(jīng)受浸，治療時要特別注意。第111頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月X-刀治療典型病理改變水腫變性壞死期(1月左右)最初靶區(qū)中心組織水腫；隨后出現(xiàn)靶區(qū)中心凝固性壞死和靶區(qū)周邊水腫,神經(jīng)纖維脫髓鞘，毛細血管增生、微出血；壞死吸收期(2月~1年)靶中心有巨嗜細胞和膠質(zhì)細胞反應的空洞化改變靶區(qū)中心壞死碎片吸收和早期膠質(zhì)疤痕形成；靶區(qū)周邊組織毛細血管增生；膠質(zhì)瘢痕形成期(1年以后)不伴血管增生的單純膠質(zhì)疤痕形成；第112頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月X-刀治療反應分三期急性期(1周內(nèi))12小時內(nèi)有惡心、嘔吐；部分病人24h內(nèi)癲癇發(fā)作(有癲癇史者)；亞急性期(1周~6月)2~8周脫發(fā)，4個月后長出；部分病人出現(xiàn)頑固性腦水腫；慢性期(6個月以上)癥狀性放射性腦壞死；顱神經(jīng)損害；第113頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月體部X(r)線SRT適應證1、周圍型肺癌：周圍型肺癌治療應以手術治療為主，立體定向放射治療可以作為根治性治療手段之一，適用于年邁、醫(yī)學原因不能行手術治療及拒絕手術治療的病人。原則上病灶應小于6cm，臨床上末發(fā)現(xiàn)有淋巴結轉(zhuǎn)移及遠地轉(zhuǎn)移者。大的病灶應慎用或配合常規(guī)放療及其他療法綜合治療。第114頁，課件共124頁，創(chuàng)作于20