2023腦穿支動脈病診治策略(全文)

2023腦穿支動脈病診治策略(全文)診治？穿支動脈病，即發(fā)生在穿支動脈區(qū)的病變，多指穿支動脈梗死。那么穿支動脈梗死及大動脈型梗死與腔隙性梗死有什么區(qū)別呢，關(guān)于它的診斷和治1、穿支動脈病(BAD)概念穿支動脈粥樣硬化疾病(branchatheromatousdisease，BAD)是指病變發(fā)生在直徑200-800um的穿支動脈，多數(shù)認為，BAD由于穿支動脈口狹窄或閉塞導致的腦深部單個腦梗死，梗死直徑大于20mm。穿支動脈入口處動脈粥樣硬化三種類型：載體動脈粥樣硬化斑塊直接堵塞穿支動脈入口。載體動脈粥樣硬化斑塊延伸至穿支動脈開口處。穿支動脈起始部微粥樣硬化。圖1：穿支動脈入口處動脈粥樣硬化三種類型2、腦內(nèi)主要穿支動脈腦結(jié)節(jié)動脈、丘腦膝狀體動脈、丘腦穿通動脈、脈絡(luò)膜后動脈、基底動脈既往認為跟糖尿病及吸煙關(guān)系密切。現(xiàn)有研究顯示BAD危險因素與大動脈粥樣硬化及腔梗無差異。MillerFisher對11例豆紋動脈供血區(qū)及Caplan對3例基底動脈旁正中支BAD患者尸檢,發(fā)現(xiàn)其主要病理為：動脈粥樣硬化斑塊、微夾層、斑塊內(nèi)出血、血小板以及血小板與纖維蛋白復(fù)合物(白色血栓)。穿支動脈梗死的病理主要為：動脈粥樣硬化；小動脈梗死的病理主要為：前循環(huán)：豆紋動脈(大腦中動脈的分支)：內(nèi)囊后上2/3及尾狀核體部。Heubner回返動脈(大腦前動脈的分支)：尾狀核頭部、豆狀核前部、內(nèi)脈絡(luò)膜前動脈(頸內(nèi)動脈)：內(nèi)囊后肢后2/3、蒼白球內(nèi)側(cè)、尾狀核尾部；視覺傳導通路；中腦大腦腳中1/3、黑質(zhì)；顳葉內(nèi)側(cè)面等。丘腦結(jié)節(jié)動脈(后交通動脈)：垂體、漏斗、下丘腦灰結(jié)節(jié)、丘腦內(nèi)側(cè)核、中線核、前核、內(nèi)囊后肢、視束前部。后循環(huán)：丘腦穿通動脈(大腦后動脈的分支)：丘腦內(nèi)側(cè)核、中線核、中央中核、腹后內(nèi)側(cè)核、中腦被蓋和大腦腳內(nèi)側(cè)。丘腦膝狀體動脈(大腦后動脈的分支)：丘腦枕、內(nèi)外側(cè)膝狀體、內(nèi)囊后肢、腹后外側(cè)核、腹后內(nèi)側(cè)核等。脈絡(luò)膜后動脈(大腦后動脈)：外側(cè)膝狀體、丘腦枕、丘腦內(nèi)側(cè)核、僵核腦橋旁正中動脈和短旋支(基底動脈的分支)：橋核、皮質(zhì)腦干束、皮質(zhì)脊髓束、內(nèi)側(cè)丘系、腦橋小腦束、部分三叉及面神經(jīng)等。6、常見的兩種BAD的DWI表現(xiàn)A.豆紋動脈供血區(qū)：累及豆紋動脈區(qū)3個以上水平切片的梗死。B.橋腦旁正中動脈供血區(qū)：橋腦旁正中動脈區(qū)延伸至橋腦基底部的梗死。1.BAD早期神經(jīng)功能惡化(END)END通常指發(fā)病后48或72小時內(nèi)觀察到的神經(jīng)功能惡化，NIHSS運動豆紋動脈及橋腦旁正中動脈分布區(qū)的BAD更容易出現(xiàn)END。2.卒中預(yù)警(SWS)SWS指反復(fù)刻板樣發(fā)作，逐漸加重，易出現(xiàn)相應(yīng)解剖區(qū)域的缺血梗死，也稱血管預(yù)警綜合征。穿支動脈供血區(qū)陣發(fā)性低灌注是目前普遍認可的機制。Caplan臨床診斷BAD的幾點建議：2.既往存在節(jié)律性缺血發(fā)作，如短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或者癥狀體征逐步進展加重(提示血栓形成而不是栓塞)。3.血管檢查未發(fā)現(xiàn)明顯大動脈狹窄閉塞，心臟評估排除心源性栓塞的證據(jù)。在彌散加權(quán)成像上，累及豆紋動脈區(qū)3個以上橫斷面的梗死或橋腦旁正中動脈區(qū)延伸至橋腦基底部的梗死。BAD小血管病鑒別診斷要點主要機制與動脈粥樣硬化有關(guān)?；抵⒖刂莆ｋU因素。小結(jié)臨床大夫需要根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像明確患者是否為BAD。高分辨核磁血管壁成像對識別其發(fā)病機制有重要作用。BAD臨床表現(xiàn)及預(yù)后介于大動脈及小血管梗死之間。需要高度警惕早期神經(jīng)功能