完整版脊髓損傷的康復(fù)

一一?“一—一 （完整word版）脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)（spinalcordinjury,SCI）不同損傷水平患者康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)潛力和綜合訓(xùn)練概論脊髓損傷（SCI）定義發(fā)病率病因臨床表現(xiàn)康復(fù)評定康復(fù)治療住房無障礙的改造職業(yè)培訓(xùn)、脊髓損傷（SCI）定義是由于各種原因引起脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害，造成損傷平面以下脊髓神經(jīng)功能（運(yùn)動(dòng)、感覺、括約肌及植物神經(jīng)功能）的障礙.二、發(fā)病率二戰(zhàn)前：80%SCI由于合并癥3年內(nèi)死亡.二戰(zhàn)后：由于康復(fù)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，特別是SCI中心的建立，使預(yù)后大為改觀，80%可經(jīng)職業(yè)訓(xùn)練后恢復(fù)工作，重返社會(huì)生活。目前：SCI雖不能治愈，通過康復(fù)治療，可使患者充分發(fā)揮殘留功能，最大限度的開發(fā)潛在功能，預(yù)防各種并發(fā)癥發(fā)生，顯著降低致殘率，提高生活質(zhì)量。三、病因外傷性脊髓損傷：國外發(fā)病率：20—60/10萬，國內(nèi)無準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì).1、最常見：高處墜落.2、其次：車禍和重物砸傷.3、另外：自然災(zāi)害（唐山和汶川大地震）.非外傷性脊髓損傷：1、發(fā)育性疾?。杭顾柩芑?，先天性脊柱側(cè)彎，脊柱裂，脊柱滑脫等2、獲得性疾?。焊腥荆怪Y(jié)核，脊柱化膿性感染，橫貫性脊髓炎），脊柱脊髓腫瘤、脊柱退行性疾病等.四、臨床表現(xiàn)四肢癱：指椎管的頸段脊髓神經(jīng)受損，不包括臂叢或椎管外的周圍神經(jīng)損傷。表現(xiàn)為四肢和軀干不同程度癱瘓、二便障礙。截癱：指脊髓胸段、腰段或骶段椎管內(nèi)損傷。上肢功能不受累，而損傷節(jié)段不同，軀干及下肢不同程度癱瘓，二便障礙.五、并發(fā)癥：1、壓瘡：關(guān)鍵預(yù)防，采取措施1）定時(shí)變換體位，2）減輕骨突出部位受壓，3）選擇良好的坐墊和床墊，4）改善全身的營養(yǎng)狀況，5）皮膚的護(hù)理,6）向患者及家屬進(jìn)行預(yù)防壓瘡的教育。2、泌尿系感染：泌尿系統(tǒng)管理措施，1）盡早停止留置尿管，實(shí)行間歇導(dǎo)尿。2）根據(jù)尿流動(dòng)力學(xué)的結(jié)果應(yīng)用恰當(dāng)?shù)呐拍蚍绞胶退幬锸拱螂妆３值蛪嘿A尿及低壓排尿.3）定期檢查泌尿系超聲、尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、尿流動(dòng)力學(xué).4）培養(yǎng)良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，注意保持會(huì)陰部清潔。5）可以口服預(yù)防結(jié)石的藥物。6）對長期無癥狀性菌尿無需用抗生素，以避免引起多種耐藥菌的繁殖和感染風(fēng)險(xiǎn).3、痙攣：治療措施：1）發(fā)現(xiàn)并去除促使痙攣惡化的因素，如避免引起肌緊張的體位、控制感染、（完整word版）脊髓損傷的康復(fù)穩(wěn)定情緒、保持環(huán)境溫度。2）物理療法：區(qū)0兇、站立、冷療、水療、交替電刺激.3）藥物：巴氯芬.4）局部神經(jīng)阻滯：肉毒毒素注射.5）脊髓后根切斷術(shù).4、異位骨化：5、下肢深靜脈血栓：傷后48小時(shí)開始行預(yù)防治療，1）機(jī)械預(yù)防法：靜脈泵、彈力襪等。2）藥物預(yù)防：肝素維生素K拮抗劑等.6、直立性低血壓7、骨質(zhì)疏松：診斷金標(biāo)準(zhǔn)：骨密度。治療以早期的干預(yù)措施：被動(dòng)的站立訓(xùn)練，功能性電刺激，脈沖電磁場。8、截癱神經(jīng)痛：綜合措施：藥物治療+物理療法（肌電生物反饋或高頻電）+行為心理治療。9、植物神經(jīng)反射：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，在丁6以上節(jié)段損傷較常見.常見原因：下尿路受刺激（尿潴留、感染、尿道擴(kuò)張、結(jié)石等），大便滯留.表現(xiàn)：面部潮紅，損傷平面以上皮膚出汗，血壓升高（比平常高40），心動(dòng)過緩或過速。10、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：早期死亡主要原因，以通氣障礙、肺不張、肺炎多見。六、康復(fù)評定康復(fù)評定類似臨床醫(yī)學(xué)中疾病診斷，確定功能障礙的性質(zhì)和程度.評定由康復(fù)醫(yī)師主持，由PT、OT、文體治療師、矯形器技師、康復(fù)護(hù)士、心理治療師、社會(huì)工作者等參與，必要時(shí)可請患者及家屬參與。評定分:初評（1周內(nèi)）、中評（1月后）、末評（出院前1周）。內(nèi)容有以下：I、分類診斷II、脊柱穩(wěn)定性判斷111、日常生活活動(dòng)評定IV、脊髓損傷康復(fù)目標(biāo)的預(yù)測V、并發(fā)癥I、分類診斷：1、感覺評分2、運(yùn)動(dòng)評分3、神經(jīng)平面的確定4、損傷程度與部分保留帶5、ASIA殘損分級感覺檢查必查項(xiàng)目1）檢查身體兩側(cè)各28個(gè)皮節(jié)關(guān)鍵點(diǎn)2）檢查針刺覺和輕觸覺3）3個(gè)等級分別評定打分（0缺失、1障礙、2正常）28個(gè)皮節(jié)關(guān)鍵點(diǎn)C2：枕骨粗隆；C3:鎖骨上窩；C4:肩鎖關(guān)節(jié)的頂部C5:肘前窩的外側(cè)面；C6:拇指近節(jié)背側(cè)皮膚C7:中指近節(jié)背側(cè)皮膚；C8:小指近節(jié)背側(cè)皮膚T1:肘前窩的內(nèi)側(cè)面；T2:腋窩的頂部；T3:第3肋間T4:第4肋間（乳線）；T5:第5肋間（在T4—T6的中點(diǎn)）T6:第6肋間（劍突水平）T7:第7肋間（在T6—T8的中點(diǎn)）

（完整word版）脊髓損傷的康復(fù)T8:第8肋間（在T6-T10的中點(diǎn)）；T9:第9肋間（在T8—T10的中點(diǎn)）T10：第10肋間（臍）；T11:第11肋間（在T10-T12的中點(diǎn)）T12:腹股溝韌帶中點(diǎn)；L1:T12與L2之間的1/2處L2:大腿前中部；L3:股骨內(nèi)踝；L4:內(nèi)踝L5:足背第3跖趾關(guān)節(jié)；S1:足跟外側(cè)；S2:胭窩中點(diǎn)；S3:坐骨結(jié)節(jié)；S4—S5:肛門周圍（作為1個(gè)平面）感覺檢查選擇項(xiàng)目1）左右側(cè)示指和拇趾2）位置覺和深壓覺或深痛覺運(yùn)動(dòng)檢查必查項(xiàng)目1）身體兩側(cè)10對肌節(jié)關(guān)鍵肌2）順序從上而下3）2）順序從上而下3）肌力分為0-5級10組關(guān)鍵肌C5:屈肘?。哦^肌、肱?。〤7:伸肘?。湃^?。㏕1:小指外展?。ㄐ≈竿庹辜。㎜3:伸膝?。ü伤念^?。㎜5:長伸趾?。撮L伸?。┻€要檢查肛門外括約肌肌力分級0完全癱瘓1可觸及或可見肌肉收縮。6:伸腕?。〒蟼?cè)伸腕長和短?。〤8:中指屈指?。ㄖ干钋。㎜2:屈髖?。姥。㎜4:踝背伸肌（腔前?。㏒1:踝跖屈?。枘c肌和比目魚?。?在無重力下進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)3對抗重力下進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)4在中度阻力下進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)5（正常肌力）對抗完全阻力下全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)5+（正常肌力）在無抑制因素存在情況下，對抗充分阻力下全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查選擇項(xiàng)目1）膈?。ㄍㄟ^透視）； 2）三角?。?）腹?。˙eevor征）；4）內(nèi)側(cè)胭繩??； 5）髖內(nèi)收肌肌力按無、減弱、正常記錄神經(jīng)平面的確定1、感覺平面：指身體兩側(cè)針刺覺和輕觸覺功能正常的最低脊髓節(jié)段，或下一平面出現(xiàn)感覺異常的節(jié)段.2、運(yùn)動(dòng)平面：指具有正常運(yùn)動(dòng)功能或完整脊神經(jīng)支配的最低脊髓節(jié)段。（完整word版）脊髓損傷的康復(fù)損傷程度ASIA殘損（Frankel）分級A：完全性損傷。S4—S5節(jié)段無感覺和運(yùn)動(dòng)功能保留B:不完全性損傷。在神經(jīng)平面以下包括S4—S5節(jié)段保留感覺功能，但無運(yùn)動(dòng)功能.C：不完全性損傷.在神經(jīng)平面以下保留運(yùn)動(dòng)功能，且神經(jīng)平面以下至少一半的關(guān)鍵肌肌力小于3級、D：不完全性損傷.在神經(jīng)平面以下保留運(yùn)動(dòng)功能，且神經(jīng)平面以下至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級。E：正常.感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。部分保留帶部分保留帶：指神經(jīng)平面以下保留有部分神經(jīng)支配的皮節(jié)或肌節(jié)脊柱穩(wěn)定性判斷考慮以下問題：1）患者年齡2）骨折時(shí)間3）骨折類型4）有無脫位及復(fù)位情況5）內(nèi)固定好壞等等日常生活活動(dòng)評定采用Barthel指數(shù)脊髓損傷康復(fù)目標(biāo)的預(yù)測各損傷平面的康復(fù)目標(biāo)判斷依據(jù)：1、生活自理：對一個(gè)SCI患者指不需要依賴他人和特殊的輔助器具。包括床上活動(dòng)，穿脫衣服，洗漱梳飾，進(jìn)食，淋浴，大小便，閱讀，書寫，使用錢幣，使用電話，操縱電器的開關(guān)或按鈕，使用普通標(biāo)準(zhǔn)輪椅，穿脫下肢矯形器等.2、在輪椅上能獨(dú)立：指能順利操縱普通輪椅，能完成輪椅一床，輪椅一廁所，輪椅一淋浴間，輪椅一地板，輪椅一轎車的轉(zhuǎn)移，能上下斜坡，能躍過馬路鑲邊石，能在輪椅后輪上平衡等。3、治療性和功能性步行功能性步行標(biāo)準(zhǔn)：1）安全2）姿勢基本正常3）不用步行框架等笨重的助行器4）站立時(shí)雙手能游離做其他活動(dòng)5）較不費(fèi)力6）注意力不會(huì)過渡集中在步行上，因而不影響將注意力集中在其他活動(dòng)上7）心血管功能能夠負(fù)擔(dān)8）有一定的速度和耐力，即能連續(xù)走5’，并走過550m左右功能性步行分類：1、社區(qū)功能性步行2、家庭功能性步行社區(qū)功能性步行：標(biāo)準(zhǔn)：1）終日穿戴矯形器并能耐受2）能一次連續(xù)走900由左右3）能上下樓梯4）能獨(dú)立進(jìn)行ADL活動(dòng)（完整word版）脊髓損傷的康復(fù)家庭功能性步行：標(biāo)準(zhǔn)：1）終日穿戴矯形器并能耐受2）能上下樓梯3）能獨(dú)立進(jìn)行ADL活動(dòng)治療性步行：價(jià)值：1）給患者能站能走的感覺，形成巨大心理支持2）減少對坐骨結(jié)節(jié)等處壓迫，減少壓瘡發(fā)生機(jī)會(huì)3）肢體負(fù)重可防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生4）下肢活動(dòng)改善血液淋巴循環(huán)5）減少肌萎縮6）促進(jìn)尿便排出7）減少對他人依賴SCI幾個(gè)重要損傷水平的康復(fù)目標(biāo)不能步行，在輪椅上需依賴程度 在輪椅上能獨(dú)立，有步行可能類完全 大部分 中度 小部分 步行可 用KAFO加雙拐可 用AFO加手杖依賴 依賴 依賴 依賴 能較小 步行，但耗能很大 或獨(dú)立步行C1-2C4C5C6C7—8T1-12L1—S1表中可反映1、從生活自理角度看：C7是關(guān)鍵水平，。7基本能自理，。7以下完全自理，C5。。6只能部分自理，C4為完全不能自理。2、從輪椅角度看；C8是關(guān)鍵水平，。8以下均能獨(dú)立。3、從步行功能看；T3-T12,治療性L1—L2,家庭性L3—L5。社區(qū)性功能性步行的關(guān)鍵水平。以上均指完全性損傷情況。若不完全損傷，后果要好得多.不同損傷水平患者的康復(fù)潛力和綜合訓(xùn)練1。完全不能自理生活，幾乎全靠他人幫助的。4及上損傷患者。2。基本不能自理生活，需大量幫助。5損傷患者.3.基本能自理生活，需中等量幫助C6損傷患者。4?；灸茏岳砩?，需少量幫助，有可能在輪椅上獨(dú)立的。7損傷患者。5.能自理生活，在輪椅上獨(dú)立，但不能走路，只能做治療性站立的。8一丁2損傷患者。6。能自理生活，在輪椅上獨(dú)立，能行治療性步行的T3-T12損傷患者.7。能自理生活，在輪椅上獨(dú)立，能行家庭性功能性步行的L1—2損傷患者。8.能自理生活，能行社區(qū)功能性步行的13及以下?lián)p傷患者.1、完全不能自理生活，幾乎全靠他人幫助的。4及上損傷患者特點(diǎn)：C3及C3平面以上患者，因面肌、咽喉肌的自主功能好。C2時(shí)胸鎖乳突肌部分有N支配，C3時(shí)此肌完好，同時(shí)還保留肩胛提肌和斜方肌。因此該平面以上沒有呼吸機(jī)或膈肌起搏器

（完整word版）脊髓損傷的康復(fù)的幫助是不能生存的C4損傷能控制頭部且膈肌有部分功能，若肺活量在1000ml以上可不用呼吸機(jī)對患者訓(xùn)練盡早開展呼吸訓(xùn)練積極開展站立斜床訓(xùn)練訓(xùn)練坐在輪椅上耐力學(xué)習(xí)用舌、頜控制帶呼吸機(jī)的電動(dòng)輪椅用□棍或頭棍做力所能及的各種活動(dòng)用口棍、頭棍或頜控制“環(huán)境控制系統(tǒng)”（ECU）學(xué)習(xí)控制可傾斜靠背的電動(dòng)輪椅給臀部定期減壓2、基本不能自理生活，需大量幫助。5損傷患者特點(diǎn)：1）膈肌有功能，肺活量在1000ml以上，可不用呼吸機(jī)2）因三角肌，肱二頭肌有功能，可完成轉(zhuǎn)移、翻身、起坐，均需床欄，吊環(huán)等輔助3）C5患者大多能獨(dú)立完成臀部減壓，且輪椅驅(qū)動(dòng)只限于平地上.對患者訓(xùn)練訓(xùn)練坐在矮靠背輪椅上耐力.學(xué)習(xí)使用和操縱輪椅。學(xué)會(huì)用系于輪椅柱上套索行前傾式臀部減壓。學(xué)會(huì)應(yīng)用BFO。學(xué)習(xí)用棘輪機(jī)構(gòu)的腕手矯形器。斜床站立.殘存肌肉的肌力訓(xùn)練：肱二頭肌、三角肌.耐力訓(xùn)練。肌電生物反饋功能性電刺激（FES）手功能重特點(diǎn)：3、基本能自理生活，需中等量幫助。6損傷患者特點(diǎn)：軀干和下肢完全癱瘓，肋間肌癱瘓，呼吸功能減弱。利用床欄和系于床腳繩子完成翻身，起坐。4）利用萬能袖帶完成進(jìn)食、梳洗、寫字、打電話等對患者訓(xùn)練除C5訓(xùn)練內(nèi)容外增加以下內(nèi)容：用手驅(qū)動(dòng)普通輪椅練習(xí)單側(cè)交替給臀部減壓學(xué)習(xí)用腕驅(qū)動(dòng)矯形器補(bǔ)償手功能（完整word版）脊髓損傷的康復(fù)肌力訓(xùn)練：肱二頭肌、橈側(cè)伸腕肌耐力訓(xùn)練用滑板做各種轉(zhuǎn)移動(dòng)作訓(xùn)練手功能重建4、基本能自理生活，需少量幫助，有可能在輪椅上獨(dú)立的。7損傷患者特點(diǎn)：1）因手內(nèi)在肌神經(jīng)支配不完整，抓握、釋放和靈巧度有一定障礙，不能捏。2）下肢完全癱瘓。3）呼吸功能較差.對患者訓(xùn)練坐位或在輪椅上減壓。肌力訓(xùn)練：C7應(yīng)大力訓(xùn)練三角肌、胸大肌、肱三頭肌、背闊肌。耐力訓(xùn)練。斜床站立.用滑板做各種轉(zhuǎn)移動(dòng)作訓(xùn)練。抓握力弱的學(xué)習(xí)用腕驅(qū)動(dòng)抓握支具和耐力訓(xùn)練。肌電生物反饋。FES。手功能重建。5、能自理生活，在輪椅上獨(dú)立，但不能走路，只能做治療性站立的。8一丁2損傷患者。特點(diǎn)：1）上肢功能完好，但不能控制軀干.2）可獨(dú)立完成翻身、起坐及轉(zhuǎn)移動(dòng)作。3）驅(qū)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)輪椅。對患者訓(xùn)練加強(qiáng)上肢肌肉的力量強(qiáng)度和耐力訓(xùn)練。坐位上練習(xí)撐起減壓動(dòng)作訓(xùn)練.轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。練習(xí)輪椅后輪平衡和上下馬路鑲邊石等技巧性較高的輪椅操作技術(shù)。利用長下肢支具在平行杠內(nèi)站立訓(xùn)練。6、能自理生活，在輪椅上獨(dú)立，能行治療性步行的T3—T12損傷患者.特點(diǎn)：1）上肢完全正常，肋間肌部分或完全正常，呼吸功能基本正常。2）生活完全自理。3）利用長下肢支具、拐、助行器或平行杠做治療性步行。對患者訓(xùn)練除C8—T2患者所做訓(xùn)練外主要行：1、站立訓(xùn)練2、步行訓(xùn)練。站立平衡（完整word版）脊髓損傷的康復(fù)邁步訓(xùn)練用雙拐或矯形器在雙杠外重復(fù)上述2的訓(xùn)練向外側(cè)踏步向內(nèi)側(cè)踏步7、能自理生活，在輪椅上獨(dú)立，能行家庭性功能性步行的L1—2損傷患者。特點(diǎn)：1）下肢大部分肌肉癱瘓，能行丁3一口2的所有活動(dòng)。2）可行家庭功能性步行。3）戶外長時(shí)間活動(dòng)為節(jié)省體力和方便仍使用輪椅。對患者訓(xùn)練步行訓(xùn)練邁步訓(xùn)練2）用雙拐或矯形器在雙杠外重復(fù)上述2的訓(xùn)練3）向外側(cè)踏步5）在不平表面上試行走6）從椅子上獨(dú)自用手站起7）上下樓梯8）上下斜坡9）安全跌倒重新爬起8、能自理生活，能行社區(qū)功能性步行的13及以下?lián)p傷患者特點(diǎn)：1）雙下肢有部分