2022急性缺血性卒中靜脈溶栓治療(全文)

2022急性缺血性卒中靜脈溶栓治療(全文)靜脈溶栓是目前最重要的恢復(fù)急性缺血性卒中(AIS)患者腦血流的措施之一，目前公認(rèn)靜脈溶栓的時間窗為發(fā)病4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。 (rt-PA)和替奈普酶(TNK)，而我國常用的溶栓藥物為rt-PA和尿激酶(UK)，TNK因其便捷的給藥方式及優(yōu)越的藥理學(xué)特性，成為新一代更具前景的一線溶栓藥物。評價溶栓藥物的三個關(guān)鍵藥理學(xué)特性：臨床使用的靜脈溶栓劑歷經(jīng)了三代藥物研發(fā)，TNK是最新一代極高特異性溶栓藥物。1第一代以鏈激酶和UK為代表，此類藥物在溶栓的同時，降低血液中纖維蛋白原及凝血因子，缺乏纖維蛋白特異性，易導(dǎo)致出血事件發(fā)生。2第二代rt-PA具有高度的纖維蛋白特異性，是目前國際上唯一被批準(zhǔn)用于治療AIS的溶栓藥物，但由于半衰期(<5min)短，靜脈注射后需靜脈滴注維持用藥。3第三代主要是對第二代藥物進(jìn)行基因改構(gòu)而獲得的變異體，例如TNK、瑞替普酶(rPA)和去氨普酶(bat-PA)等，藥理及藥代動力學(xué)特性得到進(jìn)一步優(yōu)化，提高了與纖維蛋白結(jié)合的特異性，又延長了半衰期。其中TNK是目前國際上AIS靜脈溶栓研究的熱點藥物，已積累了較多臨床證據(jù)，提示療效和安全性與rt-PA類似，但半衰期(20~24min)長，只需單次靜脈注射給藥而不必靜脈點滴維持用藥，使用方便。在新冠肺炎疫情流行高峰期間，由于TNK給藥便捷，全球許多卒中中心已超說明書使用TNK治療AIS。我國自主研發(fā)的TNK，多項臨床研究證實了其對急性心肌梗死的療效和安全性。2022年12月，最新發(fā)布的《急性缺血性卒中替奈普酶靜脈溶栓治療中國專家共識》推薦意見匯總?cè)缦拢?適應(yīng)證與時間窗 (1)發(fā)病4.5h內(nèi)符合rt-PA靜脈溶栓適應(yīng)證的AIS患者，靜脈注射TNK有效且安全性好(I級推薦，A級證據(jù))。 (2)TNK靜脈溶栓治療AIS前后的管理措施與rt-PA靜脈溶栓相同 (I級推薦，A級證據(jù))。 (3)在移動卒中單元院前靜脈溶栓治療AIS，可使用TNK靜脈注射 (Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。 (4)對發(fā)病4.5~24h，或起病時間不明、但距離最后正常時間小于24h，伴有大血管閉塞且存在灌注不匹配的AIS患者，TNK靜脈溶栓治療的有效性和安全性有待進(jìn)一步研究證實(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。2靜脈溶栓橋接血管內(nèi)取栓對于發(fā)病4.5h內(nèi)伴有大血管閉塞并擬行橋接取栓的AIS患者，0.25mg/kgTNK較標(biāo)準(zhǔn)劑量rt-PA靜脈溶栓顯著提高再灌注率，并縮短動脈穿刺時間(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。3劑量選擇AIS靜脈溶栓推薦使用TNK劑量為0.25mg/kg靜脈注射，最大劑量不超過25mg(I級推薦，A級證據(jù))。4安全性TNK0.25mg/kg與標(biāo)準(zhǔn)劑量rt-PA靜脈溶栓治療AIS的安全性相似，未增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(A級證據(jù))。缺血性卒中急性期rt-PA、UK靜脈溶栓治療的使用方法，《中國腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范(2021年版)》總結(jié)如下：1.rt-PA靜脈溶栓治療的使用方法劑量與給藥方法：rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余90%藥物持續(xù)靜脈滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。低劑量用法：rt-PA0.6mg/kg(最大劑量為60mg)，其中總量的15%在最初1min內(nèi)靜脈推注，剩余的85%以輸液泵入，持續(xù)滴注1h。2.UK靜脈溶栓治療的使用方法給藥方法：尿激酶100萬~150萬IU，溶于生理鹽水100~200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。目前TNK靜脈溶栓治療AIS已經(jīng)積累了大量的證據(jù)，包括TAAIS、ATTEST、NOR-TEST、EXTEND-IATNK和AcT等研究。這些研究表明，TNK療效不遜于rt-PA，且可能具有更高地安全性，在大血管閉塞患者中可能實現(xiàn)更快更完全地再灌注，尤其TNK單次靜脈注射的給藥方式，方便快捷，適合轉(zhuǎn)運(yùn)患者，縮短靜脈溶栓至股動脈穿刺時間，顯示了良好的應(yīng)用前景。期待更多的臨床研究能為TNK靜脈溶栓治療AIS提供更確鑿的證據(jù)，也期待更多新型溶栓藥的研發(fā)為AIS的救治提供更有力手段。參考文獻(xiàn)[1]中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會腦血管病學(xué)組.急性缺血