困難撤機經(jīng)驗與思考

概況約40%入住ICU的病人需機械通氣(我國的比例可能更高)①

；其中困難撤機者占30%②

；美國每年有超10萬延遲撤機病人；占有大量醫(yī)療資源：37%ICU資源③；對社會及家庭造成巨大負擔。①Howismechanicalventilationemployedintheintensivecareunit?Aninternationalutilizationreview.Am.

J.

Respir.

Crit.

Care

Med.161,1450–1458(2000)②Pe?uelasO,Frutos-VivarF,FernándezC,etal.Characteristicsandoutcomesofventilatedpatientsaccordingtotimetoliberationfrommechanicalventilation.AmJRespirCritCareMed,2011,184:430-437.③Economicsofprolongedmechanicalventilation.AmRevRespirDis1989;140:S14–S18目前一頁\總數(shù)七十四頁\編于點歐洲標準（2007）Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ.2007;29:1033-1056機械通氣患者經(jīng)歷的各個階段目前二頁\總數(shù)七十四頁\編于點歐洲標準（2007）Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ.2007;29:1033-1056困難撤機:需要3次自主呼吸試驗（SBT）；或首次SBT后在7天內(nèi)成功撤機。延遲撤機:＞3次自主呼吸試驗（SBT）失?。换蚴状蜸BT后在7天仍未成功撤機。目前三頁\總數(shù)七十四頁\編于點撤機困難的原因目前四頁\總數(shù)七十四頁\編于點撤機困難的原因呼吸負荷心臟負荷中樞驅(qū)動神經(jīng)肌肉精神心理代謝基礎(chǔ)疾病目前五頁\總數(shù)七十四頁\編于點

呼吸負荷阻力負荷

胸廓彈性負荷

肺彈性負荷

參數(shù)設(shè)置不當呼吸負荷目前六頁\總數(shù)七十四頁\編于點呼吸負荷氣道痙攣：大氣道；小氣道人工氣道：口徑；長度；扭曲氣道分泌物；痰痂氣管壁水腫呼吸機環(huán)路：受壓，積水阻力負荷目前七頁\總數(shù)七十四頁\編于點呼吸負荷

胸腔積液

氣胸

肥胖

連枷胸

腹腔積液；腹脹胸廓彈性負荷目前八頁\總數(shù)七十四頁\編于點呼吸負荷

呼吸機相關(guān)性肺炎

肺水腫:心源性;非心源性

肺纖維化

肺不張

彌漫性肺浸潤肺彈性負荷目前九頁\總數(shù)七十四頁\編于點呼吸負荷觸發(fā)靈敏度：壓力；流速吸氣流速吸呼氣切換時機呼氣末正壓:PEEPi傳感器位置參數(shù)設(shè)置不當目前十頁\總數(shù)七十四頁\編于點心臟負荷代謝需求增加：sepsis；撤機左心室后負荷增加膈肌收縮，回心血量增多基礎(chǔ)心功能目前十一頁\總數(shù)七十四頁\編于點呼吸驅(qū)動機械通氣致呼吸中樞抑制代謝性堿中毒腦干病變鎮(zhèn)靜/催眠藥物目前十二頁\總數(shù)七十四頁\編于點神經(jīng)肌肉功能藥物:神經(jīng)肌肉阻斷劑;氨基糖苷類格林巴利綜合癥危重病性多發(fā)性神經(jīng)病膈神經(jīng)損傷；脊髓損傷營養(yǎng)不良/惡液質(zhì)呼吸機相關(guān)性膈肌功能不全目前十三頁\總數(shù)七十四頁\編于點精神心理因素

對生命支持設(shè)備心理依賴

不恰當鎮(zhèn)靜

憂郁

焦慮

譫妄

睡眠剝奪目前十四頁\總數(shù)七十四頁\編于點代謝性因素

甲狀腺功能減退

類固醇激素

電解質(zhì)紊亂目前十五頁\總數(shù)七十四頁\編于點全身性因素

惡液質(zhì)肺以外器官衰竭:CHF;尿毒癥;昏迷

免疫抑制狀態(tài)COPD終末期

惡性腫瘤目前十六頁\總數(shù)七十四頁\編于點其它

護理人員不足

醫(yī)生經(jīng)驗不足

缺乏撤機計劃目前十七頁\總數(shù)七十四頁\編于點撤機困難的應(yīng)對目前十八頁\總數(shù)七十四頁\編于點撤機困難的應(yīng)對

個體化方案BECDA撤機計劃可逆性因素醫(yī)源性因素心理輔導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練目前十九頁\總數(shù)七十四頁\編于點撤機困難的應(yīng)對營養(yǎng)支持醫(yī)源性因素可逆性因素心理輔導(dǎo)；親人陪伴；信心康復(fù)訓(xùn)練：被動；主動目前二十頁\總數(shù)七十四頁\編于點撤機計劃不支持

部分支持

全支持目前二十一頁\總數(shù)七十四頁\編于點制定撤機計劃（protocl）SBT常選零支持方式(PSV8/氣切面罩)降至全支持水平1/2時開始SBT逐日降低支持水平逐漸延長SBT持續(xù)時間SBT時間常超過120mins失敗/夜間提高支持水平目前二十二頁\總數(shù)七十四頁\編于點SBT失敗的指標Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ.2007;29:1033-1056目前二十三頁\總數(shù)七十四頁\編于點撤機計劃表目前二十四頁\總數(shù)七十四頁\編于點機械排痰目前二十五頁\總數(shù)七十四頁\編于點氣道管理——膨肺目前二十六頁\總數(shù)七十四頁\編于點氣管鏡目前二十七頁\總數(shù)七十四頁\編于點病例分析一目前二十八頁\總數(shù)七十四頁\編于點入院情況胡某某，女性，68歲。因“顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后伴呼吸困難16天”為代主訴于2014.10.22入院。19天前突發(fā)意識障礙，急診轉(zhuǎn)入鄭州市某醫(yī)院，在全麻下行“顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)”，術(shù)后第一天逐漸清醒，但出現(xiàn)呼吸急促，給予插管上呼吸機，并給予患者外院治療半月余，患者呼吸機參數(shù)較高，不能脫機，為“脫機”轉(zhuǎn)入我科。既往病史一般，無特殊。目前二十九頁\總數(shù)七十四頁\編于點入院診斷肺部感染重癥呼吸窘迫綜合癥顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后目前三十頁\總數(shù)七十四頁\編于點治療過程外院已經(jīng)行氣管切開抗生素，腸內(nèi)營養(yǎng)等體溫、血象正常，血糖、血壓控制良好，神志清楚，出入水量基本平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定呼吸機不能脫離目前三十一頁\總數(shù)七十四頁\編于點原因分析目前三十二頁\總數(shù)七十四頁\編于點入院護理記錄單目前三十三頁\總數(shù)七十四頁\編于點入院后血氣分析目前三十四頁\總數(shù)七十四頁\編于點呼吸機模式參數(shù)逐漸下調(diào)目前三十五頁\總數(shù)七十四頁\編于點呼吸系統(tǒng)目前三十六頁\總數(shù)七十四頁\編于點

循環(huán)系統(tǒng)目前三十七頁\總數(shù)七十四頁\編于點病原學(xué)檢查目前三十八頁\總數(shù)七十四頁\編于點病原學(xué)檢查目前三十九頁\總數(shù)七十四頁\編于點制定對策目前四十頁\總數(shù)七十四頁\編于點撤機計劃6:006:308:0012:0014:3016:0020:00覺醒，排痰改PSV模式PS16cmH2O開始PEEP5cmH2O目前四十一頁\總數(shù)七十四頁\編于點撤機計劃6:0008:0010:0012:0014:3016:0020:00開始進食腸內(nèi)營養(yǎng)PS14cmH2O目前四十二頁\總數(shù)七十四頁\編于點撤機計劃PS10cmH2O病情允許下，脫離呼吸機氣切面罩持續(xù)霧化吸氧逐漸延長持續(xù)時間6:006:3010:0012:0014:3016:0020:00目前四十三頁\總數(shù)七十四頁\編于點撤機計劃午睡PS13cmH2O6:006:308:0012:0014:3016:0020:00目前四十四頁\總數(shù)七十四頁\編于點撤機計劃康復(fù)訓(xùn)練PS16cmH2O6:006:308:0012:0014:3016:0020:00目前四十五頁\總數(shù)七十四頁\編于點撤機計劃病情允許下，脫離呼吸機氣切面罩持續(xù)霧化吸氧逐漸延長持續(xù)時間6:006:308:0012:0014:3016:0020:00目前四十六頁\總數(shù)七十四頁\編于點撤機計劃6:006:308:0012:0014:3016:0020:00PCV保證夜間良好睡眠目前四十七頁\總數(shù)七十四頁\編于點增加胸壁順應(yīng)性補充白蛋白，利尿消除胸壁、腹壁水腫通便，消除腹脹，降低腹內(nèi)壓胸腔積液引流目前四十八頁\總數(shù)七十四頁\編于點加強抗感染根據(jù)藥敏選擇抗菌藥物加強氣道管理，及時吸痰，定期機械排痰目前四十九頁\總數(shù)七十四頁\編于點精神支持目前五十頁\總數(shù)七十四頁\編于點目前五十一頁\總數(shù)七十四頁\編于點目前五十二頁\總數(shù)七十四頁\編于點病例分析二

—特殊的病例分析目前五十三頁\總數(shù)七十四頁\編于點男性，40歲，因“間斷發(fā)熱、呼吸急促、胸悶10天”為代主訴。活動后呼吸困難加重。于天津市血液病醫(yī)院診治后好轉(zhuǎn)，6天前又出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難，至河南省人民醫(yī)院診治胸部CT提示:1.雙肺炎癥并縱隔淋巴結(jié)腫大可能，2.雙側(cè)胸膜增厚。期間病情加重急轉(zhuǎn)河南省人民醫(yī)院ICU治療，癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，目前患者意識恍惚，持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，有創(chuàng)機械通氣（機械通氣條件高），俯臥位通氣等，氧合仍在90%左右波動。為求進一步治療，于2014年11月07日15:17轉(zhuǎn)入我院ICU。目前五十四頁\總數(shù)七十四頁\編于點病例特點：患者院外多聯(lián)抗感染藥物治療、輔助呼吸治療6天。無創(chuàng)通氣2天，后改氣管插管輔助呼吸4天，胸悶癥狀反復(fù)；今轉(zhuǎn)入我院ICU治療?；颊咴性l(fā)性血小板減少癥基礎(chǔ)疾病，長期服用腎上腺皮質(zhì)皮激素及免疫抑制劑治療；并有外出史。外院CT示雙肺炎癥，外院抗病毒、抗細菌治療效果均不好，患患者多重感染不能排除。入ICU暫時完善相關(guān)檢查，予以亞胺培南-西斯他丁+伏立康唑唑+日達仙，營養(yǎng)支持治療。目前五十五頁\總數(shù)七十四頁\編于點2014年11月02日河南省人民醫(yī)院胸部CT目前五十六頁\總數(shù)七十四頁\編于點2014年11月05日河南省人民醫(yī)院胸片目前五十七頁\總數(shù)七十四頁\編于點入院診斷(2014年11月07日)入院初步診斷：1.重癥肺炎，呼吸衰竭、ARDS2.原發(fā)性血小板減少癥（9年余）目前五十八頁\總數(shù)七十四頁\編于點入ICU處理（第一天）呼吸支持：SIMV，潮氣量450，PEEP15，F(xiàn)iO290%

心電監(jiān)護：

HR100~120次/分，SpO2

90-95%

RR20~28次/分,血壓107-125/61-73mmHg

血氣分析：PH:7.517PCO2:30.1PO2:51.6Lac:3.4鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛:急查血常規(guī)/肝腎功能/凝血四項等對癥支持處理（亞胺培南-西斯他丁+伏立康唑+日達仙）目前五十九頁\總數(shù)七十四頁\編于點是否ECMO?YESNO

時機目前六十頁\總數(shù)七十四頁\編于點當天入ICU行ECMO行ECMO理由：診斷明確有良好適應(yīng)癥，抓住最佳時機改善氧合，生命支持家屬對ECMO治療積極目前六十一頁\總數(shù)七十四頁\編于點床旁30分鐘建立ECMOECMO建立地點：ICU床旁建立模式：V-VECMO插管型號：19F，21F插管部位：右側(cè)頸內(nèi)靜脈，右側(cè)股靜脈插管操作：經(jīng)皮穿刺置管ECMO建立時間2014年11月07日18:00患者于2014年11月07日18:30分開始ECMO生命支持目前六十二頁\總數(shù)七十四頁\編于點ECMO-現(xiàn)場(2014-11-0718:00)目前六十三頁\總數(shù)七十四頁\編于點ECMO生命支持(2014-11-0718:30)ECMO設(shè)備呼吸機ECMO動靜脈管路人工膜肺目前六十四頁\總數(shù)七十四頁\編于點ECMO生命支持(2014-11-0718:30)目前六十五頁\總數(shù)七十四頁\編于點2014年11月12日查房：患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，ECMO+機械通氣生命支持，SPO2:95%。病毒抗體檢測提示：巨細胞病毒抗體滴度較高，單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒等抗體陽性；G實驗陽性：提示病毒性肺炎，合并真菌、細菌感染可能。痰培養(yǎng)結(jié)果：多重耐藥鮑曼不動桿菌生長；纖維支氣管鏡檢查：痰液較前增多；并予以：亞胺培南-西斯他丁、伏立康唑、更昔洛韋、日達仙；增加莫西沙星、米諾環(huán)素、丙種球蛋白沖擊；鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持。ECMO第5天（2014-11-12）目前六十六頁\總數(shù)七十四頁\編于點ECMO第17天（2014-11-24）2014年11月24日查房：患者輕度鎮(zhèn)靜，神志清楚、能配合檢查T:36.5脈搏:82次/分呼吸:18次/分血壓:116/74mmHgSPO2:95-100%，機械通氣：ASV，每分鐘通百分氣比80%PEEP6cmH2O，F(xiàn)iO260%,血氣分析：PH：7.459PO2:98.9mmHg，PCO2:54.0mmH