2023無(wú)誘因靜脈血栓栓塞癥患者潛在惡性腫瘤的篩查（全文）

乏、抗凝血酶缺乏等),若無(wú)以上危險(xiǎn)因素，則稱為無(wú)誘因VTE白細(xì)胞)水平產(chǎn)生高凝狀態(tài)，惡性腫瘤相關(guān)治療(包括化療、靶向治療)別和既往血栓形成史)和合并癥(如肝、腎功能損害)也是腫瘤患者血栓形成的關(guān)鍵因素[4]。[5]。有研究報(bào)道，高達(dá)10%的無(wú)誘因VTE患者在確診后1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)惡象與惡性腫瘤之間的關(guān)系[8]。Sorensen等[9]報(bào)道了1977—1992年丹麥15348例DVT和11305例PEincidenceratiosSIR)為1.3(95%CI:1.21~1.33),PE組為1.3(95%CI:6萬(wàn)例VTE患者的全國(guó)性隊(duì)列研究顯示，VTE診斷后1~6個(gè)月內(nèi)腫瘤發(fā)5863例基線無(wú)腫瘤的VTE患者中，8%的患者在24個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn)潛在腫瘤[11]。2008年的一項(xiàng)納入36項(xiàng)研究9516例患者的薈萃分析顯示,無(wú)誘因VTE患者診斷后12個(gè)月內(nèi)潛在腫瘤的發(fā)病率為10.0%(95%CI8.6%~11.3%)[6]。新近一項(xiàng)納入了2010—2016年10項(xiàng)前瞻性研究2300多例無(wú)誘我國(guó)VTE并不少見(jiàn)，高玉花等[14]報(bào)道的單中心數(shù)據(jù)，287例無(wú)誘因區(qū)2016年的一項(xiàng)納入27751例患者的隊(duì)列研究顯示，無(wú)誘因VTE患者1.2~15.3)[12]。一項(xiàng)納入197例2年內(nèi)復(fù)發(fā)的無(wú)誘因VTE患者的前瞻性隊(duì)列研究表明，在第2次VTE發(fā)病后1年內(nèi)，惡性腫瘤的累積發(fā)病率為9.19%(95%CI:5.81~14.37),其中抗凝治療過(guò)程中VTE復(fù)發(fā)的患者1年腫瘤累積發(fā)病率為35.88%(95%CI:19.75~59.25)[16]。究表明，10684例VTE患者中1075例(10.1%)患活動(dòng)性腫瘤，常見(jiàn)腫瘤類型按發(fā)病率依次是肺癌(14.5%)、結(jié)直腸癌(11.0%)、乳腺癌(10.6%)、婦科腫瘤(10.3%)和淋巴瘤(9.6%)[17]。在無(wú)誘因VTE無(wú)誘因VTE30d后發(fā)現(xiàn)腫瘤的444例患者中，腫瘤類型依次為肺癌(16%)、結(jié)直腸癌(15%)、前列腺癌(10%)、血液腫瘤(7%)、膀胱癌(6%)、胃癌(5%)、乳腺癌(5%)和胰腺癌(5%)[13]。無(wú)誘因VTE患者確診后1年之內(nèi)發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤多位于腹盆腔(68.9%),其次為胸部(25.2%),其他部位占5.9%;其中實(shí)體腫瘤分期為Ⅲ期和IV期(美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)分期)的分別占11%和48%[18]。由于腫瘤診斷時(shí)常早期一項(xiàng)意大利的隨機(jī)對(duì)照研究[19],比較了廣泛篩查與有限篩查兩種腫瘤篩查。所有篩查在VTE診斷后1個(gè)月內(nèi)完成。該研究在入組201例廣泛篩查組13%的患者基線篩查發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，在2年隨訪期間僅1%的關(guān)病死率(2%)也低于有限篩查組(3.9%),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。別特異性篩查[乳房檢查和(或)乳房X光檢查(50歲以上女性)宮頸黏液涂片和盆腔檢查(有性生活的女性)、前列腺檢查和(或)前列腺特異性抗原(40歲以上男性)];廣泛篩查組在有限篩查的基礎(chǔ)上增加了腹、者在為期1年的隨訪期內(nèi)，廣泛篩查組有19/423例(4.5%,95%CI:2.9%~6.9%)確診惡性腫瘤，而有限篩查組有14/431例患者(3.2%,和腫瘤相關(guān)病死率(1.4%vs0.9%,P不顯著；同時(shí)還增加了放射性暴露約31mSv,相當(dāng)于442張胸部X線另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[21]比較了胸腹盆CT相比個(gè)體化篩查的優(yōu)劣。診斷1個(gè)月內(nèi)腫瘤的檢出率。結(jié)果顯示，CT組腫瘤檢出率為10.2%,而個(gè)體化篩查組為8.2%,兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.81);在2年的隨訪期照組(7.1%和2.0%vs11.3%和4.1%),但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，與個(gè)體腫瘤診斷率分別為5.6%和2.0%(P=0.07);在2年的隨訪期內(nèi)，PET/CT篩查陰性患者潛在腫瘤發(fā)生率為0.5%,顯著低于有限篩查組的4.7%(絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)差異4.1%,95%CI:0.8%~8.4%,P=0.01)。雖然該研究主要終納入10項(xiàng)前瞻性研究2316例無(wú)誘因VTE患者數(shù)據(jù)的薈萃分析結(jié)果顯示況：中位隨訪時(shí)間3年，廣泛篩查組56例腫瘤患者的病死率為48%,有驗(yàn)[25]。異較大，年齡<50歲患者腫瘤的發(fā)病率約為1%,而年齡≥50歲的患者高者潛在腫瘤的檢出率是D-二聚體<2000ng/ml患者的4倍[27],而潛863例VTE患者數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)并驗(yàn)證的RIETE評(píng)分[28]和根據(jù)SOME研究854例無(wú)誘因VTE患者數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)并驗(yàn)證的SOME評(píng)分[26](表1)。圖片個(gè)評(píng)分模型的特異度和敏感度均較差(8032例急性VTE患者中有218的風(fēng)險(xiǎn)分別為2.7%和2.9%,而低風(fēng)險(xiǎn)組分別為1.7%和1.8%,而且多數(shù)潛在腫瘤患者被劃為低風(fēng)險(xiǎn)組[29]。另一項(xiàng)薈萃分析納入了1830例無(wú)和低危組的潛在腫瘤風(fēng)險(xiǎn)分別為5.9%和2.9%,敏感度為40%;而應(yīng)用SOME評(píng)分分組高風(fēng)險(xiǎn)組和低風(fēng)險(xiǎn)組潛在腫瘤風(fēng)險(xiǎn)分別為5.0%和3.8%,敏感度僅為22%[30]。采用PET/CT或腹部、盆腔CT進(jìn)行腫瘤篩查[31]。2020