小兒外科常見疾病的規(guī)范化診療常規(guī)-小兒腹股溝斜疝的診療

小兒腹股溝斜疝小兒腹股溝斜疝多因胚胎期睪丸下降過程中腹膜鞘狀突未能閉塞所致，新生兒期即可發(fā)病，是一種先天性疾病。男性多見，右側(cè)較左側(cè)多2~3倍，雙側(cè)者少見，占5％~10％，為小兒外科常見的疾病之一。一、病因1．腹膜鞘狀突(Nuck管)未能閉鎖退化胚胎第5周時睪丸始基起源于中腎，位于腹膜后第2~3腰椎旁。第8周時睪丸形成，第12周中腎退化，此后睪丸隨胚胎的發(fā)育逐漸下降，第28周時睪丸引帶形成后，連接睪丸下極和陰囊之間，隨引帶的牽拉及腹腔內(nèi)壓力的傳遞，睪丸亦隨之下降，穿過腹股溝管的內(nèi)環(huán)口、外環(huán)口到陰囊，在內(nèi)環(huán)口處隨睪丸的下降腹膜向外突出形成一憩室樣管狀突起，稱鞘狀突。正常情況下鞘狀突遠(yuǎn)端包繞睪丸形成睪丸固有鞘膜，隨睪丸出外環(huán)口后，鞘狀突亦被牽拉至陰囊內(nèi)。當(dāng)睪丸下降完全后，鞘狀突均閉鎖退化。如果鞘狀突未完全閉合，則可形成斜疝或鞘膜積液。女孩腹股溝管中含有圓韌帶，自子宮至大陰唇，在相當(dāng)于男性胎兒睪丸下降時，亦有一腹膜鞘狀突，稱Nuck管；沿圓韌帶穿過腹股溝管降入大陰唇，閉合情況同男孩。因年齡不同，鞘狀突的厚薄亦有差異，新生兒時期極薄。2．腹腔內(nèi)壓力增加及腹壁肌肉薄誘發(fā)因素如腹腔內(nèi)壓力增加、腹水、早產(chǎn)嬰兒腹壁肌肉薄弱等，促使腹股溝疝的出現(xiàn)。有時在腹膜透析或側(cè)腦室腹腔引流后，可使以前無癥狀的患兒產(chǎn)生腹股溝疝或鞘膜積液。二、診斷要點(diǎn)1．病史首發(fā)癥狀為嵌頓疝，有腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊病史。2．體格檢查局部可見橢圓形包塊，包塊有蒂柄通向腹腔，且容易還納入腹腔，壓迫內(nèi)環(huán)處包塊不能再膨出，外環(huán)增大松弛，手指伸入外環(huán)在咳嗽或哭鬧時可覺察沖動感等。對小兒有腹股溝區(qū)包塊突出史、腹股溝區(qū)暫時查不到包塊者，嬰幼兒可刺激其哭鬧或?qū)Ω共考訅?，年長兒可令其咳嗽、屏氣、鼓腹、跑跳后再檢查，多能查到包塊并明確診斷。3．疝造影術(shù)診斷確有困難者應(yīng)行疝造影術(shù)。三、鑒別要點(diǎn)1．鞘膜積液小兒鞘膜積液與先天性腹股溝斜疝的發(fā)病機(jī)制有相同之處，均是腹膜鞘狀突發(fā)育延緩或停頓、出生時仍未閉塞或僅部分閉塞、與腹腔相通所致，其區(qū)別是鞘膜積液未閉的腹膜鞘狀突比較狹細(xì)。2．隱睪睪丸位于腹股溝管內(nèi)或陰囊上部，為實(shí)質(zhì)性腫塊，但較小，擠壓脹痛?；紓?cè)陰囊發(fā)育較小，空虛、癟縮，陰囊內(nèi)觸不到睪丸。輕擠時有下腹部脹痛。因常合并有鞘狀突閉鎖不全，故兼有隱睪、斜疝或鞘膜積液體征。四、規(guī)范化治療1．疝帶療法是應(yīng)用疝帶壓迫內(nèi)環(huán)和腹股溝部，進(jìn)而阻止疝內(nèi)容物疝出，等待腹膜鞘狀突在出生后繼續(xù)閉塞，以期增加疝“愈合”的機(jī)會。此法多用于小嬰兒，但對較大的疝或年齡在3、4個月以上的小兒，治愈疝的可能性極小。2．手術(shù)治療目前認(rèn)為，手術(shù)是治療腹股溝疝的最好方法。五、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)1．腹股溝斜疝患兒隨著年齡的不斷增長，疝塊逐漸增大，可隨時發(fā)生嵌頓、絞窄，影響睪丸發(fā)育，甚至危及生命。故在小兒1歲以后應(yīng)盡早轉(zhuǎn)院手術(shù)(1歲前特別是6個月以前有自愈的可能)。2．患兒發(fā)生嵌頓、絞窄急診時，應(yīng)緊急轉(zhuǎn)院行手術(shù)治療。此時，患兒的臨床表現(xiàn)主要是腹股溝包塊不能自行還納入腹腔，患兒可有哭鬧或嘔吐