安全監(jiān)督中止、終止程序表格

附件1：附件2：市政工程施工安全監(jiān)督授權書根據《安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例》、建筑和市政基礎設施工程施工安全監(jiān)督工作規(guī)程》等有關法律法規(guī)要求。茲授權我站監(jiān)督員 、 同志，依對 項目進行施工安全監(jiān)督，依法行使以下職權：抽查工程建設責任主體履行安全生產職責情況；及工程建設強制性標準情況；抽查市政工程施工安全生產標準化開展情況；見，上報處領導批準后監(jiān)督執(zhí)行。意見，上報處領導審批后進行處理。授權單位：××××××××××××監(jiān)督站（公章授權人（印鑒：被授權人（簽字： 、日期： 年 月 日工程名稱建設單位工程名稱建設單位項目負責人監(jiān)理單位總監(jiān)施工單位項目經理勘察單位項目負責人設計單位項目負責人一、工程概況：市政工程施工安全監(jiān)督計劃書監(jiān)督注冊號：督員、對工程重點抽查內容等進行了梳理，編制監(jiān)督計劃書如下：二、重點監(jiān)督抽查內容：二、重點監(jiān)督抽查內容：（一）市政工程建設責任主體履行安全生產職責情況；（二）市政工程建設責任主體執(zhí)行法律、法規(guī)、規(guī)章、制度及工程建設強制性標準情況；（三）市政施工安全生產標準化開展情況；（四）其他：四、監(jiān)督抽查頻次本工程監(jiān)督抽查總頻次不少于每月*次。危險性較大分部分項工程施工期間監(jiān)督抽查不少于*次。五、補充內容××××××××××監(jiān)督站（公章）年月日注：本表一式四份，建設、施工、監(jiān)理、監(jiān)督站各留存一份。工程名稱

市政工程施工安全監(jiān)督告知會議記錄日期： 年 月 安監(jiān)編號會議地點 監(jiān)督員參加安全監(jiān)督告知會人員單位名稱 項目負責人簽字 職務 聯(lián)系電話建設單位監(jiān)理單位勘察單位設計單位施工單位( 交底內容備注

1、市政工程施工安全監(jiān)督工作流程2、市政工程施工安全監(jiān)督告知書3、市政工程施工安全監(jiān)督計劃書4、市政工程中止施工安全監(jiān)督手續(xù)的申請5、市政工程中止施工安全監(jiān)督告知書6、市政工程恢復施工安全監(jiān)督手續(xù)申請7、市政工程恢復施工安全監(jiān)督告知書8、市政工程終止施工安全監(jiān)督手續(xù)的申請9、市政工程工程施工結束證明10、市政工程項目自評材料目錄11、市政工程終止施工安全監(jiān)督告知書12、市政工程項目安全生產標準化考評結果告知書13、市政工程項目標準化考評量化表其他：附件7：市政工程施工安全監(jiān)督抽查記錄（監(jiān)督抽查意見：

總監(jiān)負責人

抽查結果監(jiān)督人員：日 期： 年月日

總監(jiān)：

施工單位

( 負責人：（簽字

（簽字

（簽字） （簽字）

工程中止施工安全監(jiān)督手續(xù)的申請×××××××××監(jiān)督站：我單位負責建設（代建）的 工程 年 日中止施工，主要原因如下：......中止施工期間由（執(zhí)行項目經理或負責人（系方式：××××）負責現(xiàn)場安全文明施工保障措施的落實與現(xiàn)場巡查維護。特此申請中止施工安全監(jiān)督。附：停工期間安全文明施工保證措施?！痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢粒ü拢痢聊辍痢猎隆痢寥崭郊?：市政工程中止施工安全監(jiān)督告知書市政中止施安監(jiān)告[]第 號××××××××：根據你單位提交的《 項的決定告知如下：一、 年 月 日起該工程項目中止施工，你單必須保證中止施工期間現(xiàn)場安全保障措施到位。工安全監(jiān)督?；謴褪┕ぐ踩O(jiān)督手續(xù)。5（公章）年月日附件10：工程恢復施工安全監(jiān)督手續(xù)申請×××××××監(jiān)督站：我單位負責建設（代建）的工程因于 年 月日起終止了施工安全監(jiān)督。年 月日， 工作已完具備繼續(xù)施工條件。特此申請恢復施工安全監(jiān)督。附：現(xiàn)場安全文明施工措施落實情況（含照片?！痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢痢粒ü拢痢聊辍痢猎隆痢寥崭郊?1：市政工程恢復施工安全監(jiān)督告知書市政恢復施安監(jiān)告[ ]第號××××××××：根據你單位提交的《 項定告知如下：一、 年 月日起我站恢復對該工程實施施工安監(jiān)督。必須嚴格按照現(xiàn)行相關法律法規(guī)規(guī)章規(guī)程規(guī)范圖集的相關要求做好日常安全管理工作?！痢痢痢痢痢痢帘O(jiān)督站（公章）年月日

工程終止施工安全監(jiān)督手續(xù)的申請×××××××監(jiān)督站：我單位負責建設（代建）的 工程 年 日完成了合同約定的全部工程內容。并且我單位已組織監(jiān)理、施工單位對施工內容進行了現(xiàn)場確認，確定工程施工結束。特此申請終止施工安全監(jiān)督。附：1.2.市政工程項目安全生產標準化自評材料××××××××××××（公章）××年××月××日1：市政工程施工結束證明茲證明 工程已完成合同約定全部工程內容，施工機械、材料及現(xiàn)場已清理干凈，具備終止安全監(jiān)條件。特此證明。建設單位：：（公章）（公章）（公章）項目負責人:項目總監(jiān):項目經理:（簽字）（簽字）（簽字）年月日年月日年月日附件14：市政工程項目安全生產標準化自評材料目錄及其項目主要負責人名錄；市政工程依據《關于持續(xù)強化市政工程標準化工地創(chuàng)（201441）格進行的自評結果及項目建設、監(jiān)理單位審核意見；市政工程施工期間因安全生產受到住房城鄉(xiāng)建設主管部門獎懲情況（政處罰、通報表揚、表彰獎勵等）；市政工程發(fā)生生產安全責任事故情況；評定為不合格。附件15：市政工程終止施工安全監(jiān)督告知書市政終止施安監(jiān)告[]第×××號××××××××公司：根據你單位提交的《 項（含建設、監(jiān)理、施工單監(jiān)理單位審核的項目安全生產標準化自評材料一、年月日起我站終止對該工程項目的施工安全監(jiān)督。驗收。監(jiān)理和施工單位應根據各自職責做好后續(xù)各項管理工作，并承擔相應管理責任?！痢痢痢痢痢痢帘O(jiān)督站（公章）年月日附件16：市政工程項目安全生產標準化考評結果告知書市政安標化評告[2015]第×××號××××××××：你單位承建的××××工程已完工，并于××××年×[2014]111一、工程項目信息建設單位：××××，負責人：××××二、項目安全生產標準化自評結果結果為××××（詳見自評材料。三、考評結果第十九條之有關規(guī)定，該項目評定為××（優(yōu)良、合格、不合格。附：標準化考評量化表×××××××監(jiān)督站（公章年 月 日附件17：市政工程項目標準化考評量化表工程名稱建設單位監(jiān)理單位施工單位

負責人總監(jiān)項目經理內 容

檢查情況1、基本建設程序不符合法規(guī)要求或存在違法分包等行為。2、項目經理未到崗履職 3次以上；3、未按規(guī)定開展項目自評工作的否決項 4、發(fā)生生產安全責任事故的；5、因項目存在安全隱患在一年內受到住房城鄉(xiāng)建設主管部門2次及以上停工整改的；6部門2次及以上通報批評或者行政處罰的；7、主管部門規(guī)定的其他情形。項目序號階段得分考核人備注標準化日?？己藰藴驶瘡娭乞炇湛己似髽I(yè)自評得分市級安全文明施工方面表彰（1次及以上得100分）④表彰文件文號省級安全文明施工方面表彰（1次及以上得100分）⑤表彰文件文號得分得分=×0.6+×0.15+×0.1+④×0.05+⑤×0.1考核意見：考評人：日期： 年 月 日注：（201441）附件表格進行。人行道及附屬結構隨以上三個階段進行；橋梁工程分為基礎、主體、、結構施工兩個階段，原則上由監(jiān)督人員根據監(jiān)督情況每半年打分一次；機電設備安裝（含鋪軌、裝修）工30%、80%兩個階段計入日?？己?。10%。市政工程項目考核結果作為市政企業(yè)考核依據。5.1）80以上；70及以上；項目考核不合格：存在一票否決項行為，或者得分在分以下。附件18：青島市市政工程施工安全監(jiān)督檔案建設單位：勘察單位：設計單位：施工單位：監(jiān)理單位：監(jiān)督單位：項目監(jiān)督工程師：、監(jiān)督注冊編號：保存年限：3青島市市政工程質量安全監(jiān)督站年 月 日分類分類序號目錄頁數(shù)1監(jiān)督 2手續(xù) 34監(jiān)督 5計劃 6789101112過程監(jiān)督 1415161718

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